A fekélyes vastagbélgyulladás diagnózisa és terápiája
A konszenzusra vonatkozó ajánlások frissítése
Jörg C. Hoffmann és Martin Zeitz, Berlin
Klinikai és szövettani diagnosztika
Az anamnézist és a fizikai vizsgálatot el kell végezni a további diagnózis (A) előtt. A fő tünetek a következők: véres hasmenés, megnövekedett széklet gyakoriság, ürítési késztetés, éjszakai ürítés, tenesmen, hiányos ürítés érzése, láz (B).
A laboratóriumi diagnosztikában a γ-GT és AP (B) mellett a CRP érték (alternatív módon ESR) és a vérkép meghatározása ajánlott. Gyermekeknél a székletben található kalprotektin vagy laktoferrin szintje felhasználható a gyulladásos aktivitás meghatározására. Ez azonban nem teszi lehetővé a fertőző és gyulladásos bélbetegségek megkülönböztetését (A).
A bakteriológiai székletvizsgálatok kötelezőek a kezdeti diagnózisban és fulmináns fellángolás esetén, esetleg visszaesés esetén is hasznosak (B). A specifikus autoantitestek, például a pANCA, az ASCA és a PAB meghatározása általában nem ajánlott (B), de segíthet a vastagbélgyulladás indeterminata esetén.
A kezdeti diagnózis magában foglalja a teljes ileocolonoscopy-t, a terminális ileumból és az egyes vastagbélszegmensekből származó biopsziákkal, függetlenül a fertőzési mintától. A megfelelő értékeléshez a patológusnak információra van szüksége az endoszkópos leletekről, ideértve a fertőzési mintát, a terápiát, a kirekesztés diagnózisát és a betegség időtartamát. Akut, súlyos kezdeti betegség esetén a sigmoidoszkópia kezdetben elegendő lehet (B). A diagnózis megerősítéséhez biopsziával ellátott kontroll endoszkópia szükséges időközönként (C), ahol a kontrollvizsgálatig eltelt idő a betegség lefolyásától függ (B). A nagy felbontású video endoszkópok a szabványok. Az endoszkóposan járhatatlan szűkület méltóságának tisztázása érdekében további diagnosztikára van szükség. Az UC-ben fellépő bármilyen szűkület gyanús a rosszindulatú daganattal (C).
A hasi szonográfiának mind a kezdeti, mind az utólagos diagnosztikának részét kell képeznie, és szövődmények gyanúja esetén (B). Vastagbél kettős kontrasztvizsgálatnak, leukocita szcintigráfiának, MR/CT kolonográfiának és kapszula endoszkópiának nincs jelentősége a diagnosztikában, az MR/CT/a Sellink szerinti vékonybél képalkotás és az esophagogastroduodenoscopy hasznos lehet a Crohn-kórtól való megkülönböztetéshez.
Akut fellángolás és táplálkozás
Az enyhe vagy közepes aktivitás támadását disztális UC-ben lehetőleg helyileg mezalazinnal (aminosalicilsav, 5-ASA), kúpokkal ellátott proctitis esetén, beöntéssel vagy habokkal rendelkező proctosigmoiditis esetén. Ha a bal hajlításig terjed, akkor a végbél-orális kombináció ajánlott. Helyileg alkalmazva a mesalazin felülmúlja a glükokortikoidokat. A remisszió eléréséhez elegendő dózis napi 1 g mezalazin. Nagyobb, legfeljebb 4 g/nap dózisok nem hatékonyabbak (A). Gyermekeknél az adagot egyedileg kell beállítani.
Nem reagálás esetén az elsődleges terápiás vizsgálatok alapján a glükokortikoidokat beöntésként/habként is kell beadni. A budezonidnak (naponta 2 mg) kevés mellékhatása van, és szisztémásan aktív glükokortikoidokkal végzett számos vizsgálatban azonos. A kezelés ajánlott időtartama legalább 4 hét. Ha a helyi terápia sikertelen, akkor szisztémásan aktív glükokortikoidokat kell szájon át beadni, 1 mg prednizolon-egyenérték/testtömeg-kg dózisban (B).
A disztális vastagbélgyulladás súlyos rohamainak elsődleges kezelésének orális szisztémás glükokortikoidokat és mezalazint (A) kell adnia. Napi 40 és 60 mg prednizolon ekvivalens között valószínűleg nincs szignifikáns különbség a hatásban (B).
Súlyos, refrakter disztális vastagbélgyulladás esetén orális vagy intravénás szisztémás glükokortikoidokat kell alkalmazni növekvő dózis mellett (B).
Az orális mesalazinkészítményeket az enyhe vagy közepes aktivitás rohamának elsődleges kezelésére használják kiterjedt vastagbélgyulladásban (dózis: napi 3-4 g mezalazin) (A). Ha nincs válasz a mesalazinra, szisztémás glükokortikoidokat is kell szájon át beadni.
Az extenzív vastagbélgyulladás súlyos fellángolását elsősorban orálisan vagy IV-es szisztémás glükokortikoidokkal kell beadni. kezelt (A). Általában kezdettől fogva orális mesalazinnal kombinálva (C).
Ha súlyos ellenjavallatok vannak a glükokortikoidokkal szemben (pl. Szteroid pszichózis), akkor a ciklosporin elsősorban i.v. adagolható napi 2-4 mg/testtömeg-kg dózisban. megadva (A).
Ha a terápia sikertelen, szisztémás glükokortikoidokat adnak be iv. beillesztve (C). Ha a prednizolonnal végzett intravénás kezelés hatástalan, a klinikai kép krónikusan aktív vagy fulmináns lefolyást mutat (lásd alább) (A).
A táplálkozási terápiás intézkedések hatása a betegség aktivitására az akut fázisban vagy krónikusan aktív UC-ben nem bizonyított (A). Ennek ellenére a teljes parenterális vagy enterális táplálkozás jelezhető, különösen a fulmináns UC (C) esetén.
Nincsenek megbízható adatok a remisszió fenntartására szolgáló speciális étrend vagy táplálkozási terápia hatékonyságáról. Speciális étrendi ajánlások kolektómia után tasakos rendszerrel vagy anélkül nem adhatók (B/A).
Az UC eredményeként globális alultápláltság, valamint specifikus hiányosságok fordulhatnak elő. A vérszegénységet, a vashiányt, a folsavhiányt és az osteopeniát specifikus hiányként írták le. A hiányosságok diagnosztizálásához fel kell jegyezni a testsúlyt, a testtömeg-indexet (BMI), vagy gyermekek esetében a súly- és hosszúsági százalékokat, és meg kell határozni a vérképet. A vitaminok és nyomelemek mérését a klinikai kép függvényében kell elvégezni.
Különösen, ha a klinikai kép romlik, súlycsökkenés és szelektív hiányosságok gyanúja merül fel, táplálkozási előzményeket is el kell végezni, különösen annak érdekében, hogy diétás intézkedésekkel kizárják az egyoldalú diétákat (A).
Gyermekeknél van jelzés a táplálkozási terápiára egy percentilis ugrás esetén.
Bizonyított vashiány és vérszegénység (A) esetén a vas orális vagy, ha szükséges, intravénás szubsztitúciója javasolt.
Zseniális tolóerő
A ragyogó tolóerőt a következő konstelláció határozza meg:
- Láz (> 38,5 ° C)
- Tachycardia
- anémia
- Megnövekedett gyulladásparaméterek (C)
A has áttekintését el kell végezni a mérgező megakolon (átmérő ≥ 6 cm) (B) kérdésében. Mivel a bél szuperfertőzésével fulmináns vastagbélgyulladás is előfordulhat, a kórokozók és a Clostrium difficile toxin A széklet tenyésztését, valamint a megfelelő CMV diagnosztikát eleinte el kell végezni (B). A toxikus megakolon és az akut alsó gyomor-bélrendszeri vérzés UC-ben a fulmináns fellángolás (A) speciális formái. Ha hiányoznak az egyes paraméterek, ez nem zárja ki a ragyogó tolóerőt (C). A prognózist három nap után megbecsülhetjük a széklet gyakorisága, a CRP értéke és a hőmérséklet (B) alapján.
A kezelést szoros interdiszciplináris koordinációban hajtják végre belgyógyászok, gyermekorvosok és sebészek között. A konzervatív relapszus-terápiát csak akkor kezdik meg, ha nincs jelzés a műtétre (C). A fulmináns epizódot intravénás szisztémás glükokortikoidokkal (A) kezelik. Az adag napi 1–1,5 mg prednizolon-egyenérték/testtömeg-kg (B). Ellenjavallat (pl. Anamnesztikus szteroid pszichózis) esetén a ciklosporin elsősorban intravénásan alkalmazható (C). A parenterális táplálást is biztosítani kell (C). Az orális vagy rektális mesalazin nem használható (C). A glükokortikoidokkal végzett elsődleges terápia sikertelensége után, a műtét javallatának megfontolását követően meg kell kezdeni a ciklosporin additív immunszuppresszív kezelését (napi 2–4 mg/kg) (B). Alternatív megoldásként a takrolimusz (0,01 mg/testtömeg-kg/nap iv.) Is figyelembe vehető (B). Az akut fázis leküzdése után a beteget 3-6 hónapra orális ciklosporinra vagy takrolimuszra váltják (C). A válasz után el kell kezdeni a remisszió fenntartó terápiát azatioprinnal (2–2,5 mg/kg) (A). Ha a kezelés nem sikerül, műtétre van szükség (A). Az Infliximab nem javallt (A). Nincs elegendő adat az olyan alternatív eljárásokról, mint például a leukáferézis.
Remisszió fenntartása és krónikusan aktív tanfolyam
A remisszió fenntartását célzó terápiát a sikeres relapszus utáni terápia után legalább 2 évig mesalazinnal kell elvégezni, ha nincs visszaesés: kúllal, disztális fertőzéssel, kúppal, beöntéssel vagy habbal (1 g/nap vagy 2 x 4 g/hét), kiterjedt vastagbélgyulladásban mesalazine po-val. 1,5 g/nap dózisban.
A glükokortikoidok nem alkalmasak hosszú távú terápiára. Ha a mesalazin intoleráns, akkor az apathogén Escherichia coli Nissle 1917 törzset kell használni (A).