A policisztás petefészek szindróma kezelése a gyakorlatban
ARS MEDICI - svájci családorvosi folyóirat, több mint 100 éve nyújt megalapozott és megbízható információkat az alapellátó orvosok számára, és a MAmed szerint a német ajkú svájci háziorvosok között első helyen áll az SAeZ mögött. Az ARS MEDICI évente 21 alkalommal jelenik meg, körülbelül 7500 példányban.
navigáció
kijelző
Meta információk
Átirat
KIKÉPZÉS
A policisztás petefészek szindróma: kezelés a gyakorlatban
Differenciáldiagnosztika és terápia
A policisztás petefészek-szindróma (policisztás petefészek-szindróma), amely az egyik leggyakoribb endokrinológiai diszfunkció, leginkább a kapcsolódó androgenizációnak köszönhető. Meg kell jegyezni, hogy a különböző eredetű hyperandrogenemia másodlagos policisztás petefészek-szindrómához is vezethet. Ennek megfelelően klinikailag fontos, hogy a szindrómát az androgenizáció egyéb okainak összefüggésében vizsgáljuk.
MICHAEL VON WOLFF
A policisztás petefészek-szindróma az androgenizációval járó funkcionális rendellenességek 10 százalékának gyakoriságával fordul elő. Mivel mind a patogenezis, mind a szindróma megnyilvánulása nagyon összetett, a pontos differenciáldiagnózis elengedhetetlen a terápia és a kockázatértékelés szempontjából.
Az androgenizáció differenciáldiagnózisa A policisztás petefészek-szindróma egyik legfontosabb tünete az androgenizáció. Ennek megfelelően a leggyakoribb differenciáldiagnózisok (1. ábra) a következők: 1. PCO-szindróma (prevalencia kb. 10%) 2. PCO-szindróma metabolikus szindrómával (pre-
valencia kb. 5%)
3. Adrenogenitalis szindróma (AGS) (prevalencia max. 5%) 4. Androgéntermelő petefészek és Ne-
vese (prevalencia 2 x felső norma)
Hiperandrogenizmus vagy etnikai
Kísérlet antiandrogén terápia; Gyermekvállalási vágy?: Esetleg ovuláció kiváltása
Diagnózis
Döntési kritérium
Diagnosztikai terápia
CYP21 mutáció férfiaknál és nőknél?
Ha szükséges, az ovuláció ind. és esetleg.
Dexametazon (a CYP21 pos. -Ában)
Antiandrogén terápia
Stb.
Csípő kerülete, vérzsírok, vérnyomás, éhomi glükóz
Metab. Szindróma: csípő és ↑, triglyc. ↑,
HDL ↓, RR ↑, glükóz ↑
Szükség esetén Metformin, Ovulationsind., Petefúrás
Antiandrogén terápia
Stb.
1. ábra: Folyamatábra az androgenizációs tünetek differenciáldiagnózisához
Sono petefészkek, MRI mellékvese
Androg. Increase vagy növelje
Esetleg szelektív vénás kath., Scinti., Operat. felfedezés
Asztal 1:
Az androgén metabolizmus mutációi az AGS-ben
enzim
21-hidroxiláz 11-hidroxiláz 3-β-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz 17-hidroxiláz
Gén CYP21A2 CYP11B1 HSD3B2
CYP17
Ólomszteroid
17-hidroxiprogeszteron-11-dezoxi-kortizol-17-hidroxi-pregnenolon DHEA 11-dezoxikortokoszteron
❖ Késői kezdetű AGS Ez egy AGS, amely nem zavarja az ásványi kortikoid szintézist. Leggyakrabban a CYP21 gén heterozigóta mutációja van. Az első tünetek általában pubertás után jelentkeznek. A prevalencia legfeljebb 5 százalék.
❖ Cryptic AGS Ez leginkább a CYP21 gén heterozigóta mutációja androgenizáció nélkül. A heterozigóta mutáció prevalenciája 1:50.
A klasszikus AGS diagnózisa ritkán történik serdülőkorban és felnőttkorban. Az androgenizáció tünetei mellett gyakran hiányzik vagy
zavart pubertás vagy elsődleges amenorrhoea. Sóveszteség-szindróma nem található meg, ha serdülőkorban vagy felnőttkorban diagnosztizálják. Az ACTH-teszt ezekben az esetekben egyértelmű, és ki kell egészíteni molekuláris genetikai diagnosztikával (különösen a CYP21A2 mutáció kizárásával, 1. táblázat). A későn megjelenő AGS viszont diszkrét tüneteket mutathat.
Androgént termelő daganatok A daganatok jellemzően az androgenizációs tünetek különösen gyors fejlődése miatt emelkednek ki. A legmegbízhatóbb tünet a hirsutizmus, míg a virilizáció gyakran csak hosszan tartó androgén expozíció után következik be. További klinikai tünetek: ❖ új pattanások ❖ új centroparietalis alopecia ❖ másodlagos amenorrhoea a gonado elnyomása miatt-
tropin képződése ❖ a libidó növekedése, érzelmi egyensúlyhiány.
Diagnosztika Klinikai diagnosztika Az androgenizáció klinikai jelei a következők: ❖ Androgenetikus alopecia a haj elvékonyodásával,
különösen a fej és a nyakszirt területén
❖ Hirsutizmus (érettségi pl. Baron szerint, 1974: I. fokozat: hajszál a nemi szervektől a köldökig, a felső ajak és a perimammer szőrössége; II. Fokozat: hasonlóan az I. fokozathoz, valamint az áll és a comb belső szőrössége; III. Fokozat: hasonlóan a II. Presternalis terület, hát, fenék és váll)
❖ pattanás/seborrhea (pubertás utáni) ❖ virilizáció (mélyülő hang, a
Gége, férfias testarányok, a csikló megnagyobbodása kb.> 10 mm), hirsutizmus.
Alapvető endokrinológiai diagnózis A vérmintát a ciklus 2. és 5. napján veszik. Amenorrhoea esetén a vérvizsgálat bármely nap elvégezhető anélkül, hogy előzetesen kiváltaná a menstruációt. A következőket kell meghatározni: ❖ Összes tesztoszteron ❖ DHEA-S ❖ Hidroxi- (OH-) progeszteron ❖ LH/FSH ❖ Ösztradiol (többek között a folliculogenezis kizárására a
vérvétel, amely a gonadotropin értékének változásához vezet) ol oligo-/amenorrhea mellett TSH és prolaktin a gyakran előforduló oligo vagy amenorrhoea differenciáldiagnózisához.
A következő laboratóriumi konstellációk beszélnek az egyes differenciáldiagnózisokról: ❖ PCO-szindróma: teljes tesztoszteron ↑, LH/FSH hányados> 2 ❖ AGS: teljes tesztoszteron ↑, DHEAS ↑, OH-progeszteron ↑ ❖ Androgént termelő tumor: teljes tesztoszteron> 2 ×
normál felső határ.
Próbáld megragadni a szindrómát. A legfrissebb kritériumok között szerepel a Nemzetközi Diabetes Szövetség 2006-os kritériumai (3): ❖ központi elhízás: csípő kerülete> 80 cm (európaiak,
Dél-ázsiai nők, kínaiak) plusz ≥ 2 a következő tünetek közül: - emelkedett plazma trigliceridszint: ≥ 1,7 mmol/l (150 mg/dl) - alacsony HDL-koleszterin: 0,85. A csípőzsír zsíreloszlású "körte típus" lényegesen alacsonyabb kapcsolódó kockázatokat mutat.
Specifikus további diagnosztika Az inzulinrezisztencia meghatározásához - ha PCO-szindróma/metabolikus szindróma gyanúja merül fel - a HOMA-index (Homeostasis Model Assessment-Index) éhezési állapotban meghatározó:
A policisztás petefészek-szindróma diagnosztizálása A 2006-tól felülvizsgált rotterdami kritériumok (2) szerint a policisztás petefészek-szindróma diagnosztizálásához az alábbi három kritérium közül kettőnek jelen kell lennie: ❖ oligo- vagy anovuláció ❖ a hyper klinikai és/vagy biokémiai jelei-
androgenizmus ❖ policisztás petefészek.
Egyrészt fontos, hogy a policisztás petefészek-szindróma diagnózisa ne igényeljen hiperandrogenémiát. A diagnózishoz elegendőek azok a tünetek, amelyek általában hiperandrogenémiában jelentkeznek anélkül, hogy megnövekedne az androgén koncentráció (= hiperandrogenizmus). Másrészt fontos, hogy ki kell zárni egy másik okot, például az AGS-t, az androgént termelő daganatot és így tovább, mert a hiperandrogenémia egy AGS-ben és egy androgént termelő tumorban is előfordul. Ugyanez vonatkozik az oligóra vagy az anovulációra. Végül emlékezni kell arra, hogy bármilyen hiperandrogenémia policisztás petefészek szindrómához vezethet.
A metabolikus szindróma diagnózisa A metabolikus szindróma diagnosztizálásához különféle kritériumokat adnak meg, amelyek meghatározzák ennek komplexitását
HOMA index (koplalás) = inzulin (μU/ml) × vércukorszint (mg/dl)/405.
Perifériás inzulinrezisztencia gyanúja merül fel, ha a HOMA index> 2. Ha a HOMA index meghaladja a 2 értéket, a glükóz stressz teszt vagy a HBA1c meghatározás prediabetesre (HbA1c> 5,6%) vagy cukorbetegségre (HbA1c> 6,5%) utalhat. A prediabétest és a metabolikus szindrómát (a diagnózist lásd alább) egy belgyógyásznak kell tovább tisztáznia. Az ACTH teszthez - ha AGS gyanúja merül fel - 250 μg ACTH-t (pl. Synacthen®) adnak be intravénásan. A kortizolt és a 17a-hidroxi-progeszteront röviddel az injekció beadása előtt és 60 perc elteltével határozzuk meg. A 17a-hidroxi-progeszteron 2,5 ng/ml-nél nagyobb növekedése 21-hidroxiláz-hibára utal. Ha az ACTH teszt pozitív, különösen, ha gyermekeket szeretne, a CYP21A2 mutáció kizárható. Képalkotás és invazív diagnosztika - ha androgéntermelő daganatot gyanítanak - a következőket foglalja magában: ❖ a petefészkek szonográfiája, the a mellékvesék MRI-je, if (ha szükséges) vénás katéterezés oldalsó elválasztás céljából-
a megnövekedett androgének mennyisége a petefészkek és a mellékvesék megfelelő ürítővénáiban
3. táblázat:
Az androgént termelő daganatok tulajdonságai (a terhesség okozta daganatok kivételével) (11, 12)
tumor
Sertoli sejtdaganatok
Leydig sejtdaganatok Thecomas Granulosa sejtdaganatok Stromalis Luteomas mellékvese kéregtumorok
Hajlam kor
Serdülőkor/fiatal felnőttkor Postmenopause Peri-/Postmenopause Peri-/Postmenopause Peri-/Postmenopause Gyermekkor és perimenopause
Androgénképződés
gyakran
gyakran ritkán ritkán (többnyire E2) ritkán (többnyire E2) gyakran
Malignus degeneráció meglehetősen ritka
ritkán ritkán ritkán
50%
Ebben az indikációban a műtéti eltávolítás terápiás-
kívánt. Operatív beavatkozás esetén az
A daganatok jellemzőit figyelembe vesszük (3. táblázat).
Összességében az androgént termelő daganatok előfordulása
alacsony. Granulosa sejt daganatok és thecomák találhatók
az összes petefészek-daganat 1-2 százalékos gyakorisága.
Az összes többi daganat és a kiskorú daganata-
a vesekéreg még ritkább.
Klinikailag azt is meg kell jegyezni, hogy a Leydig sejtdaganatok többnyire-
legalább 2 cm-nél kisebb, ezért nehezen lokalizálható-
ren vannak. 10 százalék körüli gyakorisággal rúgnak
kétoldalúan. Minden más daganat diagnosztizálásakor-
helyzetben általában 5-10 cm méretűek és túlnyomórészt-
Prof. Dr. med. Michael von Wolff Nőgyógyászati Endokrinológiai és Reproduktív Orvostudományi Tanszék, Bern Egyetemi Női Klinika Bern 3010 Bern E-mail: [email protected]