37 Elhízott horkoló nappali álmossággal - Észak-Rajna Orvosi Egyesület
További információk és differenciáldiagnosztika az "Elhízott horkoló nappali álmossággal" tanúsított esettanulmányhoz
írta Thomas Hering
Tartalom áttekintése
Tábornok
Ez az esettanulmány az obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) diagnózisával foglalkozik.
Az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek obstruktív alvási apnoe szindrómára (G47.31) és központi légzési rendellenességekre (ICD-10 kód G47.30) vannak felosztva. A zavarokban közös a szellőzés vagy a gázcsere időszakos vagy időszakos csökkenése: A rendszeres légzés csökken vagy megszakad, így az oxigénfelvétel és a CO2-kibocsátás korlátozott vagy zavart okoz.
Az epidemiológiailag előtérben lévő obstruktív alvási apnoe szindrómát a torok területén áramláskorlátozás vagy a légutak áramlásának megszakítása jellemzi. A torok szűkülete alvás közben - az inhaláció szívási nyomása a torok struktúrájának lumenjének csökkenéséhez vezet - részleges vagy teljes összeomláshoz vezet.
A központi légzési rendellenességeket a központi idegi aktivitás időszakos vagy időszakos csökkenése jellemzi a medulla oblongata légzőközpontjában. Inspiráló impulzusok az Nn felé. a phrenici csökkent vagy hiányzik. Az egymást követő gázcsere megszakad a szellőzés hiánya miatt.
A központi légzési rendellenességek legfontosabb képviselője az úgynevezett Cheyne Stokes légzés súlyos szívelégtelenség esetén.
etiológiája
Obstruktív alvási apnoe szindróma esetén az elhízás a zsírszövet felhalmozódásával a torok és a torok területén a legfontosabb hajlamosító tényező.
Ezen túlmenően az életkor növekedését, a férfi nemet és a koponya-arcot ("visszahúzódás") tekintik a fő okoknak.
A központi alvással összefüggő légzési rendellenességek fő oka a súlyos szívelégtelenség.
Ezen kívül vannak kevésbé gyakori, részben veleszületett, neuromuszkuláris okok. Ha a szívteljesítmény csökken, a nyaki test periodikusan nem megfelelő jeleket kap az artériás vér pH-jához, oxigéntelítettségéhez és CO2-telítettségéhez. A medulla oblongata légzőközpontjának ellenőrzése időszakosan csökken/megszakad egymás után.
Járványtan
Az obstruktív alvási apnoe szindróma esetén a felnőtt lakosság körülbelül 2–4 százaléka tekinthető kezelésre szoruló esetnek.
A központi légzési rendellenességek epidemiológiájáról nincs megbízható információ. Szisztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeknél azonban a Cheyne-Stokes légzési mintázatú központi alvási apnoe előfordulásáról a betegek akár 50 százalékánál is beszámolnak.
Diagnózis
anamneses
A horkolás, az alvás közbeni időszakos légzés és a nyugodt alvás/nappali álmosság hiánya az alvással összefüggő légzési rendellenességek legfontosabb anamnesztikus jellemzője. A hosszú távú vérnyomásmérés azt mutatja, hogy az éjszakai vérnyomás lassan nem csökken (hiányzik a "reggeli merülés").
A nappali álmosság szabványosított nyilvántartásba vétele a beteg kérdőívének használatával bevált. Az úgynevezett Epworth Sleepiness Scale-t használják leggyakrabban.
A fokozott nappali álmosság legfontosabb differenciáldiagnózisai a depresszió vagy az egyidejűleg fellépő neurológiai rendellenességek, például alvás közbeni periodikus lábmozgások (PLMS)
Klinikai vizsgálat
Gyakori az elhízás és különösen az elhízással kapcsolatos zsírszövet zsírraktározásának növekedése a fej és a nyak területén ("nagy gallérszélesség"). A Schlundes-vidék vizsgálata gyakran feltárja az úgynevezett "hevedereket": a szövet gyűrődése a torok hátsó falának területén a látható területen. A mandulák megnagyobbodása és gyulladása ritkábban fordul elő.
Készülékdiagnosztika
Az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek gyanúja esetén a hatcsatornás rendszerrel végzett poligráfia a diagnózis ambuláns megerősítésének szabványa. A következőket rögzítjük: légzési áramlás, horkolási zaj, oxigéntelítettség és pulzus, valamint a mellkas és a has légzési erőfeszítései.
A diagnózis megerősítésének standardja a kardiorespirációs poliszomnográfia. Az alvásgyógyászati központban a fent említett poligráfiai paraméterek mellett felügyelet mellett származtatják az alvás rögzítésének paramétereit (EEG/EMG), valamint a végtagok és az EKG EMG-jét.
Az esettanulmány illusztrációja az obstruktív alvási apnoe szindróma tipikus példáját mutatja (reprezentatív kivonat körülbelül 20 perces felvételből). Jelen esetben a légzési áramlás hiánya jellemzően percenkénti időközönként jellemző. Az oxigéntelítettség egymás után csökken (SA02). A periodikus hipoxémia és az acidózis egy ébresztési ingert jelent, amely ezután csökkenő légzési mélységgel néhány lélegzetet vált ki, mielőtt újabb légzési szünet (apnoe) következik be, így a folyamatot periodikusan megismétlik. A jelenlegi OSAS-nál látható, hogy vannak légzési erőfeszítések, de a torok területén történő döntés miatt ezek nem érvényesülnek.
terápia
A terápia elsődleges célja a megszakítás nélküli, rendszeres légzés helyreállítása. Ez csökkenti a periodikus hypoxiával járó kardiovaszkuláris kockázatot. Különösen azonban helyreállítható az alvási szakaszok ciklikus sorrendje a mély alvás és a REM alvás megfelelő arányával, és normalizálható az alvás nyugodtsága. Ennek megfelelően elkerülhető az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek okozta nappali álmosság. Csökkenthető vagy megszüntethető a balesetek kockázata.
Hosszú távú, fenntartható testsúlycsökkentést/normalizálást kell követelni minden OSAS elhízott beteg számára. Az esetek többségében ez jelentősen csökkentheti a súlyosságot, vagy ha a súly normalizálódik, az obstruktív alvási apnoe szindróma teljesen megszüntethető. A terápiára akkor már nincs szükség.
A CPAP terápia a legelterjedtebb és leggyakrabban alkalmazott legbiztonságosabb módszer a torok szűkületének korrigálására obstruktív alvási apnoe szindrómában.
Az éjszaka folyamán a lélegző levegőt enyhe pozitív nyomás alá helyezzük egy maszkon keresztül (általában csak egy orrmaszk). Ily módon egy úgynevezett "pneumatikus sín" játszódik le: a légút lumenje a légzési ciklus minden szakaszában nyitva van, és a légzés szabadon ingadozhat inspiráció és kilégzés céljából.
Alacsonyabb súlyosság/súlyosság, ha a horkolás az előtérben van, lehetséges a mandibuláris kiemelkedés sínjeinek használata esetén. A felső és az alsó állkapcsot mechanikusan rögzítjük harapótömbökkel, amelyek alsó állkapcsa körülbelül 0,5-1 cm. Ez az előrelépés lehetővé teszi a nyelv tövének "előre történő elmozdulását", ezáltal a tork kitágulását és a légutak nyitását. Az ép fogazat előfeltétele.
A műtéti terápiát rendkívül ritkán veszik figyelembe - kivéve azokat az eseteket, amikor a mandulagyulladás alapos és műtétet igényel. Különösen az arcváz műtéti korrekciói a retrognathiában az abszolút kivétel.
A gyógyszeres kezelés nem áll rendelkezésre
előrejelzés
Kezeletlen, közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedő betegeknél a halálozás kockázata megközelítőleg megduplázódik a CPAP-kezelésben részesülőkhöz képest.
A hangsúly a szív- és érrendszeri betegségek (szívroham és agyvérzés) miatti halálokokra irányul.
Források és további olvasmányok
Német Alvástudományi és Alvásgyógyászati Társaság (DGSM) (2009). "S3 irányelv a nem pihentető alvási/alvási rendellenességekről." Somnology 13: 4-160.
Happe, S. és B. W. Walther (2009). Alvászavar a gyakorlatban: Az alvászavarok nemzetközi osztályozása esettanulmányokban, ecomed Medizin Verlag.
Machado, M. C., W. M. Vollmer és mtsai. (2010). "CPAP és a túlélés közepesen súlyos vagy súlyos obstruktív alvási apnoe szindróma és hipoxaemiás COPD esetén." Eur Respir J 35 (1): 132-137.
Tuomilehto, H. P., J. M. Seppa és mtsai. (2009). "Életmódbeli beavatkozás súlycsökkentéssel: első vonalbeli kezelés enyhe obstruktív alvási apnoe esetén." Am J Respir Crit Care Med 179 (4): 320-327.
Martinez-Garcia, M. A., J. J. Soler-Cataluna és mtsai. (2009). "A folyamatos pozitív légúti nyomáskezelés csökkenti az ischaemiás stroke-ban és obstruktív alvási apnoében szenvedő betegek mortalitását: 5 éves utóvizsgálat." Am J Respir Crit Care Med 180 (1): 36–41.
Foster, G. D., K. E. Borradaile és mtsai. (2009). "Véletlenszerű vizsgálat a súlycsökkenés obstruktív alvási apnoére gyakorolt hatásáról az elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körében: az alvás AHEAD-tanulmány." Arch Intern Med 169 (17): 1619-1626.