A krónikus vesebetegségben szenvedő beteg; a gyógyszerek dózisának beállítása a betegség stádiumának megfelelően

A krónikus vesebetegség meghatározása az Országos Vese Alapítvány szerint a vesekárosodás vagy a csökkent glomeruláris szűrési sebesség jelenléte legalább 3 hónapig. A krónikus vesebetegség stádiumozása a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) értékein alapul. Nem megfelelő gyógyszeradagok alkalmazása krónikus vesebetegségben szenvedőknél mérgező hatású lehet. Az idős betegeknél fokozottabb a toxikus gyógyszerhatások kockázata az életkor miatti csökkenő vesefunkció és a számos társbetegség kezelésére szolgáló számos gyógyszer alkalmazása miatt. A krónikus vesebetegség befolyásolhatja a glomeruláris véráramlást és szűrést, a tubuláris szekréciót és a visszaszívódást, valamint a vese anyagcseréjét. A gyógyszer felszívódása, a biohasznosulása, a fehérjekötődés, az eloszlás és a nemvese-clearance (metabolizmus) szintén károsodhat ebben a betegkategóriában.

Kulcsszavak: vese, glomeruláris szűrési sebesség, dózisok.

A krónikus vesebetegség meghatározása az Országos Vese Alapítvány szerint a vesekárosodás vagy a glomeruláris szűrési sebesség legalább 3 hónapos csökkenése. A krónikus vesebetegség stádiumozása a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) értékein alapul. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek nem megfelelő adagjának alkalmazása mérgező hatású lehet. Az idős betegeknél nagy a kockázata a toxikus hatásoknak az életkor és a vesefunkció csökkenése, valamint számos gyógyszer különböző komorbiditások kezelésére történő alkalmazása miatt. A krónikus vesebetegség befolyásolhatja a véráramlást és a glomeruláris szűrést, a tubuláris szekréciót és a visszaszívódást, valamint a vese anyagcseréjét. A gyógyszerek abszorpciója, biohasznosulása, fehérjéhez kötődése, eloszlása és a nem vese clearance (metabolizmus) szintén változhatnak ebben a betegcsoportban.

Kulcsszavak: vese, glomeruláris szűrési sebesség, dózisok.

Nem megfelelő gyógyszeradagok alkalmazása krónikus vesebetegségben szenvedőknél mérgező hatású lehet. Az idős betegeknél fokozottabb a toxikus gyógyszerhatások kockázata az életkor miatti csökkenő vesefunkció és a számos társbetegség kezelésére szolgáló számos gyógyszer alkalmazása miatt. A krónikus vesebetegség befolyásolhatja a glomeruláris véráramlást és szűrést, a tubuláris szekréciót és a visszaszívódást, valamint a vese anyagcseréjét. A gyógyszer felszívódása, a biohasznosulása, a fehérjekötődés, az eloszlás és a nemvese-clearance (metabolizmus) szintén károsodhat ebben a betegkategóriában.

Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél a terhelési dózist általában nem szabad módosítani. Az irányelvek a dózis beállításának különféle módszereit javasolják: dóziscsökkentés, az alkalmazás meghosszabbítása vagy mindkettő (2). A dóziscsökkentés az egyes dózisok csökkenését jelenti, fenntartva az adagolás közötti normális intervallumot. Ez a megközelítés állandóbb gyógyszerkoncentrációt tart fenn, de magasabb toxicitási kockázattal jár, ha az adagolási intervallum nem teszi lehetővé a gyógyszer eliminálását. Az adagolás közötti intervallum meghosszabbítása lehetővé teszi a normál dózisok fenntartását, a köztük lévő hosszabb idő lehetővé teszi a gyógyszer eliminálását a következő dózis beadása előtt; ez a megközelítés a toxicitás alacsonyabb kockázatával jár, de a terápiás aluladagolás nagyobb kockázatával jár, különösen az adagolási intervallum vége felé.

Nagyszámú vérnyomáscsökkentő gyógyszer dózismódosítást igényel krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél (2. táblázat) (2,3). A tiazid-diuretikumok első vonalbeli szerek a komplikáció nélküli magas vérnyomás kezelésében, de nem ajánlottak, ha a szérum kreatininszint meghaladja a 2,5 mg/dl-t, vagy ha a kreatinin-clearance kevesebb, mint 30 ml/perc (4,5) . A hurok diuretikumokat leggyakrabban krónikus vesebetegségben szenvedő betegek komplikáció nélküli magas vérnyomásának kezelésében alkalmazzák (6). Bár az aldoszteron receptor blokkolók (spironolakton, eplerenon) hozzáadása kimutatta, hogy csökkenti a halálozást súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél (7,8), krónikus, súlyos vesebetegségben szenvedő betegeknél ajánlott kerülni a kálium-megtakarító diuretikumok és az aldoszteron-blokkolók alkalmazását., a veseműködési zavart kísérő hiperkalémia miatt (9,10).

A konverziós enzim gátlók (IEC) és az angiotenzin receptor blokkolók (ARB) első vonalbeli hipertóniás szerek 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben és proteinuriában vagy kialakuló vesebetegségben szenvedő betegek számára (6). Ezek a szerek csökkentik a vérnyomást és a proteinuriát, lassítják a vesebetegség progresszióját és hosszú távú szív- és érrendszeri védelmet nyújtanak. Az IEC és a BRA gátolja a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél és normál szérum kreatininszintű betegeknél, ami efferens arteriole dilatációt okoz. Ez a GER 15% -os csökkenését okozhatja a szérum kreatininszint növekedésével a kezelés megkezdése utáni első héten (11,12). Ez leggyakrabban pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, egyidejűleg diuretikumokat vagy nem szteroid gyulladáscsökkentőket szedő betegeknél, valamint azoknál, akik nagy dózisban kapják az IEC-t vagy a BRA-t. A legtöbb beteg esetében az IEC és az ARB kezelése biztonságosan folytatható, ha a szérum kreatininszint kevesebb, mint 30% -kal emelkedik.

A szérum kreatinin általában 4-6 hét alatt normalizálódik.

A gyakorlatban az IEC és a BRA kezelést abbahagyják, ha a szérum kreatininszint több mint 30% -kal nő, vagy ha a szérum káliumszintje meghaladja az 5,6 mmol/l-t (11,12). Az IEC és a BRA hosszú távú kardio és renoprotektív hatása miatt a kezelés abbahagyását egyértelmű és objektív adatokkal kell igazolni.

A hidrofil béta-blokkolókat (atenolol, bizoprolol, nadolol) a vese eliminálja, és krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél dózismódosításra van szükség (4). A metoprolol-tartarátot, a metoprolol-szukcinátot, a propranololt és a labetalolt a máj metabolizálja, és nem igénylik az adag módosítását. Egyéb vérnyomáscsökkentők, amelyek nem igénylik az adag módosítását, a kalciumcsatorna-blokkolók, a klonidin és az alfa-blokkolók (13).

Számos fertőzésellenes gyógyszert a vesék eliminálnak, és krónikus vesebetegségben szenvedő betegek dózisának módosítását igénylik (2,14). Az injekciós penicillin G túlzott szérumszintje neuromuszkuláris toxicitást, görcsrohamokat, akár kómát is mutathat (15). A tetraciklinek - a doxiciklin kivételével - antianabolikus hatást fejtenek ki, amely súlyos betegségben szenvedő betegeknél növelheti az urémiás státuszt. A nitrofurantoin toxikus metabolitot tartalmaz, amely krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél felhalmozódhat, perifériás ideggyulladást okozva (16). Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél kerülni kell az aminoglikozidokat. Ha feltétlenül szükséges beadni őket, a kezdeti adagokat a MER helyes becslésének megfelelően kell beállítani, és ellenőrizni kell a vesefunkciót.

Az 5. stádiumú vesebetegségben szenvedő betegeknél nagyobb az opioid terápia mellékhatásainak kialakulásának kockázata. A tramadol, meperidin, morfin, kodein metabolitjai felhalmozódhatnak krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, mellékhatásokat okozva a központi idegrendszerre és a légzőrendszerre (17,18). Ezeket a gyógyszereket nem ajánlják a 4. vagy 5. stádiumú betegek számára. Azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance kevesebb, mint 50 ml/perc, a morfin és a kodein adagjának 50-75% -os csökkentése ajánlott (19). Krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél kerülni kell a lassan felszabaduló tramadolt. A dózisintervallumot (normál felszabadulású betegeknél) 12 órára kell növelni azoknál a betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance kevesebb, mint 30 ml/perc (20). Az acetaminofen viszont biztonságosan alkalmazható veseműködési zavarban szenvedő betegeknél.

Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)

Az NSAID-k mellékhatásai közé tartozik az akut veseelégtelenség, az intersticiális nephritissel járó nephrotikus szindróma, a krónikus veseelégtelenség glomerulopathiával vagy anélkül, interstitialis nephritis, papilláris nekrózis (21). Az akut veseelégtelenség kockázata háromszor nagyobb az NSAID-használók körében, mint azoknál, akik nem használják ezeket a gyógyszereket (22). Az NSAID-k további mellékhatásai a csökkent káliumkiválasztás, ami hiperkalémiához vezethet, a nátrium-kiválasztás csökkenéséhez vezethet, amely perifériás ödémát, megnövekedett vérnyomást és a szívelégtelenség dekompenzációját okozhatja. Az NSAID-k csillapíthatják az antihipertenzív terápia hatásait, különösen béta-blokkolókkal, konverziós enzim inhibitorokkal vagy aldoszteron receptor blokkolókkal.

A szelektív ciklooxigenáz-2 gátlók tekintetében, bár a gyomor-bélrendszeri mellékhatások alacsonyabbak, a vese mellékhatásai hasonlóak a hagyományos NSAID-okéhoz (23).

Az alábbi táblázat összefoglalja a sztatinok adagjának kiigazítását.

a szérum kreatininszint emelkedése: ez aggodalomra ad okot? Arch Intern Med. 2000, 160: 685-93.

Segít. univ. UMF Carol Davila, orvosdoktor

Belgyógyászati alapellátási orvos, Floreasca Sürgősségi Klinikai Kórház