A kérdőívet bármely felhasználónak ki kell töltenie a vezetői engedély orvosi vizsgálata előtt -
A szövegek megkövetelik, hogy azok a felhasználók, akik orvosi vizsgálaton esnek át a vezetői engedélyhez (orvosi bizottságban vagy a bizottságon kívül gyakorló, jóváhagyott orvossal), esküt tett nyilatkozat kitöltésével nyilatkoznak kórtörténetük, az alkalmazott kezelések stb. A dokumentumot az orvos őrzi. A prefektúráknak nem szabad megőrizniük az orvosi adatokat.
A 2010. augusztus 31-i rendelet kimondja:
"A jóváhagyott orvos vagy az orvosi bizottság tagjaként működő orvos minden orvosi vizsgálata előtt a jelölt vagy a járművezető kitölt egy nyilatkozatot, amely hűen leírja kórtörténetét, a jelenlegi patológiát és a rendszeresen alkalmazott kezeléseket."
Nincs hivatalos kötelező kérdőív.
Ez a cikk a begyűjtendő információk listáját javasolja (a CFMPC és a PERMICOMED javaslata)
Vezetéknév és utónévSzületési dátumSzakma
Információ a vezetői engedélyemről
A birtokolt engedélyek kategóriái:
A kért engedélyek kategóriái:
Engedélyek megújítási kérelme:
A felülvizsgálatot a következők indokolják:
Időszakos megújítás: igen nem
vagy egyéb ok, amelyet meg kell határozni:
Volt-e valaha vétkem? ?
Alkoholos italok hatása alatt történő vezetésért: igen nem
Kábítószer hatása alatt történő vezetésért: igen nem
Volt már az engedélyem ?
Felfüggesztés, törlés vagy érvénytelenítés? igen nem
Korlátozó értesítések (például korlátozott időtartamú stb.)
Szerelvények (vizuális vagy halláskorrekció, protézisek, segédeszközök viselése): igen nem
Információ az egészségemről
1 - rokkantsági nyugdíjam van: Igen nem
Fogyatékos munkavállalóként ismernek el: igen nem
2 - Több mint 1 egymást követő hónapon át voltam-e munkában az elmúlt 5 évben: Igen nem
Ha igen, milyen okokból ?
3 Rendszeresen ellenőrzik-e a kezelőorvosom? ? igen nem
4 Konzultáltam ?
Az orvosom az elmúlt 12 hónapban több mint négyszer kezelt? igen nem
Szakorvos az elmúlt 12 hónapban legalább egyszer ?
5. Kórházba kerültem és/vagy műtöttek-e az elmúlt 5 évben? ?