A reumás ízületi gyulladás klasszikus tüneti és betegségmódosító kezelése
A reumás ízületi gyulladás klasszikus tüneti és betegségmódosító kezelése.
Aziza Mounach, Imad Ghozlani, Asmaa Rezqi, Abdellah El Maghraoui.
Reumatológiai Osztály, Mohammed V- Rabat Katonai Kórház.
A reumás ízületi gyulladás (RA) a leggyakoribb és funkcionálisan súlyos gyulladásos reuma. A kezelés célja a betegség aktivitásának ellenőrzése és a remisszió elérése; állítsa le az ízületek pusztulását, és védje vagy állítsa helyre az ízületi funkciókat, ezáltal a betegek számára jobb minőségű magán-, társadalmi és szakmai életet biztosítva.
A terápiás fejlődés nemcsak a bioterápiák elérhetőségét érintette, hanem a klasszikus DMARD-ok jobb megismerését, és ezért azok használatának javítását is.
Tüneti kezelések
* Fájdalomcsillapítók
Fontos helyük van az RA kezelésében. A legelterjedtebb fájdalomcsillapító, az ellenjavallatokon kívül, a paracetamol, napi 3-4 g dózisban. ha a fájdalom intenzitása markánsabb, tremadolt vagy paracetamol és kodein kombinációját kell alkalmazni, dextropropoxifen. A morfinikusoknak korlátozott a helyük, és rövid ideig használják őket [1, 2].
* Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok)
Az NSAID-k jó hatással vannak a gyulladásra és a fájdalomra; általában orálisan, hatékony dózisban adják be, figyelembe véve mellékhatásukat, különösen az emésztőrendszert (fekély, perforáció, vérzés) és a vesét. Figyelembe kell venni a szív- vagy érrendszeri kockázati tényezők jelenlétét; a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázat a hagyományos NSAID-okra és a coxibokra vonatkozik [3]. Időseknél kerülni kell az NSAID-k felírását vese-, emésztőrendszeri és kardiovaszkuláris toxicitásuk miatt.
* Glükokortikoidok
A kortikoszteroidok gyorsan és nagyon hatékonyan hatnak a gyulladásos folyamatra. Szerkezetileg érdekes adatokat szolgáltat a COBRA tanulmány; ez összehasonlította a magas kezdeti dózisú prednizon (7 hét alatt 7,5 mg/napra csökkentett 60 mg/nap dózis) és metotrexát és szulfaszalazin kombinációjának hatékonyságát önmagában a szulfaszalazinnal szemben [4]. A prednizon abbahagyása után a gyulladásos tünetek előnye gyorsan elmúlik; másrészt strukturális szinten a kezdeti nyereséget 5 évvel később tartják fenn. Nem ismert, hogy a prednizonnak ez a szerkezeti szempontból kedvező hatása egy adott akcióból vagy a betegség korai ellenőrzésében való részvételéből származik-e szinergiában a molekulákkal, amelyekhez társul.
Ezt mérsékelni kell a kortikoszteroid terápia fő és gyakran rejtett mellékhatásainak. Nem szabad elhanyagolni az adjuváns intézkedéseket, különösen az alacsony nátriumtartalmú, magas fehérjetartalmú és alacsony zsírtartalmú étrendet. Az osteoporosis megelőzésére és az AFSSAPS ajánlásai szerint kortikoszteroid terápia esetén 7,5 mg/napnál nagyobb dózisban, több mint három hónapos időtartamra tervezve, biszfoszfonátokat alkalmaznak posztmenopauzás nőknél, akiknek kórtörténetében csont szerepel. törékenységi törések. Posztmenopauzális nőknél, akiknek anamnézisében nem voltak törések, premenopauzás nőknél és férfiaknál csontdenzitometriát hajtanak végre, és ha a T-pontszám kisebb, mint -1,5, megkezdik a biszfoszfonátokkal való megelőző kezelést.
Előnyösek a rövid felezési idejű kortikoszteroidok (prednizon és prednizolon), reggelenként egyszeri adagokban vagy felosztva, alacsony dózisokban adják be őket [5]. Az intravénás kortikoszteroid terápiás bolusok nagy ízületi fellángolások, ízületi gyulladás vagy zsigeri szövődmények (vasculitis) esetén hasznosak. A metilprednizolont ezután 250 mg - 1 g/nap dózisban alkalmazzák egymás után 1-3 napig. Előzetes értékelésre van szükség, különös tekintettel a fertőző EKG-ra, a szérum káliumra és a glikémiára
Klasszikus alapkezelések
Minden RA kezelésének gerincét képezik. Különböző mértékben képesek lassítani vagy akár megállítani annak előrehaladását, beleértve az osteo-ízületi rombolást is.
A gyulladáscsökkentőktől eltérően hatásuk késik, általában 2–4 hónapig. A korai stádiumú RA-ban ma már tudjuk, hogy a klasszikus DMARD annál hatékonyabb, ha korán elkezdik; úgy vélik, hogy van egy forgatási ablak, mégpedig az első 3 hónap. Ezeknek a klasszikus kezeléseknek csak felfüggesztő hatása van, a reumatoid folyamat megállásuk után folytatódik. A fenntartási arány a mellékhatásoktól és a terápiás kimerültségtől függ.
A három molekula, amelyek hatékonyságát az aktivitás, az ízület működése és szerkezete tekintetében bizonyították, miközben elfogadható hosszú távú toxicitással bírtak, a metotrexát, a szulfaszalazin és a leflunomid [6].
* Metotrexát
Ez az RA standard kezelése. A folsavhoz hasonlóan reverzibilisen kötődve ehhez az enzimhez gátolja a dihidrofolát-reduktázt. Ellenszere a folinsav (Lederfoline®). Többféle hatásmechanizmus létezik, a metotrexát (MTX) csökkenti a polinukleáris neutrofilek kemotaxisát, valamint a makrofágok aktiválódását. In vitro az MTX mérsékelt immunszuppresszív hatást fejt ki az IgM és a reumatoid faktor IgM szintézisére, valamint a T-sejtek szaporodására és differenciálódására.
Az MTX 7 OH MTX-ként és poliglutamátként halmozódik fel a sejtekben, és hosszú ideig fennmaradhat (hepatociták, bélsejtek). Ez magyarázza a késleltetett toxikus hatásokat még a kezelés abbahagyása után is. Az MTX kiválasztása főként vesén keresztül történik.
Az ajánlott adag 0,3 mg/kg/hét orálisan (Novatrex 2,5 mg tabletta) vagy intramuszkulárisan (Methotrexate, Ledertrexate). A betegek 50-60% -a reagál az MTX-re. A hatékonyság 4-6 hét múlva jelentkezik, és az MTX leállítása 4 héttel később korai visszapattanással jár [7].
A mellékhatások leggyakrabban a kezelés első évében jelentkeznek, és leggyakrabban enyheek [7]:
- Emésztőrendszeri hatások: hányinger, hányás, hasi fájdalom. Ezek a hatások enyhíthetők kis dózisú folsav (Speciafoldine 5 mg) hozzáadásával, elkerülve a bevitel napját.
- Májhatások: előfordulásuk alacsony. A krónikus hepatitis vagy a májfibrózis, amely cirrhosissá alakul, továbbra is ritka. A rutin májbiopszia nem ajánlott. MTX-sel sikeresen kezelt betegeknél végzik, de akiknek tartósan megnövekedett a transzaminázszintje vagy hipoalbuminémiája. Ha a HCV vagy HBV szerológia pozitív, beszéljen meg a hepatológussal a betegség aktivitásának és progressziójának, valamint az MTX bevezetésének előnye/kockázata felmérése érdekében.
- Hematológiai hatások (3-5%): leukopenia vagy mérsékelt thrombocytopenia vagy ritka macrocytás anaemia. Ezen megnyilvánulások előtt csökkenteni kell az adagokat és/vagy szoros monitorozással kell társítani a speciafoldint. A rendellenességek fennmaradása esetén a kezelés abbahagyása szükséges.
- Egyéb hatások másodlagos metotrexát-kezelés során is megfigyelhetők, nevezetesen rheumatoid nodulosis, alopecia, bőrkiütés, szájgyulladás, fejfájás, szédülés és teratogén hatás.
Az MTX-kezelés megkezdése előtt szükséges munka magában foglalja a transzaminázok meghatározását, a vírusos hepatitis B, C és A szerológiáit, a vérképet és a vérképet a vérlemezkék szintjével, az albuminémiát és a kreatinémiát. Mellkasröntgen szükséges. Az EFR és a DLCO mérés referenciaértékként használható olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében vagy légzési tünetei vannak. Biológiai értékelést végeznek minden hónapban az első három hónapban, majd 4–12 hetente. Ez magában foglalja a vérlemezkék, transzaminázok és kreatinémia szintjét tartalmazó CBC-t [8]