A degeneratív flatfoot gyakorlati megközelítés - Swiss Medical Review
összefoglaló
A degeneratív laposláb a hátsó lábak gyakori betegsége felnőtteknél. Leggyakrabban a tibialis hátsó ín degenerációja (TTP) eredményeként alakul ki, főleg nőknél fordul elő, és gyakran elhízással jár. A súlyosságnak négy szakasza van a TTP érintettsége, a deformitás csökkenthetőségének mértéke és az ízületi károsodás alapján. A konzervatív kezelés funkcionálisan csak a korai szakaszban hatékony, de az előrehaladott stádiumban továbbra is részt vehet a fájdalomcsillapításban. A műtéti kezelés célja a láb működésének és mobilitásának fenntartása a korai szakaszban, és a fájdalomcsillapítás stabilizálása az előrehaladott stádiumokban. A sebész és a kezelőorvos közötti együttműködés elengedhetetlen a kezelés megválasztásában és a súlyosbító tényezők ellenőrzésében.
Bevezetés
A felnőtt degeneratív lapos vagy megszerzett lapos talpa domináns helyet foglal el a hátsó láb patológiáiban. Messze a leggyakoribb ok a tibialis hátsó ín diszfunkciója (TTP), amelyet nőknél gyakrabban észlelnek (40% feletti nőknél 10% -os prevalencia), mint férfiaknál, és gyakran elhízással jár. A második etiológiai helyzetben rheumatoid arthritisben szenvedő gyulladásos ízületi gyulladást találunk a lista tetején. Egyéb, ritkább etiológiák közé tartozik a poszttraumás stressz rendellenesség, neurológiai és metabolikus tényezők.
A cikk célja, hogy pragmatikus áttekintést adjon a megszerzett laposlábak felnőttek TTP-elégtelenség alapján történő megközelítéséről és kezeléséről.
Történelem és patogenezis
A TTP tenosynovitist először 1936-ban írták le 1, de csak a hatvanas években mutatták ki kapcsolatát a megszerzett lapos talppal. 2 Ma a TTP degeneráció patogenezise nincs meghatározva egyhangúlag. Mindazonáltal megállapítást nyert, hogy amikor a belső malleoluson áthaladt, amely körül éles fordulatot tesz, a TTP-t vékony porcréteg borította. Az ezen a helyen alkalmazott nagy igénybevételek valószínűleg felelősek a porc hosszirányú repedéseinek megjelenéséért. 3 Megállapításuk után ezek a repedések disztálisan kinyúlnak, hogy gyengítsék az ínt. Az e repedések megjelenését elősegítő két tényező egyrészt ennek a 3 rétegnek az alacsony vaszkularizációja, másrészt a túlzott korlátozások, mint az elhízás esetén. A legyengült ín már nem tölti be a láb reteszelésének kezdeményező szerepét, és egy ördögi kör lép fel: a tricepsz sural fehérítő erőként hat, a belső szalagstruktúrák megnyúlnak, a talus feje alacsonyabban „süllyed”. Mediális és a deformitás végül rendeződik.
Tegye fel a diagnózist
A TTP degenerációja alapján megszerzett lapos talp háromdimenziós deformitásként jelenik meg: planus valgus abductus/supinatus, azaz hosszanti ív összeomlása, laterális hátsó láb eltérése és laterális eltérés supinatus de for lábával (1. ábra). A deformitás csúcsa leggyakrabban a talonavicularis ízületben található.
Öt egyszerű kérdés segít a patológia minősítésében és klinikai számszerűsítésében.
1. A fájdalom helye? A TTP-vel való szenvedés fájdalommal jár együtt annak retro- és infra-malleoláris útján, valamint a navikuláris fő behelyezésével. Ha megkérjük a beteget, hogy a lábát adduktívan fordítsa meg az ellenállás ellen, gyakran megismételhetjük ezeket az inszerciós fájdalmakat. A hátsó láb jelentős valgusa rendszeresen összefügg a külső infra-malleollaris fájdalommal, amely a calcaneo-malleolaris konfliktus szinonimája.
2. Redukálhatóság? Meg kell határozni az aktív és a passzív redukálhatóságot. A beteget állva, hátulról kell megfigyelni, és számszerűsíteni kell a sarok valgusát (normális = 5 ° valgus). Az aktív redukálhatóság vizsgálatát úgy végezzük, hogy megkérjük a beteget, hogy emelkedjen fel az egyik láb hegyén (Egyetlen sarok emelkedési teszt) (2. ábra). Ha a hátsó láb valgusa csökken (sarokváltozás), akkor két dolog ismert: a TTP funkcionális és a deformitás csökkenthető. Ha nem ez a helyzet, három hipotézis van: a TTP elégtelen, a törzs merev vagy ez a két elem kombinálva van. Ezután passzívan (manuálisan) kell tesztelni a hátsó láb csökkenthetőségét: ha csökken, akkor a deformáció rugalmas és a TTP nem elegendő; ha nem csökken, akkor a deformáció merev és általában elégtelen TTP-vel jár.
3. Planus, abductus és supinatus? A hosszanti belső ív megereszkedésének megfigyelésével figyelni kell a bőrkeményedések jelenlétére is a láb belső széle alatt, különösen a navikuláris alatt. A lábfej elrablásának méretének becsléséhez álljon a páciens mögé állva, és figyelje meg az oldalirányban látható lábujjak számát; a kóros oldalon több lábujjat figyelhetünk meg, mint az egészséges oldalon az elülső láb elrablása miatt (sok lábujj jelig) (1A. ábra). Az elülső lábszár csökkenthetőségének ismeretéhez passzívan csökkenteni kell a hátsó lábat, és meg kell állapítani, hogy ebben a helyzetben az elülső lábat be lehet-e állítani plantigrade helyzetbe.