A diabéteszes nephropathia megelőzése, diagnosztizálása és kezelése

A diabéteszes nephropathia kezelésében a megelőzésre kell összpontosítani; a diagnózist általában a korai szakaszban állapítják meg az albumin vizeletben történő mérésével.

A lényeg az, hogy a diabéteszes vesebetegség és a diabéteszes nephropathia a végstádiumú vesebetegség legfőbb oka Európában, az Egyesült Államokban és a legtöbb fejlett országban. Bár ez jelentős közegészségügyi problémát jelent, meg kell jegyezni, hogy a cukorbetegségben szenvedő betegek csak 30-40% -ánál alakul ki diabéteszes nephropathia. A diabéteszes nephropathia diagnosztizálása után a megelőzés áll a terápia középpontjában, amelynek során a beteg specifikus kezelése négy fő területre osztható:

diabéteszes

  • A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése,
  • Vércukorszint-szabályozás,
  • Vérnyomásszabályozás és
  • A renin-angiotenzin-rendszer (RAS) gátlása.

A diabéteszes nephropathia korai felismerésének egyéb paraméterei nem bizonyultak hatékonynak. Egyes központok propagálják a proteomanalízist: tömegspektroszkópia segítségével> 500 fehérjét határoznak meg a vizeletben, és létrejön egy fehérjeminta ("proteom"): a diabéteszes nephropathiának van egy tipikus peptidmintája, amely kizárhatja a glomeruláris nephritist is (Thongboonkerd V: Am J Nephrology 2004).

A teszt költsége azonban túl magas egy rutinvizsgálathoz. A klinikailag megnyilvánuló diabéteszes nepropathia diagnózisa nagy proteinuria (> 0,5 g fehérje/24 óra) bizonyítékain alapszik. Ebben a szakaszban a GFR már csökken és tovább csökken, és a vérnyomás mindig emelkedik. Az 1-es típusú cukorbetegeknek szinte mindig diabéteszes nephropathiája van; bizonyos kritériumok fennállása esetén a diagnózis mindig vesepunkció nélkül végezhető el.

Kockázati tényezők és differenciáldiagnózis

A diabéteszes nephropathia mellett szólnak: nagy proteinuria, normális vizeletüledék, normál méretű vese, egyidejű diabéteszes retinopathia és régóta fennálló cukorbetegség. A 2-es típusú cukorbetegeknél a diabéteszes nephropathia a veseelégtelenség oka csak az esetek körülbelül 70% -ában, az esetek 30% -ában más vesebetegség, gyakran vaszkuláris nephropathia. A cukorbetegség és az érrendszeri nephropathia közötti differenciáldiagnózis általában vese defekt nélkül lehetséges.

A prognózis mindkét mögöttes vesebetegségre egyformán rossz. A GFR és a vesefehérje kiválasztásának meghatározása fontos a diabéteszes nephropathia előrehaladásának nyomon követése szempontjából. Mindkét mérés vizeletgyűjtés nélkül is lehetséges, ami azt jelenti, hogy nagy bizonytalansági tényező kizárható. A kreatinin-clearance kiszámításának legegyszerűbb módja a Cockroft formula.

Az e képlet szerint kiszámított clearance-értékek viszonylag pontosak a 120-20 ml/perc tartományban, a GFR felett 120 ml/perc a tényleges értéket alábecsülik, és a 20 ml/perc alatti GFR-t túlértékelik. Annak érdekében, hogy pontos GFR-értéket kapjon az alsó tartományban, kiszámolhatnánk a kreatinin-clearance és a karbamid-clearance átlagát. A proteinuria vizeletgyűjtés nélküli mérését a Ginsberg-képlet segítségével lehet kiszámítani.

A diabéteszes nephropathia előrejelzése

A diabéteszes nephropathiában szenvedő cukorbetegek - különösen a 2-es típusú cukorbetegek - prognózisa gyenge. A halálozási ráta már megnőtt a mikroalbuminuria, a makroproteinuria vagy a predialízis szakaszában a halálozási arány különösen magas. A szakirodalomban kevés adat áll rendelkezésre a dialízis előtti mortalitásról. A mikroalbuminos szakaszban az éves mortalitási arány 3% körüli, a makroproteinuria esetében 10% felett van, és ha a GFR csökken, a halálozási arány tovább emelkedik, de a predialízis szakaszában a valós halálozás nem egyértelműen ismert.

folyamatirányítás

X kreatinin clearance: Cockroft formula: ^ Kg x (140 éves kor)/kreatinin mg/dlx72 (viszonylag pontos 120-20 ml/perc GFR esetén, nem pontos nephroticus szindróma esetén)

X fehérje mennyiségi (24 óra): Ginsberg-képlet: Kg x (140 éves kor) x vizeletfehérje ^ g/l/vizelet kreatinin mg

Pontosabb adatok vannak a dialízist igénylő cukorbetegek mortalitásáról. Az éves halálozási arány 15-20%. A dialízis első évében azonban ezek a számadatok helytelenek, mert az újonnan dializált 2-es típusú cukorbetegek egy része, körülbelül 10% -a a dialízis megkezdése utáni első 3 hónapban meghal, többnyire szívelégtelenség következtében. Ezeket a betegeket akut dialízis betegeknek tekintik, és nem szerepelnek a dialízis nyilvántartásban. A dialízis első évének tényleges halálozási aránya ezért legalább 25%.

Tény, hogy a diabéteszes nepropathiában szenvedő betegek túlélési aránya lényegesen rosszabb, mint más vesebetegségben szenvedőké. Az 5 éves túlélési arány a legtöbb vizsgálatban 20–30% (Egyesült Államok Renal Data System 1993). Újabb tanulmányokban a 2-es típusú cukorbetegek túlélési aránya nem javult jelentősen.

A diabéteszes nephropathia megelőzése

A diabéteszes nephropathia megelőzésére kialakított intézkedések közé tartozik a jó anyagcsere-szabályozás, az intenzív magas vérnyomás-kezelés, valamint az ACE-gátlók és az angiotenzin II-antagonisták alkalmazása, amelyek az intraglomeruláris nyomás csökkentése mellett antiproliferatív hatással is rendelkeznek.

Döntő pont a megnövekedett angiotenzin II hatás gátlása, amely a vaz efferének vazokontrakcióját és ezáltal az intraglomeruláris nyomás növekedését okozza. Ezen hemodinamikai hatás mellett az angiotenzin II számos antiproliferatív hatással rendelkezik. Az intraglomeruláris nyomás ACE-gátlóval történő csökkentésével a hiperfiltráció csökkenése és ezáltal a glomerulosclerosis csökkenése érhető el.

Annak ellenére, hogy az ACE-gátlók az elmúlt években fokozottan alkalmazták, a terminális veseelégtelenségben szenvedő cukorbetegek száma tovább nőtt. Ezért további terápiás intézkedésekre van szükség. Ez valószínűleg magában foglalja a sztatinokkal együtt járó gyógyszeres terápiát, amelyek gyulladáscsökkentő hatást fejtenek ki az oxidatív stressz csökkentésével és az NF-kappa B aktiválásával, függetlenül a koleszterinszint csökkentésétől. Ezenkívül a diabéteszes nephropathia korai szakaszában a makrofágok beszivárgásának gátlásához vezetnek.

Megállapított intézkedések a diabéteszes nephropathia megelőzésére

A döntő intézkedés azonban mindenekelőtt az angiotenzin II maximális gátlása. A nephropathiás 2-es típusú cukorbetegségben ezért multifaktoriális terápiára van szükség, amint azt a Steno 2 vizsgálat kimutatta kezdő vagy nyílt nephropathiás 2-es típusú cukorbetegeknél. Ebben a vizsgálatban a nephropathia progressziójának jelentős késleltetését sikerült elérni kezdő vagy nyilvánvaló nephropathiás 2-es típusú cukorbetegeknél, a GFR csökkenésének üteme 2 ml/perc/év-re csökkent. A nephropathia ilyen lassú előrehaladásával a nephropathia aligha lenne nephropathiás A 2. típusú cukorbetegek terminális vesebetegségüket tapasztalják.

Ugyanakkor a retinopathia és a koszorúér-megbetegedések előfordulása jelentősen csökkent a Steno 2 vizsgálatban. A maximális angiotenzin II-gátlás elérhető maximális ACE-gátló adagolással (Wolf C és Ritz E: Kidney International 2004), valamint az ACE-gátló és angiotenzin II-receptor antagonisták kombinációjával (Hennig L et al. Clin Nephrology 2003).

Ennek a kombinációnak a potencírozó hatása a két betegcsoport különböző hatásmódjain alapul. Bizonyos esetekben hasznos az aldoszteron-antagonistával történő kiegészítő terápia az aldoszteron-hatás gátlására. Egy nemrégiben készült tanulmányban (Campbell R és mtsai: Kidney Int. 2003) az ACE-gátló maximális adagolásával és az AII-blokkolóval kombinálva a növekvő antiproteinurikus hatást be lehet mutatni.

Következtetés

A diabéteszes nephropathia kezelésénél a megelőzésnek kell elsődlegesnek lennie. Csak a vese diszfunkcióval járó nephropathia elkerülésével lehet hatékonyan befolyásolni ezt a sürgősségi orvosi helyzetet. A dialízist igénylő szakaszban az utóbbi években nem történt jelentős javulás a 2-es típusú cukorbetegek életében és életminőségében. Ha a 2-es típusú cukorbetegek legalább 1/3-ában multifaktoriális terápiával elkerülhető lenne a dialízis, ez már nagy siker és hatalmas költségmegtakarítás lenne.

Irodalom:

Ron T. Varghese; Ishwarlal Jialal. Diabéteszes nephropathia. StatPearls [Internet]. Utolsó frissítés: 2020. július 26.

Umanath K, Lewis JB. Frissítés a diabéteszes nephropathiáról: 2018. évi alaptanterv. Am J Vese Dis. 2018; 71 (6): 884-895. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.10.026

Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K és mtsai. A diabéteszes nephropathia patológiai osztályozása. J Am Soc Nephrol. 2010; 21 (4): 556-563. doi: 10.1681/ASN.2010010010

Forrás: Diabéteszes nephropathia - orvosi katasztrófa. Prim. Univ.-Prof. Dr. Georg Biesenbach. MEDMIX 11/2005.