A kéz nyújtható inainak sajátos sérülései
Végízület, középső ízület, hosszú nyújtó ín
Az extenzor inak speciális sérülései a kézen
Végízület, középső ízület, hosszú hüvelykujj nyújtó ín
Összegzés
Ezek az extenzor ín elváltozások a végízületben, a középső ízületben és a hüvelykujj hosszú nyújtó ínjában főleg zárt sérülések. A végízületnél tisztán ínhártyás vagy csontos könnyek vannak az ín rögzítésénél. A terápia túlnyomórészt konzervatív. A középső ízületnél a károsodás befolyásolhatja a közvetítő traktust vagy az oldalsó gyeplőt, és meghatározza a terápiás megközelítést. A hüvelykujj hosszú nyújtó ínjának megrepedését a listerialis tubercle osteofibrosus csatornájának helyi kompromisszuma okozza. A választott terápia az extensor indicis ín transzpozíciója.
Absztrakt
Az extenzor ín sérülései a végízületben, a középső ízületben és a hosszú hüvelykujj nyújtó ínjában főként zárva vannak. A distalis interphalangealis ízületnél vagy inas vagy fragmentum avulziók vannak. A terápia a legtöbb esetben nem operatív.
A proximális interphalangealis ízületnél a tractus intermedius vagy emellett a tractus laterales is érintett lehet. A kár mértéke határozza meg, hogy operatív vagy nem operatív kezelés javasolt-e. Az extensor pollicis longus ín megrepedését a Lister tubercle közelében található osteofibrous rekeszének helyi romlása okozza. A választott kezelés az extensor indicis inak átvitele.
A kéz nyújtó ínjének sérülései közül három helyszín különös jelentőséggel bír: az extenzor ín disztális eldugulása a disztális falan, a köztes traktus elváltozása a hosszú ujjak proximális interphalangealis ízületén (PIP) és a hosszú extensor ín szakadása a csukló szintjén. Ez a három entitás többnyire zárt jogsértés.
Az első gyakori előfordulása miatt releváns, de viszonylag könnyen kezelhető. A PIP ízületben lévő extensor készülék sérüléseit nem könnyű diagnosztizálni és kezelni sem, különösen ha hosszú távú hatásokról van szó. A hüvelykujj hosszú nyújtójának törése kiemelkedő fejlődésük miatt, különös tekintettel a balesettel való kapcsolatra.
anatómia
Topográfiailag az extenzor inak 8 zónára vannak osztva. A páratlan számjegyek ízületi régiókat jelölnek, páros számmal a falak vagy a kézközépcsontok tengelyterületeit (1. ábra).
Az extenzor inak zónázása a kézen. A páratlan számjegyek együttes régiókat jelölnek, párosak a falangok vagy a kézközépcsontok tengelyterületeit. A hüvelykujj megfelelő zónái vannak T megjelölt. nyíl A 8. zóna kibővítése
Az ujjak hátsó oldalán az extensor készülék lényegében a közbenső traktusból áll (az extensor digitorum ínának meghosszabbításaként) és az oldalsó traktusból, amely támogatja az Mm-et. lumbricales és Mm. interossei merülnek fel (2. ábra).
Az ujjak extensor készülékének anatómiája. kék: Az extenzor digitorum és a tractus intermedius ina. piros: Az Mm inai. lumbricales és Mm. interossei oldalsó traktussal. (Weinberg és munkatársai [10])
A csuklónál az extensor inak 6 különálló osteofibrous rekeszen haladnak át, amelyeket az extensor retinaculum takar.
A hüvelykujj hosszú nyújtó ínjét a tuberculum listeri, a csont kis kiemelkedése tereli el a harmadik rekeszben (3. ábra).
Az extenzor inak lefolyása a csukló területén. A hüvelykujj hosszú nyújtója a harmadik rekeszben fut, keresztezi az íneket a második rekeszben, és a listerialis tubercle sugárirányban közelíti meg. (Towfigh-ból [8])
Az extenzor ín disztális elzáródása a disztális falanxon
Ez a sérülés minden bizonnyal a leggyakoribb extenzor ínelváltozás, bár az incidenciáról nincsenek megbízható adatok. A falanx axiális összenyomódása okozza. A végízület helyzetétől függően az erő kifejtésének pillanatában az extenzor ín (tractus laterales) elszakad, vagy a disztális falanx törései dorzálisan, különböző fragmentumméretekkel fordulnak elő.
A klinikai kép jellemzően a csukló kiterjesztési hiánya. A sérült ujj röntgenképe 2 síkon kötelező a diagnózis felállításához. A kéz röntgenfelvétele 2 síkban alkalmatlan, mivel a sérült ujjat nem pontosan oldalról mutatják.
Suckert közösen osztályozza ezeket a sérüléseket [7]. Az 1. és 2. típus tiszta ínsérüléseket, 3. és 4. csontos sérüléseket ír le. Az 1. típus a Landsmeer-szalagok besugárzásától disztális szakadás. A mélyhajlító ín tónusának túlsúlya kb. 30 ° -os nyúlási hiányt eredményez. A 2. típusban a repedés a Landsmeer szalagok besugárzásához közeli. Ez a szalag azonban további hajlítási hatást fejthet ki a végízületben, amikor tenyéresen csúszik át a mozgástengely felett. Ez nagyobb, 45 ° -nál nagyobb nyújtási hiányt eredményez. Ezenkívül a PIP ízületben hiperextension van, mert amikor az extenzor ín megfeszül, a Landsmeer ínszalag, amely a középső ízületnél a mozgástengely felé dorzálisan fut, szintén feszül. A 3. típus a kis csontos avulziót jelenti, a 4. típus pedig a nagy avulziót, a disztális falanx tenyérrel való elmozdulásával (4. ábra).
Az extenzor ín elváltozásainak osztályozása (Piros kör1. zónában 1–4 v. l. Nem. (Weinberg és munkatársai [10])
Az 1. és 2. típusú tiszta ínkönnyek és a kis csontos sérülések esetében, amelyek nincsenek erősen elmozdulva, a konzervatív terápia az első választás. A halom sínben történő rögzítést 8 hétig kell végezni (5. ábra). Ezután a sínt még 4 hétig éjszaka kell viselni. Az esetek több mint 80% -ában ez az eljárás jó és nagyon jó eredményekhez vezet, még akkor is, ha a terápia kezdete késik [1, 9]. Ez a terápia azonban nem mentes a buktatóitól: a bőrkarcolások nem ritkák, ezért szükséges a rendszeres bőrápolás a sín eltávolításával. Az ujjat passzívan nyújtva kell tartani a végízületben (a másik kéz hüvelykujjával és mutatóujjával vagy egy felületre kell helyezni). Ehhez a beteg jó megbízhatósága szükséges.
A zárt extenzor ín sérülésének konzervatív terápiája a verem sín 1. zónájában
A műtéti terápiát (ritka) nyitott sérülések, a 3-as típusú 2 mm-nél nagyobb elmozdulású nagy töredékek és a 4-es típusú diszlokációs sérülések esetén kell kiválasztani.
Elegáns módszer az úgynevezett kiterjesztési blokk az Ishiguro által meghatározott technikában [2]. Hajlított végízületnél először egy drótot fúrnak a disztális oldalról a töredék felső széle mellett a középső falanxba. A disztális falanxot ezután egy második huzal segítségével kinyújtjuk és transzfixáljuk a disztális ízületben.
Egy másik lehetőség a nyílt redukció S-alakú, V-alakú vagy H-alakú hátsó megközelítéssel, de nem túl távoli, hogy ne sértse meg a köröm mátrixot.
1,0 és 1,5 mm közötti késleltető csavarokat használnak a töredékek stabil rögzítéséhez. Javasolt ezt követő 4 héten át történő rögzítés a rakatsínben (6. ábra).
Csontos extenzor ín avulziójának kezelése késleltető csavarral
Nagy stabilitás bármilyen méretű töredék esetén a horoglemezzel érhető el, amely alkalmas a több fragmentumú törések kezelésére is. „Mentőövként” is alkalmazzák azokban az esetekben, amikor a fragmens csavaros oszteoszintézisének kísérlete a művelet során felszakadt.
Az egyik probléma az 1-es és 2-es típusú sérülések után fennálló tartós kiterjesztési hiány, legyen az sikertelen konzervatív terápia után, vagy azért, mert a beteg késik a kezelésről.
Ha a csuklóízületben nincs artrózis, a tenodermodézis gyakran javulást eredményez az extenzió hiányában. Ez a bőr és a heg orsó alakú kivágása dorzálisan a disztális interphalangealis ízületen (DIP ízület) egy ezt követő fodros varrattal. Az ízületet ezután Kirschner huzal segítségével 8 hétig transzfixálják.
Ha már van osteoarthritis a DIP ízületben, önmagában az arthrodesis ígéretes.
A köztes ízületi traktus sérülései
A köztes ízületi traktus az extenzor ín sérülésének második leggyakoribb helye a kézben. Legtöbbjük zárt sérülés. A kinyújtott ujj erőszakos hajlítása oda vezet, hogy a tractus intermedius elszakad a középső falfal tövétől. A klinikai kép többé-kevésbé hangsúlyos nyújtásgátlást mutat a PIP ízületben, később túlfeszüléssel a végízületben. A megállapítás az elején diszkrét lehet, különösen zárt sérülések esetén, így a károkat gyakran alábecsülik. A ritkább nyitott sérüléseket könnyebb diagnosztizálni.
A terápia az ín károsodásának mértékétől függ. A következő eljárás hatékonynak bizonyult zárt sérülések esetén: Ha a beteg a passzívan kinyújtott ujját a PIP ízületben tudja tartani, akkor csak a köztes traktus érintett, az oldalsó gyeplő ép.
Itt elegendő a PIP-verem sínen történő rögzítése 6 hétig. A végízület szabadon mozgatható marad (7. ábra).
A zárt extenzor ín sérülés konzervatív terápiája az 5. zónában, a proximális interphalangealis ízületnél (PIP ízület)
Ha a beteg nem tudja ebben a helyzetben tartani a passzívan kinyújtott ujját, akkor a PIP ízületben spontán hajlítás következik be, az oldalsó gyeplő is érintett. Ezekben az esetekben vagy nyílt sérülés esetén műtétet kell végrehajtani.
A hozzáférést a PIP-csukló mentén, egyenes vonalban, vagy az elsődleges seb z alakú szélesítésével végezzük, amely általában keresztirányú.
Az ínt ezután U alakú varratokkal varrják fel, folyamatos finombeállítással, ha még mindig distalis csonk van jelen.
Ellenkező esetben a proximális íncsonkot transzosszesen vagy csonthorgonnyal rögzítik. Mindenesetre az ízületet 5 hétig kell transzfixálni.
A köztes traktus csontos törései ritkák, és 1,5–2,0 mm-es csavarokkal vannak rögzítve.
Az egyik probléma a nem megfelelően kezelt vagy nem kezelt extenzor ín elváltozások elavult esetei a 3. zónában. Itt az oldalsó gyeplő visszahúzódással és hegesedéssel csúszik a hajlító oldal felé, ami úgynevezett gomblyuk deformációt, a végízület rögzített hibás helyzetét a hiperextenzióban és a középső ízület hajlítását eredményezi.
A krónikus gomblyuk deformáció műtéti terápiája összetett, az eredmények gyakran nem kielégítőek. Ez a téma meghaladja a cikk kereteit.
A hosszú nyújtó ín elszakadt
A hosszú extenzor ín zárt repedése a 7. zónában található keskeny rekeszében, a listerialis tubercle disztális szélénél történik, ahol az ín elhajlik. Okként a visszatérő mikrotraumákat, a lokális rekesz szindrómát és a csonttöredékek vagy implantátumok mechanikai irritációját disztális sugarú törésekben tárgyalják. A szisztémás betegségek, mint például a reuma, szintén ezt a károsodást okozzák, amely klinikailag szembetűnő, mivel nem képes aktívan megnyújtani a hüvelykujj végének ízületét, és a hüvelykujj gerendáját a kéz szintje fölé emelni [5]. Ez a sérülés a disztális sugarú törések 0,5% -ában fordul elő. A jelentős funkcióvesztés miatt felmerül a műtét indikációja. Az íncsonkok degeneratív változásai miatt közvetlen végpontok közötti varrás nem lehetséges (8. ábra).
Klinikai és morfológiai kép a bal hüvelykujj hosszú nyújtó ínjának zárt szakadásáról. A hüvelykujj meghosszabbítási hiánya a bal oldalon lévő EPL-ín szakadásával (a). Vegye figyelembe a disztális íncsonk dugattyú alakú változását ()
A szokásos eljárás az extensor indicis proprius transzfer. Alternatív megoldásként a palmaris longus ín szabad graftja beilleszthető a disztális és a proximális csonk közé [6]. Ennek előfeltétele azonban egy jól működő izom. Ha a repedés és a műtéti kezelés között hosszú idő telik el, csökkenés vagy hiányzó mozgás amplitúdójú zsugorodásnak van kitéve, ami nem teszi lehetővé a rekonstruált ín szükséges csúszási útját.
Először a hosszú nyújtható ín disztális csonkját húzzuk ki distalisan a metakarpalis (MC) tengelyének metszésén keresztül 1. Az extensor indicis ín, a két mutatóujj extenzor ina ulnara az MC-2 fej hátsó részén található. Levágják és disztális csonkját az extensor communis ínre varrják. Ezután a csukló fölötti keresztirányú bemetszésen keresztül kihúzzák, és a communis inak alatt a hüvelykujjig húzzák, majd a por taft technikával befonják az extenzor ínnel. Az előfeszítést úgy kell megválasztani, hogy a csukló kinyújtásakor a hüvelykujj ízületében enyhe hajlítás legyen, a csukló hajlításakor pedig jelentős túlnyúlás következzen be. Ezt követően a hüvelykujj sínt 3 hétig rögzítjük.
Az eredmények az esetek több mint 80% -ában nagyon jóak, jó átlagos DASH-értékkel 10 [3]. Az extensor indicis ín eltávolítása a mutatóujj enyhe nyúlási hiányához vezet, de ez csak nagyon ritkán érinti a mindennapi életben lévő betegeket [4].
következtetés a gyakorlatra
Az 1. zónában lévő sérüléseket általában konzervatív módon kezelik, ha 8 hétig a rakatsínben rögzítik őket. Az ízület elmozdulásával járó csontos könnyeket vagy 2 mm-nél nagyobb lépcsőképződést sebészeti úton kell kezelni.
A 3. zónában lezárt sérülések könnyen figyelmen kívül hagyhatók. A terápia konzervatív, immobilizálva a PIP verem sínjében 6 hétig, olyan esetekben, amikor a beteg a passzívan kinyújtott ujját a helyzetben tudja tartani. A fennmaradó eseteket, valamint a kimozdult csontos avulziókat műtéti úton kell kezelni.
A hüvelykujj hosszú nyújtó ínjének sérülései a 7. zónában mechanikai okokból vagy az ín helyi keringési rendellenességeiből eredő sérülések nélkül fordulnak elő. A választott terápia a mutatóujj nyújtó ínének átvitele.
irodalom
Altan E (2014) Lágyrészes kalapács sérülések: a korai és késleltetett kezelés összehasonlítása. J Hand Surg. Am. 39 (10): 1982-1985
Ishiguro T (1988) A zárt redukció új módszere kalapács töréseknél. Cent Jpn J Orthop Trauma Surg 31: 2049-2051
Loos A (2003) Az EPL ín rekonstrukciója az EIP ín átültetésével. Handchir Mikrochir Plast Chir 35 (6): 368-372
Matter-Parrat V (2017) Aktív EIP kiterjesztési szilárdság az íntranszferként. Hand Surg Rehabil 36: 36–40
Mensch N (1925) Az extensor pollicis longus ínjának késői repedése. Münch Med Woch 836
Schaller P (2007) EIP transzfer a palmaris longus transzplantációval összehasonlítva az EPL ín rekonstrukciójában: retrospektív tanulmány. Scand J Plast Reconstr Surg kézi Surg 41 (1): 33-35
Suckert K (1987) Tapasztalat az interphalangealis ízület extensor inainak zárt sérüléseinek kezelésében. Traumatológiai sebész 90 (1): 42-47
Towfigh H (2011) Az inakezelés alapelvei: extensor inak. In: Towfigh H, Hierner R, Langer M, Friedel R (Hrsg) Handchirurgie, Vol. 1. Springer, Berlin, S 65-100
Valdes K (2015) A kalapácsujj konzervatív kezelése: szisztematikus áttekintés. J Hand Ther 28. (3): 237–245 (246. vetélkedő)
Weinberg AM, Ebinger T, Mentzel M, Schmidt B (2006) Hand. In: Tscherne H, Weinberg AM (Ed) Trauma műtét gyermekkorban: 1. Általános rész, fej, felső végtag, gerinc. Springer, Berlin, 405-510
Szerzői információk
Hovatartozások
Trauma, kéz- és ortopéd sebészeti klinika, Karlsruhe Klinika, Moltkestrasse 90, 76133, Karlsruhe, Németország
A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre
Levelezési cím
Etikai nyilatkozatok
Összeférhetetlenség
P. Laier kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.
Ez a cikk nem tartalmaz a szerzők által emberekkel vagy állatokkal kapcsolatos vizsgálatokat.
Az e cikket tartalmazó kiegészítést az ipar nem szponzorálja.