A hüvelyi császármetszés utáni születés javallatai és ellenjavallatai

A hüvelyi születés indikációi és ellenjavallatai a C-szakasz után

Első közzététele: 2017. december 18

császármetszés

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

KETTŐ: 10.26416/Gine.17.4.2017.1323

Absztrakt

Az elmúlt években a születés módját nagy részben képviselte a C-szakasz. A C-szakaszok szinte szabályt jelentenek azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetükben volt korábbi C-szakaszuk, tekintet nélkül annak okára. A bizonyítékok számos szisztematikus értékelésének tanulmányozása után kiadott jelenlegi európai konszenzus deklarálta a C-szakasz utáni hüvelyi születés lehetőségét, amely életképes alternatíva egyedülálló, tartós születés esetén, a magzattal a fejfalban előadás, a szegmentális hysterotomia előzményeivel - a hiszterorrhaphia, mint egyetlen műtéti esemény, korábbi hüvelyi születésekkel vagy anélkül. A C szakasz utáni hüvelyi szülés ellenjavallt olyan terhességekben, amelyeknél a méh korábban megrepedt, valamint azoknál, akiknél abszolút ellenjavallatok vannak, például a placenta praevia, amelyek a méh hegesedésének jelenlététől vagy hiányától függetlenül érvényesek. Ha a hüvelyi születés C-szakasz utáni kockázatait és előnyeit elmagyarázzuk a betegnek, és ha ő kifejezi ezt a vágyát, akkor úgy gondoljuk, hogy ez az új tendencia gyakorlatilag elfogadható.

Összegzés

Az elmúlt években a születési módot a császármetszés képviseli nagyon magas százalékban. A császármetszés szinte szabály azoknak a terhes nőknek, akiknek a kórelőzményében császármetszés történt, függetlenül attól, hogy milyen indikációval végezték. A jelenlegi európai konszenzus, amelyet számos szisztematikus, bizonyítékokon alapuló értékelés tanulmányozása után adtak ki, a császármetszés utáni hüvelyi születés lehetőségét állítja az egyetlen, teljes idejű terhesség alternatívájaként a magzatnál, koponyaűri bemutatásban, hiszterotómiás kórtörténettel - szegmentális hiszterográfia, mint egyetlen műtéti esemény, korábbi hüvelyi születésekkel vagy anélkül. A császármetszés utáni hüvelyi szülés ellenjavallt olyan terhes nőknél, akiknek korábbi méhrepedése volt, és olyanoknak, akiknek abszolút ellenjavallata van, például a placenta behelyezésének praevia, amelyet a méh heg jelenlététől vagy hiányától függetlenül alkalmaznak. Ha a császármetszés utáni hüvelyi szülés előnyeit és kockázatait elmagyarázzák a terhes nőnek, és kifejezi vágyát, úgy gondoljuk, hogy ez az új trend gyakorlatilag elfogadható.

Jelenleg a császármetszés laza indikációi bizonyos társadalmi körülmények összefüggésében ennek a sebészeti beavatkozásnak a gyakoriságát eredményezték a szülés megszüntetése érdekében. A világ legtöbb kórházában a császármetszés szinte szabály azoknak a terhes nőknek, akiknek kórelőzményében császármetszés történt, függetlenül attól, hogy milyen indikációval végezték. Jelenleg több vita folyik az elfogadható születési arány császármetszéssel történő meghatározásáról. A császármetszéssel mért globális születési arány 2013-ban világszerte (1) 15,6% -tól (Hollandia) és 50,4% -ig (Törökország) terjedt. Romániában a császármetszés szerinti születési ráta 2013-ban 30,4% (2), 2014-ben 39,8% volt az állami kórházakban (3) és 70% a magánszférában (4) .

A hüvelyi szülés megtervezése egy korábbi császármetszés után, összehasonlítva a választható császármetszéssel történő szüléssel, régi vita, amely ma is folytatódik. Ha a császármetszés utáni hüvelyi szülés előnyeit és kockázatait elmagyarázzák a terhes nőnek, és kifejezi ezt a vágyat, akkor úgy gondoljuk, hogy ez az új trend gyakorlati szempontból elfogadható.

A császármetszés utáni hüvelyi szülés nyomon követésének és kialakításának ütemezésében a legfőbb gond a méh hegszakadásának/dehiszcenciájának megelőzése, ezért jó antenatális tanácsadást, valamint klinikai és paraklinikai értékelési szakaszokat igényel, így a döntéshozatali folyamat. hogy a terápiás magatartás nagyon helyes, kétoldalú és az esetek körültekintő kiválasztásához vezet.

A Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Királyi Főiskola (5) konszenzusa szerint, amelyet számos szisztematikus, bizonyítékokon alapuló értékelés (6–8), valamint az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Főiskola (6,9,10) tanulmányozása után adtak ki, a tervezés a hüvelyi császármetszés utáni születés lehetséges, és megvalósítható alternatíva lehet egy-egy 37-40 hetes amenorrhoea terhességben, koponyaűri bemutatásban, a kórelőzményben a hiszterotomia-szegmentális hiszterográfia egyetlen műtéti eseményként, korábbi hüvelyi születésekkel vagy anélkül.

Gondosan mérlegelni kell a hüvelyi születés lehetőségét egy terhes nőnél, akinek kórelőzményében császármetszés történt. A döntést csak alapos prenatális tanácsadás után, az eset szigorú dokumentálása után, a császármetszés során az alsó szegmens varratának intraoperatív incidenciáival kapcsolatos információk megszerzésével, a terhes - szülész és csak a tájékozott beleegyezés aláírása után. A szülési mód megválasztásában minden esetben a szülésznek kell tanácsot adnia, aki figyelemmel kíséri a terhességet és segíti a terhes nőt a vajúdásban és a szülésben.

A hüvelyi születés indikatív megtervezése optimális a magzati morfológiai ultrahang után a második trimeszterben (18-22 hetes amenorrhoea), amelyet a magzati strukturális rendellenességek és a rendellenes placenta behelyezések kizárnak. A legtöbb esetben a szülés módjára vonatkozó végső döntést az amenorrhoea 36. hetében kell mérlegelni. A terhes nő tájékoztatást kap arról, hogy anyai vagy magzati terhességgel összefüggő állapot, például magzati makrosomia, intrauterin növekedési korlátozás, terhesség okozta magas vérnyomás, kismedencei megjelenés vagy kronológiailag elavult terhesség esetén a szülés nem hüvelyi úton történik, hanem császármetszéssel végzi (11) .

A hüvelyi császármetszés utáni születés ellenjavallatai

Az ilyen megközelítés ellenjavallatai a következők:

1. A méh repedésének története. A császármetszés utáni hüvelyi szülés ellenjavallt olyan terhes nőknél, akiknek korábbi méhrepedése volt, függetlenül az ultrahanggal értékelt méh heg helyétől és erősségétől.

Azoknál a nőknél, akiknek méhsejtjei bonyolult és nehéz elülső varratokból származnak, vagy olyan terhes nőknél, akiknek olyan kockázati tényezői vannak, amelyek növelik a méh megrepedésének kockázatát, és amelyek vérzéscsillapításhoz vagy halálos méheltávolításhoz vezethetnek, körültekintően kell eljárni a tanácsadás során. eseti alapon egy tapasztalt szülészorvos, aki hozzáfér a korábbi méhsebészeti technikai részletekhez (5) .

Megfigyelési adatok (12–14) alapján azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében méhtörés volt, megnő a veszélye ennek a komplikációnak a megismétlődésének a vajúdás során, ezért abszolút ellenjavallatnak tekintik a hüvelyi születést.

A méh repedésének kockázati tényezői a következők:

  • a két szülés közötti rövid, 12 hónapnál rövidebb időtartam;
  • a feladat időrendben telt el;
  • anya életkora 40 év felett;
  • anyai elhízás;
  • alacsony püspöki pontszám;
  • magzati makrosomia;
  • a méh heg vastagságának csökkentése az alsó szegmens szintjén, ultrahanggal értékelve.

2. Az előző méhmetszés típusa. Bizonyítékokon alapuló kutatás (15,16) alapján a hüvelyi születés biztonsága nem garantálható fordított "T" vagy "J" elülső méhmetszések, függőleges méhmetszések vagy a császármetszés során a hysterotomia jelentős véletlenszerű megnyúlása esetén. Ezért az ilyen típusú méhmetszések abszolút ellenjavallatok a hüvelyi születéshez a méh megrepedésének fokozott kockázata miatt.

3. Placenta praevia. A placenta praevia a császármetszés utáni hüvelyi születés abszolút ellenjavallata (17). A szakirodalom azt mutatja, hogy azoknak a betegeknek, akiknek egy, két vagy három korábbi császármetszésük van, 1% -kal, 1,7% -kal és 2,8% -kal magasabb a placenta praevia behelyezésének kockázata a jelenlegi terhességben ( 18.) A placenta felhalmozódása a placenta praevia és a heges méh eseteinek 11-14% -ában, a placenta praevia és a kettős heges méh eseteinek 23-40% -ában található meg. A placenta felhalmozódásának pontos okai nem ismertek. Az akkréciós placentát császármetszéssel kapcsolták össze a születések számával, a placentát az előző hysterotomiák szegmentális területére illesztették be. Ez egy súlyos szülészeti szövődmény, amelynek előfordulása növekszik a csecsemőmetszéssel történő szülést választó terhes nők nagy száma miatt.

Ezért a placenta behelyezésének és lokalizálásának sértése gyakran a méh műtétjének következménye, beleértve a császármetszést is, és a hüvelyi születés abszolút ellenjavallata ilyen körülmények között. Hasznos azoknak a másodlagos terhességeknek, akiknek kórtörténetében császármetszés volt, és akik még nem fejezték be a családtervezést, javasoljuk, hogy hüvelyi születést tapasztaljanak, szemben a választható császármetszéssel történő szülés lehetőségével, mivel két méhműtét tovább növeli a lokalizáció kockázatát, és rendellenes placenta rögzítés és a méh megrepedése a jövőbeni terhességnél.

A hüvelyi születés sikerének valószínűsége heges vagy kettős heges méhben szenvedő terhes nőknél egyedi, és megnő azoknál a többpáros nőknél, akiknek kórtörténetében szintén hüvelyi születés van. Ez utóbbi esetében a hüvelyi születés kiszámíthatósága magas, 85-90% (19-22), a méh repedésének kockázata 1-200 (a vajúdás 0,5% -a).

A terhes nőket tájékoztatni kell a tervezett hüvelyi szülés meghibásodásának lehetőségéről, ezt sürgősségi császármetszéssel kell befejezni. Tehát a császármetszéssel járó terhes nők hüvelyi születését kórházban kell elvégezni, a modern gyakorlat által előírt szigornak megfelelő orvosi áramkörökkel, lehetővé téve a sürgősségi beavatkozáshoz való gyors hozzáférést.

Kiszámíthatósági tényezők és hüvelyi születés megtervezése császármetszés után

Metz és mtsai. (23) létrehozott egy pontszámot, amely a császármetszés utáni hüvelyi születés kiszámíthatóságának öt paraméterét számszerűsíti:

  1. Püspök pontszáma
  2. Anyai életkor
  3. A jelzést, amelyre vonatkozóan az előző császármetszés elvégezte a szülést
  4. Testtömeg-index (BMI)
  5. Korábbi hüvelyi születés megléte vagy sem

Minél magasabb a hüvelyi születés sikere, annál magasabb a pontszám.

Az indukált vajúdás, a hüvelyi születés kórelőzményének hiánya, a BMI 30-nál nagyobb, a dinamika vagy dilatáció dystociája a korábbi császármetszés jeleként a hüvelyi születési elégtelenség fokozott kockázatának tényezői (24,25) .

Longiline terhes nők, anya életkora 40 év alatt, BMI kevesebb, mint 30, terhességi életkor 40 hét alatt, becsült magzati súly 4000 g alatt (vagy annál kevesebb, mint az újszülött születési súlya anamnézisben császármetszéssel kivonva) (18 ) a hüvelyi születés sikerének előrejelzői (19,22,26) .

A hüvelyi császármetszés utáni születés ösztönzésére irányuló stratégia megfelelő közegészségügyi politika lehet, amely mind a beteg számára előnyös, mivel korlátozza a kórházi kezelés és a posztoperatív szövődmények idejét, mind az újszülött számára, csökkentve az iatrogén koraszülöttség és az azt követő szövődmények kockázatát. Gazdasági szempontból a császármetszések számának korlátozása alacsonyabb kórházi költségeket jelentene ezeknek a terhes nőknek.