A dyschezia diagnózisa és kezelése; FMC-HGE
oktatási célok
- A diszchézia felismerése;
- Tudja, hogyan kell feltárni és értelmezni a további kutatásokat;
- Ismerje a műtéti indikációkat.
Bevezetés
A székrekedés lehet idiopátiás vagy másodlagos mechanikai obstrukció, neurológiai betegség, anyagcsere- vagy endokrin rendellenesség vagy gyógyszerbevitel miatt [1-3]. Ha figyelembe vesszük az idiopátiás székrekedés patofiziológiáját, megkülönböztethetjük a székrekedést a vastagbéltranzit lassulásával és a normál kólikatranszitens székrekedéssel [1-5]. A Róma III kritériumok [6] és a székrekedésről szóló ajánlások [2, 7] meghatározzák, hogy a székrekedés krónikus, ha hat hónapnál hosszabb ideig és legalább három hónapig tart [4, 5]. Ezen meghatározások alapján a dyschezia tehát krónikus diopátiás székrekedés, normális vastagbéltranszitussal. Ebben a cikkben figyelembe vesszük, hogy elvégezték-e az idiopátiás székrekedés igazolásához szükséges vizsgálatokat, és csak a dyschezia okának tisztázására hasznos vizsgálatokat veszik figyelembe. A diszchézia megfelel annak, amit franciául terminális vagy disztális székrekedésnek neveznek, akadályozott ürítés, kiáramlás elzáródás, kiürülés székrekedés angolul. Az általános népességből származó, több mint 7000 emberrel végzett tanulmány kimutatta, hogy a diszchézia tünetei minden ötödik francia embernél megfigyelhetők, a nők enyhe túlsúlyban vannak [8].
A diszchézia tünetei
A széklet kiürítésének nehézségei, amelyek intenzív hasi nyomást igényelnek, gyakran digitális manővereket és kúpok vagy mikro beöntések alkalmazását igénylik, a végbél hiányos kiürítésének érzésével jár együtt. A székletürítés gyakorisága normális. A megkönnyebbülés szükségessége leggyakrabban naponta.
Ezt a szükséglet-fogalmat gyakran tisztázni kell a pácienssel. A mentesítés szükségessége itt a végbél kitöltésének érzését jelenti, amely megkövetelné a betegek visszafogását, ha nem okoz nehézséget a kiürítés. Ezt a valódi enyhítési igényt meg kell különböztetni egy másik, fentebb elhelyezkedő érzéstől, amelyet kellemetlen érzés vagy hasi kólika, kellemetlen érzés vagy kólika jelent, amely eltűnik, ha a betegeknek székletürítése van. Ezt az érzést a betegek jogosan verbalizálhatják szükségletként, mint például a bélmozgás iránti késztetést. Ez az érzés gyakran jelentkezik az irritábilis bél szindrómához kapcsolódó székrekedéssel. Nem mindig könnyű megkülönböztetni ezt a két szükségletet, az igazi "enyhítő késztetést", amely visszafogásra hív fel, és a "vágyat a bélmozgásra" a hasi kellemetlenségek enyhítésére. A "mentesítés szükségessége" és a "bélmozgás szükségessége" mögött álló kórélettani mechanizmusok eltérőek, és e két panasz mögött gyakran összefügg a mechanizmus [9].
A széklet átadásának nehézségei néha többé-kevésbé véres nyák felszabadulásával járnak. Ebben a cikkben, amely azt feltételezi, hogy a székrekedés egyéb okait kizárták, a proktoszkópia az első vizsgálat, amely a végbél magányos fekélyét vagy gyakrabban a gyulladásos nyálkahártyát keresi a magas fokú végbélprocidence miatt [10].
A dyschezia tünetei nem mindig olyan zajosak, mint az intenzív nyomási erőfeszítések vagy a mentesség alatt fellépő nagyon súlyos fájdalom. Néhány páciens az exonáció iránti igény elvesztéséről vagy csökkenéséről számol be, és a rektális feszülés észlelési küszöbértékének emelkedése egy léggömb segítségével, másodlagos vagy egy mega-rectum, vagy egy neurológiai rendellenesség miatt [11], amelyet ez feltárhat túlérzékenység. Gyakran nehéz megmondani, hogy ez a végbél túlérzékenység [11] a székrekedés oka vagy következménye. Leggyakrabban azonban a terminális székrekedés miatt konzultáló betegeknél tapasztalható.
Siproudhis és mtsai epidemiológiai vizsgálatának eredményei. [8] a diszchézia és különösen a passzív anális inkontinencia jeleinek összefonódását mutatja az általános populációban. Ez megmagyarázza, miért diagnosztizálható a diszchézia azoknál a betegeknél, akik anális inkontinencia miatt konzultáltak, amikor korábban orvosi kezelés nélkül kellett megbirkózniuk diszchéziájukkal.
Diszchézia okai
A diszchézia a végbélnyílás-záróizmok diszfunkciójával, a hátsó kismedencei statika rendellenességeivel, mega-rectum, rektális hipoérzékenységgel [11], a szükségérzetet kísérő propulzív tevékenység eltűnésével magyarázható [12].
»A záróizom diszfunkciói
A végbélnyílás harántcsíkolt sphincterének paradox összehúzódása a lökdöső erőfeszítések során, amelyet gyakran anizmusnak neveznek, a székletürítés funkcionális akadályának legismertebb oka [1, 2, 5, 7, 10, 13, 14], amely gyakran a szexuális visszaéléshez kapcsolódik. [15]. Helyét általában túlbecsülik a dyschezia okai között, mert a vizsgához kapcsolódó stressz gyakran elegendő ahhoz, hogy ezt a paradox összehúzódást okozza a tolás során. Ezért nem szabad megelégedni azzal, hogy egyszer egy paradox összehúzódást figyelünk meg, amikor arra a következtetésre jutunk, hogy az anizmus a diszchézia fő oka. A harántcsíkolt végbélcsípő paradox összehúzódása a lökési erőfeszítések során nem mindig viselkedési eredetű, amint arra az anizmus kifejezés utal. Ez lehet egy csíkozott anorectalis diszinergia, amelyet például paraplegia, sclerosis multiplex, Parkinson-kór esetén észlelnek. Az anorectalisan korlátozott diszinergia ezután egy harántcsíkolt vesicosphincterus diszinergiával társul. Az emésztési tünetek ezért vizelési tünetekkel, dysuria-val és különösen a sürgős szükségletekkel társulnak. A csíkos orális dyssynergieanorectalis másodlagos emésztési jelei neurológiai patológiára utalhatnak.
Bár a székrekedésre vonatkozó ajánlásokban [2] ritkán említik, a végbélcsatorna ultralassú hullámait vagy instabil hipertóniáját Martelli és mtsai. [16] a diszchéziáért felelős záróizom diszfunkció második oka. Ezek az anális csatorna nyugalmi nyomásának nagy amplitúdójú ciklikus eltérései, amelyeket gyakran dyschezia esetén figyelnek meg [17, 18], és mindig az anyag kiürítésének nehézségei kísérik [19].
»A hátsó kismedence statikus rendellenességei
A hátsó kismedencei statikus rendellenesség a dyschezia másik oka, és gyakran anizmussal vagy ultra lassú hullámmal társul.
Rectocele
Belső végbélprocidencia
A belső végbél prolapsus, más néven intussucepció vagy belső végbél prolapsus, a végbél falának az anális csatornában történő behatolása, externalizáció nélkül, amely meghatározná az externalizált végbél prolapsust. A végbélprocidencia obstruktív lehet, és zavarhatja a széklet átjutását, néha bevezetést igényel ujját a végbélnyíláson, hogy lehetővé tegye a mentességet. A diszchézia kiváltó szerepéről vitatott [10], de úgy tűnik, hogy a végbélprocidencia obstruktív lehet, ha az izom-nyálkahártya (és nem a nyálkahártya), kerülete meghaladja a spektrin vonalát [22]. Ebben az esetben a klinikai vizsgálat során leggyakrabban gyanú merül fel egy hasi lökés során, izom-nyálkahártya megjelenésével, amely az anális perem szintjén kiemelkedik. Ezt megerősíti egy anoszkópia, amelyet egy merev cső-rektoszkópia követ a hasi erőfeszítések során, amely megerősíti az izom-nyálkahártya jellegét és a procidence kerületi jellegét. A rektoszkópia során azt látjuk, hogy a végbél középső harmadik alsó harmadának egyesülésénél kezdődő proksidencia a pektinális vonalig ereszkedik a nyomás alatt.