A NAGY CSATLAKOZÁSOK ARTROZISTERÁPIÁJÁNAK LEHETŐSÉGEI ÉS KORLÁTOZÁSAI - arznei távirat
Mindenkiben degeneratív ízületi változások alakulnak ki? feltéve, hogy kellően idős korba kerül. A térd artrózisa (gonarthrosis) és a csípőízület (coxarthroses) a legnagyobb jelentőségű. A radiológiai változásokat a 65 évesnél idősebbek 70% -ában észlelik, de csak körülbelül 30% -ban társulnak tünetekkel. A női nem, az elhízás és a helyi tényezők (pl. Korábbi ízületi fertőzések vagy sérülések, diszpláziák, helytelen terhelések) hajlamosak a degeneratív károsodásra.
Az oszteoartritist ma a porc pusztulásának és helyreállításának dinamikus együttéléseként tekintik. A kezdeti károsodást jóvátételi folyamatok követik az alapanyag új szintézisével. Ha a javítási folyamatok nem elégségesek, az osteoarthritis előrehalad. A domború domborulatok (osteophyták) az ízületeken alakulnak ki a szomszédos csontszövet reakciójaként, különösen krónikus megterhelés és túlterhelés esetén.
A mozgás és a terheléstől függő fájdalom, valamint az ízületi funkció károsodása klinikailag az előtérben található. Krepitációk, deformált és instabil ízületek és a szomszédos izomcsoportok gyengesége észrevehető. A gyulladásos kísérő komponens csak jelentős lágyrész-duzzanat, túlmelegedés és folyadékgyülem esetén vehető figyelembe.1-3
Kábítószer-ellenes intézkedések: A fő hangsúly a fájdalomcsillapításon és a funkcionális javításon van. Kívánatos lenne megállítani a betegség előrehaladását. Az ízületeket meg kell oldani, és el kell kerülni a helytelen stresszt. A súlycsökkentés túlsúlyos emberek számára ajánlott. A sétabotok akár 60% -kal is enyhítik a csípőízületet. Az ortopéd lábbeli vagy a talpbetét javíthatja az ízületek biomechanikáját. Hatékonyságukat klinikai vizsgálatok nem igazolták megfelelően. A fizikai aktivitás és az edzés, pl. A quadriceps, fizioterápiás irányítással megakadályozza az izmok sorvadását, segítenek enyhíteni a fájdalmat és javítani a funkciókat.2-4 A térd osteoarthritis patello-femorális formáiban a patella mediális elmozdulása gipszkötéssel enyhíti a fájdalmat (a-t 4 [1994], 36).5.
Ha az ízület működése súlyosan korlátozott vagy megsemmisült, és a fájdalmas állapotokat nem lehet fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentőkkel kezelni, akkor lehetőség van az ízületek pótlására. Tíz év után is jó funkcionális eredmények várhatók a betegek több mint 90% -ánál. Az ízületi gyulladást azonban a lehető legkésőbb ki kell cserélni.6.
ORVOSI TERÁPIA: Számos klinikai tanulmány bizonyítja a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) hatékonyságát az ízületi gyulladás tüneti kezelésében (fájdalomcsillapítás, a funkció javítása). A hatás dózis- vagy anyagspecifikus különbségei nem azonosíthatók.7. Mivel az NSAID-ok fájdalomcsillapító hatást mutatnak a gyulladás csökkentésére nem elegendő dózisokban, előfordulhat, hogy osteoarthritis esetén nincs szükség gyulladáscsökkentő hatásokra.
ANALGETIKA ÉS ANTIRHEUMATIKA ÖSSZEHASONLÍTÁSBAN: Két összehasonlító vizsgálatban összesen 360, a térd osteoarthritisében szenvedő betegen Ibuprofen (BRUFEN és mtsai.) Magas (háromszor 800 mg) vagy alacsonyabb, főként fájdalomcsillapító napi dózisban (háromszor 400 mg) vagy napi 750 mg Naproxen (PROXEN et al.) Négy és hat hét elteltével csak a nyugalmi fájdalom olcsóbb, mint 4 g vagy 2,6 g Paracetamol/ Nap (BENURON és mások). A megterhelés alatt álló fájdalom, a fájdalommentes sétatávolság és az általános értékelés szempontjából a fájdalomcsillapító pontszámok ugyanúgy pontoznak, mint a gyulladáscsökkentők.8.9 A radiológiai változások két éven belül előrehaladnak a naproxennel, mint a paracetamollal. A mindkét vizsgálati ágban egyformán gyakori abbahagyás többnyire a paracetamol-csoportban indokolt elégtelen hatékonysággal, inkább naproxennel, emésztőrendszeri intoleranciával.9. Az "aktivált osteoarthritis" értelmében fájdalmas ízületi duzzanatban szenvedő betegek ugyanúgy reagálnak a paracetamolra vagy az alacsony dózisú ibuprofenre, mint a gyulladáscsökkentő ibuprofen adagjára.10. Az NSAID-ok azonban olcsóbban jelennek meg a térdízület kiömlése esetén.11.
Még azok a betegek is jól kijönnek a tiszta fájdalomcsillapítókkal, akiket sok éven át gyulladáscsökkentőkkel kezeltek. A nagy ízületek osteoarthritisében szenvedő 38 NSAID-felhasználó közül 22-t lehet fájdalomcsillapítóra váltani. Közülük hatnak egy hónap elteltével már nincs szüksége fájdalomcsillapítóra, további négy beteg csökkenti az NSAID adagját.12. Az egyes betegek számára a legköltséghatékonyabb gyógyszer meghatározásához az ausztrál reumatológusok úgynevezett n-of-1 vizsgálatokat javasolnak kettős-vak szekvenciális terápiával az egyes betegeknél. A naplóban a fájdalom, az ízületi merevség és a gyomor-bélrendszeri vagy központi idegrendszeri panaszok dokumentálásával véletlenszerű sorrendben két hétig gyulladáscsökkentőt vagy tiszta fájdalomcsillapítót vesznek fel. Az n-of-1 vizsgálatokkal végzett kísérlet során 16 résztvevő közül hét, aki korábban NSAID-ket szedett, paracetamolra váltott (a-t 12 [1994], 118).13.
A gyengén hatékony opioidokkal kombinált gyógyszerek hatékonyabbak, mint a paracetamol önmagában, de kevésbé tolerálhatók. Összehasonlítani kell a paracetamol (3 g/nap; fix kombináció, pl. TALVOSILEN FORTE) mellett a nagy dózisú kodeint (napi 180 mg; CODI OPT stb.) A nem opioid fájdalomcsillapítóval együtt 158 térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegnél, gyakori zavarok, például hányinger, szédülés, hányás, A kettős kezelés alatti székrekedés idő előtt megállítható.14-én A paracetamol és a kodein vagy a dextropropoxifen (DEVELIN) kombinációja ugyanolyan jól működik 141 cox- vagy gonartrózisban szenvedő embernél, de gyengén tolerálható, ha minden második vagy harmadik évben lemorzsolódnak.15-én
KOMPATIBILITÁS: Két kiterjedt eset-kontroll vizsgálatban a fekély szövődményei három-négyszer gyakoribbak az NSAID-oknál, mint a nem használóknál. Különösen veszélyeztetettek az idős korú betegek, akiknek kórtörténetében peptikus fekély van, és akik kortikoszteroidokat vagy antikoagulánsokat is szednek (a-t 9 [1994], 89). Több NSAID kombinációja ismét megduplázza a kockázatot. A fekély szövődményei szintén háromszor gyakrabban fordulnak elő magas napi dózisoknál, mint alacsonyaknál. A rövid felezési idejű szerek, például a diklofenak (VOLTAREN stb.), Az acetilszalicilsav (ASPIRIN stb.) És az ibuprofen jobban teljesítenek. A hosszú hatású anyagok, például azapropazon (TOLYPRIN) és piroxicam (FELDEN et al.) A fekélyek kockázatát lényegesen nagyobb mértékben jelentik, mint az összes többi NSAID (a-t 5 [1994], 45; vö. A-t 10 [1994], 94).16.17
A paracetamol károsíthatja a májat. Ha szigorúan betartják a maximális napi 4 g-os adagot, a kockázat alacsony. A krónikus májbetegség, az alkohol és az éhezés növeli a kockázatot.18.19 Hosszú távú alkalmazás (évente 365 egyszeri adag, összesen több mint 1000 egyszeri adag) megduplázza a krónikus veseelégtelenség kockázatát (vö. A-t 11 [1993], 128). Az acetilszalicilsav esetében ez a kockázat még nagyobb dózisok esetén sem azonosítható.20.21
KÖZÖTTI INJEKCIÓK: Az ízületi ízületbe adott injekciók valószínűleg enyhítik a fájdalmat pusztán azáltal, hogy folyadékot visznek be az ízületi felületek közé.28. Világos placebo hatások 30% és 80% között várhatók.2 Állítólag az intraartikuláris öntözés jótékony hatással van a panaszokra azáltal, hogy lemossa a koptatott porcszemcséket (törmeléket).22-én
Az ízületi injekciók utáni gyulladásos reakciók gyakorisága 1-10 százalék, egyedi vizsgálatokban 26%.23.24 Még az egyszerű sóoldat-injekciók is gyulladást okozhatnak. Körülbelül minden 10.000. injekció után komoly bakteriális fertőzés várható, amely elpusztíthatja az ízületet. Ezért mindig be kell tartani a legszigorúbb aszeptikus óvintézkedéseket.
A hatékonyság érdekében intraartikulárisan injektálják Kortikoszteroidok Akut gyulladásos reakciók esetén az osteoarthritis összefüggésében nincs elegendő bizonyíték ellenőrzött vizsgálatokból.25-én Egyes tanulmányokban a triamcinolon (VOLON A és mtsai) jobb rövid távú fájdalomcsillapítóval rendelkezik, mint egy hatóanyag nélküli gyógyszer.23.26.27 Brit szerzők viszont lényegesen jobban segítették a coxarthrosisban szenvedő betegeket asztali só injekcióval, mint kortikoszteroiddal vagy helyi érzéstelenítő injekcióval.28.
A szuperoxid-diszmutáz Orgotein (PEROXINORM) szintén visszahívták a német piacról 1994-ben, miután a szarvasmarha-enzim súlyos intoleranciát okozott az anafilaxiás sokkban (a-t 2 [1994], 23). Az intraartikuláris beadása Hialuronsav (HYALART). Ez a nagyon viszkózus anyag, amelyet kakascsíkokból nyernek és az ízületi folyadékban is előfordul, az állatgyógyászatból származik. A klinikai vizsgálatokból eddig rendelkezésre álló adatok nem tudják kellően hitelesen bizonyítani az osteoarthritis sajátos terápiás hatékonyságát (a-t 5 [1993], 45).2-4,29
Az előnyök és kockázatok mérlegelése után elfogadhatatlannak tartjuk az osteoarthritis intraartikuláris kezelését. Az intramuszkuláris vagy intraartikuláris injekciót követő tályog és empyema az egyik leggyakoribb kezelési hiba, amely elfoglalja az orvosi választott bírói testületeket.
"RHEUMAEXTERNA": A kábítószer-dörzsölés 40–60% -ban placebo-hatást vált ki. Számos helyi alkalmazásra szolgáló készítmény tartalmaz olyan komponenseket, amelyek hűsítő (pl. Mentol) vagy melegítő hatást (pl. Nikotinsav-észter) produkálnak, amelyek elősegítik a fájdalom enyhítését.37
Kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatok, helyileg alkalmazva NSAID-ok a coxarthrosis indikációja hiányzik. A Piroxicam gél minden második betegnél enyhíti a tüneteket a térd osteoarthritisében, a placebo pedig minden harmadik betegnél.30-án A térden található diklofenak tapaszok hatékonyabbak a fájdalom ellen, mint a hatóanyagok nélküli tapaszok.31 A lokálisan alkalmazott diklofenak 85% -a azonban a véráramon keresztül jut el a hatás helyére, majdnem azonos koncentrációval a kezelt és kezeletlen térd ízületi folyadékában.32 Az NSAID-ok által okozott szisztémás bomlasztó hatásokra, például gyomor-bélrendszeri fekélyre (a-t 8 [1993], 83) vagy vesekárosodásra (a-t 2 [1994], 22) számítani lehet egyedi esetekben. Nincsenek értelmes összehasonlító vizsgálatok a helyi reumás gyógyszerekről fájdalomcsillapítókkal vagy NSAID-kkal per os a térd osteoarthritisének kezelésére.33
Keresse meg az egyre növekvő érdeklődést A kapszaicin aktualitásai (CAPSAMOL et al.; vö. a-t 9 [1992], 88). A cayenne-bors forró anyaga a "P anyag" fájdalom- és gyulladás-mediátor elszegényedéséhez vezet az idegvégződéseknél. Kisebb, placebo-kontrollos vizsgálatokban térdízületi gyulladásban szenvedő betegeknél a fájdalom javult, de az ízületi funkció nem.34.35 Az orális fájdalomcsillapítókkal és gyulladáscsökkentőkkel való összehasonlítás függőben van.4.36
Amíg a külső osteoarthritis szerek terápiás értékét nem tisztázzák, az ár alapvető választási kritériumként szolgál, feltéve, hogy a külső kezelés ajánlatosnak tűnik.37
HATÁS A BETEGSÉG MŰKÖDÉSÉRE: Az úgynevezett kondroprotektorok, mint például a glükózamin-glikán-poliszulfát és a glükózamin-glikán-peptid komplexek, növelik a porcforgalmat in vitro és állatkísérletekben. Ellenőrzött klinikai vizsgálatokban a porcvédelem nem bizonyítható.4,29,36,38 Azok a készítmények, amelyek egy része szintetikus, részben szövetkivonatokból készül (ARTEPARON, ARUMALON), időközben súlyos káros hatások miatt kivonták a forgalomból (a-t 6 [1992], 59; vö., 26-án). Mert Hialuronsav a kondroprotektív hatás szintén nincs megfelelően dokumentálva.36.39 Ugyanez vonatkozik Oxaceprol (AHP 200; a-t 11 [1988], 101.), Glükózamin-szulfát (DONA 200-S és mtsai; a-t 1 [1986], 3) vagy Ademetionin (GUMBARAL; vö. A-t 1 [1987], 4).
Késleltetés az állatkísérletekben és in vitro nem szteroid gyulladáscsökkentők a porc lebontása, de gátolja a proteoglikánok, a porcmátrix lényeges komponenseinek szintézisét is.39-41 Egyes anyagok (diklofenak, piroxicam, tiaprofénsav [SURGAM et al.]) Esetében a reklám a porc vagy az ízületi folyadék előnyeire vonatkozik. Nincs klinikai bizonyíték arra, hogy az osteoarthritis kedvezőbb lenne az NSAID-oknál.39–42 Épp ellenkezőleg: régóta tartanak attól, hogy a krónikus lenyelés felgyorsíthatja az ízületi pusztulás előrehaladását. Az indometacin (AMUNO et al.) Különös gyanú alatt áll.43 A fájdalom által közvetített védő reflexek kiküszöbölése miatt a porc anyagcseréjét és az ízületi ízületek túlterhelését káros hatások okozzák.4 Az "NSAID arthropathia" létezése ellentmondásos, de a klinikai vizsgálatok nem egyértelműen cáfolták.4,29,40-42
Akár hosszú távú használatra tiszta fájdalomcsillapítók befolyásolja az osteoarthritis lefolyását, még tisztázni kell. Nincsenek káros hatásai. Intraartikulárisan alkalmazott alacsony dózis Szteroidok állatkísérletek során csökkentik a porcelváltozásokat és az osteophyták reaktív képződését. A magasabb koncentrációk azonban gátolják a proteoglikán és a kollagén szintézisét, és károsítják az ízületet. Klinikailag nem vizsgálták kellően az intraartikuláris szteroidok hatását az osteoarthritis lefolyására. Ismételt hidrokortizon (HYDROCORTISON HOECHST és társai) injekciók után artropátiákról számolnak be.29.41
KÖVETKEZTETÉS: Ha a térd és a csípőízület (helytelen) stressz csökkenthető súlycsökkenéssel és ortopédiai segédeszközök alkalmazásával, akkor az osteoarthritis megelőzésének és kezelésének első akadálya leküzdhető. A fájdalmat elsősorban fájdalomcsillapítókkal, például paracetamollal (BENURON stb.) Kell kezelni, ha a hatás nem elégséges a rövid hatású, nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel, alacsonyabb dózisokban, mint általában a reumaterápiában. A szteroidok intraartikuláris injekciójára ritkán van érvényes ok. A helyi reumaellenes gyógyszerek népszerűsége valószínűleg nagyrészt a placebo és a nem specifikus hatásokon alapul. A kondroprotektív hatások kívánatosak lennének, de nem garantálhatók egyetlen anyagosztály esetében sem.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.