A gyomor-műtétek egészségbiztosításának elhízás-visszatérítése
SG Schleswig - Az.: S 5 KR 19/11 - 2012. március 27-i ítélet
Az alperest elítélik a 2008. április 21-i kifogásközlés formájában 2008. április 21-én hozott határozat megsemmisítésével, amely természetbeni juttatásként a felperesnek a gyomor minimálisan invazív csökkentését biztosítja.
Az alperes megtéríti a felperesnek a szükséges peren kívüli költségeit.
Sértés
Az 1972. február 23-án született felperes elhízásának kezelésére műtéti intézkedést kér az alperestől.
Az alperes az egészségbiztosítási pénztárak (MDK) orvosi szolgálatának nyilatkozatát szerezte meg a társadalmi-orvosi értékelésről. Az MDK szakértői, 2008. április 9-i nyilatkozatukban dr. Nem, a felperes elhízásának kezelésére szolgáló gyomorműtétek előfeltételei még nem állnak rendelkezésre, mert még mindig vannak alternatív kezelési módok. Tehát az étrend fokozatos megváltoztatása helyett állandó. Ezenkívül ígéretes a pszichoterápiás kezelés, például a viselkedésterápia. Ezenkívül hetente többször is ajánlani kell a sporttevékenységeket. Összességében a konzervatív terápiát a jelenleg alkalmazandó elhízási irányelveknek megfelelően kell végrehajtani, legalább hat-tizenkét hónapig.
2008. április 21-i határozatával az alperes megtagadta a gyomorszalag műtétjét. Az indoklásban csatlakozott dr. itt:. A felperes által 2008. május 20-án felhozott kifogás szerintük sikertelen volt. Az alperes 2008. július 30-i kifogásközléssel elutasította a kifogást.
A 2008. szeptember 2-án benyújtott keresettel a felperes teljesíti kérését.
A felperes azon a véleményen van, hogy a készpénzigényes gyomorsebészeti eljárás előfeltételei teljesülnek. Konzervatív kezelési lehetőségeket kap, ha kimerültek. Rámutat, hogy súlya a folyamatban lévő eljárás során újra és újra megváltozott, de mára elérte a 156 kg-ot, ami 161 cm-es magasságának 60,2-es BMI-nek felel meg. Időközben úgy látja, hogy az elhízás témájában az ernyőszövetség és az egészségbiztosító társaságok (MDS) orvosi szolgálatának új értékelési irányelvei támogatják. Az elhízás sebészeti terápiáját bemutatják és ajánlják, mivel nincs alternatíva a 60 év feletti BMI-s betegek számára. A német elhízási társaság "Elhízás műtétje" S 3 iránymutatásának 2010. áprilisától kezdődő új változatát a felperes is igénybe veszi keresete alátámasztására.
A felperes eredetileg azt kérte, hogy az alperest kötelezzék a gyomorpánt műtét költségeinek viselésére. A tárgyaláson a felperes kijelentette, hogy jelenleg még a kezelő orvosoknál vizsgálja, hogy esetében melyik műtéti eljárás lenne megfelelő az elhízás kezelésére. A gyomor bypass műtét inkább javallt lehet.
A felperes azt kéri, hogy az alperest a 2008. április 21-i kifogásközlés formájában 2008. április 21-én hozott határozat megsemmisítésével ítéljék el a felperesnek a gyomor minimálisan invazív műtéti csökkentésének természetbeni juttatásként történő megítélésére.
Az alperes a kereset elutasítására törekszik.
Az orvosi tények tisztázása érdekében a bírósági eljárás során a Heliosklinik rehabilitációs mentesítési jelentést kapott a felperes 2008. szeptember 9. és december 12. közötti ott tartózkodásáról. Súlyos depressziós epizódot, mértéktelen étkezési rendellenességet és elhízást diagnosztizáltak nála. A BMI a felvételkor 52,7, a mentesítéskor pedig 43,9 volt. A bíróság megállapította a sebész Dr. megszerzett egy szakértői jelentést. A szakértő 2009. szeptember 8-i jelentésében 52,7-es BMI-t határozott meg. Ezenkívül kifejtette, hogy a műveletre még nem lehet kényszerítő jelzést adni, mert először az evési viselkedés hosszú távú stabilizálására irányuló intézkedésekre van szükség. Különösen figyelembe véve a súlyos diagnózist és az étkezési rendellenességet, hosszú távú ambuláns pszichoterápiás kezelésre van szükség, esetleg fekvőbeteg is. A terápia megkezdése után a gyomorszalag műtét a pszichoterapeutával együttműködve jelezhető, ha a bíróság ismét stagnál.
Erre a jelentésre válaszul a felperes benyújtotta a Diakonisches Werk in the narkomániai terapeuta nyilatkozatát, amelyben a lehető leghamarabb a gyomorszalag műtétjét és a pszichoterápia kezdetének hosszú várakozási idejét szorgalmazta. nem volt bejegyezve - mutatott rá. Véleményük szerint a kérelmező nem szenvedett súlyos depresszióban, de átmenetileg reaktív depressziós epizódban szenvedett. Az ebből a célból a szakértő Dr. A 2010. március 18-án kapott kiegészítő vélemény a 2010. évi mentesítési jelentéssel kapcsolatban továbbra is úgy gondolja, hogy pszichológiai stabilizációra van szükség. Ha ez megtörtént, a gyomorszalag műtét orvosi indikációja elvégezhető. A pszichoterápián kívül a felperes teljesítette az elhízási műtét minden egyéb feltételét, így a pszichológiai helyzet stabilizálása és az étkezési magatartás után az ultima ratio elv értelmében vett gyomorszalag-műtét feltételeit megadták.
2011. április 28-án a szakértő dr. a bíróság kérésére további kiegészítő nyilatkozat. Ebben kijelentette, hogy miután a felperes mostanra stabilizálta a mentális egészségi állapotot, az ultima ratio elv értelmében elhízási műtéti intézkedést jeleztek. Utalt a bariatrikus műtétre vonatkozó irányelvek felülvizsgálatára is, amely szerint feltételezhető, hogy a konzervatív súlycsökkentő intézkedések sikertelenek lesznek.
2012. január 30-án a felperes ideiglenes intézkedés iránti kérelmet nyújtott be ugyanebben az ügyben. Ez a sürgős bírósági eljárás még folyamatban van.
Ezen túlmenően, tekintettel a helyzetre és a vitára, valamint a felek beadványainak benyújtására, valamint a bírósági iratok további tartalmára és az alperes adminisztratív aktáinak tartalmára a felperest illetően, valamint a sürgősségi bírósági eljárás bíróságának tartalmára S 5 KR 2/12 ER hivatkozott.
A kereset elfogadható és megalapozott.
A panasz szintén megalapozott. A megtámadott közigazgatási határozatok jogellenesek és sértik a felperes jogait. A felperesnek joga van az elhízás kezelésére szolgáló gyomorműtétek költségeihez és az alperes ezzel járó fekvőbeteg-tartózkodásához.
A kérelmező BMI-je az egész eljárás alatt meghaladta a 40-et, és önmagában véve a gyomorműtét mellett szólt, anélkül, hogy kísérő vagy másodlagos betegségeket mutatott volna be. Ettől függetlenül meg kell jegyezni, hogy a felperesnek számos elhízással összefüggő társbetegsége és másodlagos betegsége van. Arteriás hipertóniában, lipid anyagcsere rendellenességben és súlyos alvási apnoe szindrómában szenved. Ezenkívül, amint azt az ortopéd dr. • előrehaladott ortopédiai betegségek a térd- és csípőízületekben, valamint a gerinc területén, amelyek szintén a rendkívüli elhízásra vezethetők vissza.
Mivel a kamara feltételezi a konzervatív kezelési módszerek sikertelen kimerülését, az elsődleges indikáció kérdése már nem releváns. A bíróság azonban feltételezi, hogy legalább a 60-as BMI-től a konzervatív terápiás kísérletek sikerének fenntartható esélye olyan alacsony, hogy ha a többi feltétel teljesül, a konzervatív terápiás módszerek kimerültségétől függetlenül a gyomorműtétek elsődleges javallata megadható ( így a Rajna-vidék-Pfalz Állami Szociális Bíróság 2011. október 13-i ítélete, L 5 KR 12/11, idézi a juris).
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul, és a fő kérdésben hozott döntést követi.