17 haematuriában, hemoptysisben és dyspnoában szenvedő beteg - Észak-Rajna Orvosi Egyesület

1. ábra

beteg

1. ábra: A beteg mellkasi röntgenfelvétele .
Forrás: Prof. Schobel

bevezetés

Az akut glomerulonephritis (hematuria az üledékben található glomeruláris eritrocitákkal és veseelégtelenség) egyidejű klinikai előfordulása tüdővérzéssel (hemoptysis, tüdő infiltráció) tüdő szindrómának hívják. Ha nincs más szerv, akkor ez jellemző az úgynevezett Goodpasture-szindrómára (a tüdő és a vesék bazális membránellenes antitestjei okozzák).

Szisztémás vasculitidekben (különösen Wegener granulomatosisában) a pulmonalis szindróma más szervek (különösen a felső légúti, ízületek, szemek, bőr stb.) Érintettségével jár.

A Wegener-kór klinikai megnyilvánulásai

A Wegener-féle granulomatosis a közepes és a kis artériák, valamint a venulák és arteriolák szisztémás vasculitise (1). A "klasszikus" Wegener-féle granulomatózis elsősorban a felső és az alsó légutakat, valamint a veséket érinti. Az izolált klinikai tünetekkel járó betegség korlátozott formája (csak a felső vagy az alsó légutakat érinti) az esetek körülbelül 25 százalékában fordul elő. A korlátozott betegségben szenvedő betegek a betegség kezdetén gyakran nők és fiatalabbak. Mindazonáltal éppen ezeknek a betegeknek van hosszabb ideig tartó betegségük, egyre több krónikus kiújulással.

A Wegener-kór vese megnyilvánulását akut veseelégtelenség jellemzi nefrit üledékkel és proteinuriával (2). Ban,-ben
az úgynevezett mikroszkópos polyangiitis gyakorlatilag azonos veseváltozás. A két betegség közötti fő különbség azonban az, hogy a mikroszkopikus polyangiitis nem jár granulomatosus gyulladással, és általában csak a vesék érintettek.

Szinte minden Wegener-granulomatosisban szenvedő betegnek van egy felső vagy alsó légúti fertőzése; a többség mindkettő. A tüdőbetegségben szenvedő betegek legfeljebb harmada tünetmentes. A tüdő vagy más szervrendszer bevonása azonban nem ritkán súlyos és életveszélyes. Feltételezzük, hogy a tüdőfertőzés bizonyos belélegzett anyagok fokozott expozíciójának és/vagy a légzőszervek fertőzésének eredménye a gazdaszervezet bizonyos érzékenységi tényezőivel (aktivált endothelium és neutrofilek) összefüggésben (3).

A vesék és a tüdő bevonása mellett a következő szervrendszerek is érintettek lehetnek Wegener-kórban:

  • felső és alsó légutak, beleértve a szublglottikus régiót vagy a légcsövet is,
  • Ízületek (arthralgia, arthritis, myalgia),
  • Szem (kötőhártya-gyulladás, epi-/szkleritisz, szaruhártya-fekély, uveitis, retinitis),
  • Bőr (vezikuláris, tapintható-purpurás, fekélyes és vérzéses elváltozások),
  • Idegrendszer (mononeuritis multiplex, koponyaideg-rendellenességek, külső oftalmoplegia, halláskárosodás).

A gyomor-bél traktus, a szív (szívburokgyulladás, szívizomgyulladás), az alsó urogenitális traktus, a fültőmirigy, a pajzsmirigy, a máj érintettsége ritka.

A Wegener-kórban szenvedő betegeknél a mélyvénás trombózis és a tüdőembólia is gyakrabban fordul elő (7/100 betegév) (4).

A leggyakoribb klinikai tünetek:

  • Tartós rhinorrhoea (gennyes/véres váladék)
  • Orális és/vagy orrfekély
  • Arthralgias/Myalgias
  • köhögni
  • Légszomj
  • Hemoptysis
  • Pleurisis fájdalom

Nem specifikus tünetek (B tünetek), például láz, éjszakai izzadás, étvágytalanság, súlycsökkenés és általános betegségérzet kísérhetik a légutak fertőzését, valamint más szervek fertőzéséből fakadó tüneteket és tüneteket.

Diagnózis

1990-ben az Amerikai Reumatológiai Főiskola a következő 4 klinikai diagnosztikai kritériumot javasolta a Wegener-féle granulomatosisra:

  • Orr- vagy szájüregi gyulladások (fekélyek, orrváladék)
  • Pathol. Röntgen mellkasi leletek (csomók, infiltrátumok, üregek)
  • Kóros vizeletüledék (mikrohematuria +/- Ery hengerek)
  • Granulomatosus perivascularis gyulladás (biopszia)

Ezen kritériumok közül ≥ 2 jelenléte diagnosztikai érzékenysége 88%, specificitása 92%. Ezért a jelenléte
A patológiás mellkasi röntgen megállapítások vagy a granulomatosus gyulladás biopsziás bizonyítékai nem feltétlenül szükségesek a
M. Wegener megkülönböztethető más vaszkulitikus (különösen szisztémás lupus erythematosus) vagy hasonló nem vaszkulitikus betegségektől.

A rutin laboratóriumi vizsgálatok M. Wegenernél általában nem specifikusak. Ebbe beletartozik

  • leukocitózis bizonyítékai,
  • thrombocytosis,
  • jelentősen felgyorsult vérsejt-ülepedési sebesség és
  • normokróm, normocita anaemia (2).

A legfontosabb szerológiai diagnosztikai kritérium a keringő antineutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) kimutatása. Jelenleg 2 típusú ANCA esszét használnak széles körben:

  • IFT (indirekt immunfluoreszcencia teszt): A citoplazmatikus (c-ANCA) vagy a perinukleáris (p-ANCA) minta detektálása
  • ELISA (enzimhez kapcsolt immunszorbens assay): két releváns
    Célantigének (proteináz 3 [PR3] és mieloperoxidáz [MPO]); vagyis a megfelelő antitesteket PR3-ANCA-nak vagy MPO-ANCA-nak hívják.

Az aktív, generalizált Wegener-granulomatosisban szenvedő betegek körülbelül 90 százaléka ANCA-pozitív. Ez azt jelenti, hogy ezen betegek körülbelül 10 százaléka ANCA-negatív, valamint a "korlátozott betegségben" szenvedő Wegener-betegek legfeljebb 40 százaléka. A PR3-ANCA érzékenysége Wegener granulomatosisával szemben nagyon jól korrelál a betegség mértékével, súlyosságával és aktivitásával a vérvétel idején. Az ANCA-pozitív Wegener-betegek körében 80-90 százalék mutatja a PR3 mintázatot, a többieknél MPO-ANCA van. Mindkét ANCA-minta pozitivitása nagyon ritka, és más állapot jelenlétét jelzi (pl. Szisztémás lupus erythematosus).

Mikroszkópos polyangiitisben körülbelül 70 százalék ANCA-pozitív, többségük MPO-ANCA-val rendelkezik.

A Wegener-féle granulomatosis diagnózisát az érintett szerv (például orrgarat, bőr, vese) szövetbiopsziájával kell megerősíteni. A felső légúti biopsziák tipikus megállapításai az akut és krónikus gyulladás jelei, túlnyomórészt granulómás jellegűek. A bőrbiopsziák leukocitoklasztikus vasculitist mutatnak, alig vagy egyáltalán nem mutatnak komplementet és immunglobulinokat.
A vese biopsziák klasszikusan szegmentális nekrotizáló glomerulonephritist eredményeznek, amely immunfluoreszcenciában vagy elektronmikroszkópiában általában "pauci-immun" jelleget mutat (vagyis alig vagy egyáltalán nem mutat immunglobulin kimutatást).

terápia

Az M. Wegener kezdeti kezelése alapvetően szteroidok és ciklofoszfamid kombinációjából áll. Ezt a terápiás koncepciót elsősorban életveszélyes betegség esetén (veseelégtelenség, tüdő érintettség hypoxemiával, központi idegrendszeri érintettség és/vagy bélperforáció/infarktus) jelzik.

A ciklofoszfamid beadható napi orális dózisban vagy havi intravénás impulzusok formájában. A terápia mindkét formája hatékonyan remissziót vált ki a betegek túlnyomó többségében. Mindenesetre a döntő pont a szoros klinikai
Nyomon követés és rendszeres laboratóriumi ellenőrzések a leukopenia (azaz 3 vagy abszolút neutrofilszám 3) elkerülése érdekében.

A ciklofoszfamidot orálisan adják be 1,5–2 mg/kg/dózisban, amíg stabil - általában 3-6 hónapon belüli - remisszió nem érhető el. A glükokortikoid terápia általában egy kezdeti pulzusterápiából áll metilprednizolonnal (legfeljebb 1 g iv./Meghal) 3 nap alatt, majd egy ezt követő orális folytatással 1 mg/kg/meghaló prednizonnal (ekvivalens). Ezt az adagot általában 2–4 hétig kell folytatni, majd - ha jelentős klinikai javulás tapasztalható - lassan csökkenthető azzal a céllal, hogy legkésőbb 6–9 hónap elteltével teljesen megszüntesse (2).

Tekintettel a ciklofoszfamid potenciálisan toxikus mellékhatásaira és hosszú távú hatásaira, a Pneumocystis carinii tüdőgyulladás (trimetoprim-szulfametoxazol) elleni profilaxis, fogamzóképes nőknél az amenorrhoea (leuprolid) kialakulása és a hólyagrák (hidratáció és mesna) kialakulása ellen akarat. A szteroidok hosszú távú beadása osteoporosis profilaxist igényel, és a gyomor-bélrendszeri vérzés fokozott kockázatával küzdő betegeknél savas blokkolók alkalmazását.

A hosszú távú terápiában leírt kockázatok miatt, amint stabil a remisszió állapota, át kell váltani a ciklofoszfamidról a kevésbé mérgező anyagokra: azatioprinra vagy metotrexátra.

A fenntartó terápiát általában 12-18 hónapig folytatják a stabil remisszió kiváltása után. Azoknak a betegeknek, akiknek a fenntartó terápia abbahagyása után többszörös relapszusuk tapasztalható, ezt hosszú távon folytatniuk kell, különösen azoknál, akik ANCA-pozitívak maradnak a klinikai remisszió alatt.