A szájnyálkahártya leleteinek értékelése a gyakorlatban; Parodontika

A szájüreg rosszindulatú daganatos betegségei Németországban a leggyakoribb rákfajták közé tartoznak. A nyálkahártya potenciálisan rosszindulatú változásainak korai felismerése és időben történő diagnosztizálása javíthatja a szájüreg laphámsejtes kezelését és csökkentheti a magas halálozási arányt. A rendszeres fogászati ​​vizsgálatok és a professzionális fogtisztítás (PZR) során ezért ellenőrizni kell a szájnyálkahártyát a tumor korai felismerése szempontjából.

értékelése

A szájüreg, az ajak és a torok rosszindulatú daganatai többnyire laphámsejtes karcinómák. Ezeket gyakran megelőzik a nyálkahártya látható változásai [1–3]. Ha a szájüreg laphámsejtjét vagy annak prekurzorait korai stádiumban észlelik, akkor ennek a betegségnek a prognózisa jelentősen javulhat [1–3]. A nyálkahártya-ellenőrzés a rutinszerű fogvizsgálat vagy képzett szakemberek által végzett professzionális fogtisztítás részeként alkalmas a tumor korai felismerésére [4].

Klinikai megjelenés: a jegyzet színváltozása

A szájnyálkahártya változása a szájnyálkahártya színének eltéréseivel figyelhető meg, amely általában halvány rózsaszínű. Megtalálható a fehér, a vörös, a barna, a sárga és a kék színváltozása, valamint a vegyes formák és az egymásba való átmenetek. A laphámrák korai felismerése szempontjából a fehér (leukoplakia), a kevert fehér-vöröses (erythroleukoplakia) és a nyálkahártya vörös változásai (erythroplakia) nagy jelentőséggel bírnak, mert nagy a degeneráció veszélye, ezért rosszindulatú rák figyelmeztető elődjének tekinthetők [5,6 ].

A korai terápia során ismerje fel a rák előtti elváltozásokat

A rákmegelőző elváltozások a szájnyálkahártya olyan változásai, amelyeknél megnő a degeneráció kockázata, de még mindig jóindulatú prekurzoroknak számítanak [7]. Itt van egy lehetőség a rák kezelésére, még mielőtt kialakulna. Ehhez ismernie kell a nyálkahártya potenciálisan veszélyes változásait.

Az alábbiakban a leggyakoribb rák előtti elváltozásokat mutatjuk be.

Leukoplakia

A leukoplakia fehéres változások a nyálkahártyában. A leggyakoribb intraorális prekancerózus betegségek közé tartoznak [8]. Németországban minden 100. nőnek és minden 50. férfinak leukoplakiája van [8]. A leukoplakia fehéres változás, amelyet nem lehet eltörölni, és nem más betegség okozza [9]. A leukoplakia kezdetben klinikai diagnózis, egyértelmű hisztopatológiai leletek nélkül [10]. A szín mellett fontos a leukoplakia jellege. Klinikailag különbséget tesznek homogén és inhomogén leukoplakia között. A homogén leukoplakia (leukoplakia simplex) egyenletes, fehéres felületként jelenik meg, amelyet időnként repedések törnek át (1. ábra) [5, 11]. Vékony, esetleg áttetsző, és a nyálkahártya viszonylag éles körülhatárolásával fekszik [12–14]. Pre-leukoplakia néven is ismert, és a tényleges leukoplakia lehetséges előformájaként tárgyalják [11].

  • "alt =" ábra. 1: Leukoplakia simplex a szájpadlón. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ccbd0e4b9e.jpg "style =" kurzor: mutató; ">
  • "alt =" ábra. 2: Leukoplakia erosiva Rg. 38 crestal. "OrigSrc =" typo3temp/GB/cae45df92f.jpg "style =" kurzor: mutató; ">
  • 1. ábra: Leukoplakia simplex a szájpadlón.
  • 2. ábra: Leukoplakia erosiva Rg. 38 crestal.

Az inhomogén leukoplakia a degeneráció lényegesen nagyobb kockázatával jár [12]. Az inhomogén leukoplakiák közé tartozik a leukoplakia verrucosa, a leukoplakia erosiva és a nodularis forma [12]. A Leukoplakia verrucosa nyugtalan, szemölcsös elváltozásként jelenik meg, exofita növekedéssel [12]. A göbös forma szemcsés vagy göbös felülettel rendelkezik [10]. Az eróziós leukoplakiára a felület vöröses részei jellemzők (2. ábra), és jelezhetik egy lehetséges rosszindulatú átalakulást [10,12,15,16].

Degenerálják a sejteket a leukoplakia ötödében

A leukoplakia klinikai diagnózisát szövettanilag meg kell erősíteni. Ebből a célból a fehéresnek tűnő változásokat az eltávolítást követően mikroszkóppal megvizsgáljuk. Szövettanilag meghatározható a változó súlyosságú hiperkeratózis, amely klinikailag az elváltozás fehérnek tűnik a szájnyálkahártyában [19]. Ezenkívül a diszplázia különböző formákban is megjelenhet a carcinoma in situig [20]. Ettől a megállapítástól függően az elváltozást súlyossága szerint osztályozzák. Különbséget tesznek kisebb, közepes és súlyos hámdiszpláziák között. A hámdiszplázia súlyos formája a korai in situ karcinómának felel meg [21] (3. ábra).

A leukoplakia differenciáldiagnózisai

A leukoplakiát meg kell különböztetni a többi betegségtől a differenciáldiagnózisban [22]. A gyakran előforduló differenciáldiagnózisok közé tartozik a candidiasis krónikus hiperplasztikus formája, amely szilárd, fehér plakkjaival leukoplakiára emlékeztet és félrevezető módon candida leukoplakia néven emlegetik [22]. Az ilyen típusú candidiasis azonban gyakran magában foglalja a leukoplakia egyes részeit is [22]. Egyéb fehéres változások lehetségesek az arccsípés (Morsicatio buccarum), a kémiai és mechanikai irritációk (pl. Műfogsorok), a dohányos szájpadlás, szőrös leukoplakia vagy discoid lupus erythematosus miatt [16]. A túlzott használatra visszavezethető hiperkeratózisok, vagy az emlős állcsont hiperkeratózisa is lehetséges differenciáldiagnózis [10]. A szájnyálkahártya változásainak legfontosabb differenciáldiagnózisa azonban a szájüreg laphámsejtes karcinóma.

Erythroplakia

Az eritroplakia kifejezés a nyálkahártya minden olyan letörölhetetlen változásának leírására szolgál, amelyek pirosak és nem rendelhetők más betegséghez [19]. Számos ok, például fertőzések, rosszul illeszkedő fogsor vagy más gyulladás, vöröses változáshoz vezethet [23]. Az eritroplakiának általában szabálytalan, de egyértelműen elhatárolt alakja van [23]. A vöröses változásokat a hám atrófiája okozza, amelynek eredményeként az érréteg megjelenik [6,19,24]. Gyakran előfordul subepitheliális gyulladásos reakció is fokozott véráramlással [6,19,24]. A degeneráció különböző fokai (a dysplasia fokai) szövettanilag is meghatározhatók [19]. Egyes elváltozásoknál fehér területek is láthatók, így az erythroleucoplakia-ról beszélünk [10,19].

A rosszul vizsgált etiológia ellenére feltételezhető, hogy itt is az alkohol és a dohány a fő kockázati tényező [5,6]. A vöröses nyálkahártya elváltozás nagyon ritka, prevalenciája 0,02-0,83% [6]. Valószínűleg kevésbé gyakori a férfiaknál, mint a nőknél, és leggyakrabban a lágy szájpadláson, a szájpadlón, a nyelv alsó oldalán és a manduladobozon [25]. Az elváltozás általában tünetmentes [25]. Az irodalomban az eritroplakia degenerálódásának valószínűsége legfeljebb 50% [5,6]. Vöröses változások esetén figyelembe kell venni a gombás betegségek, karcinómák, gyulladások, planus zuzmó, szisztémás lupus betegség vagy a gyógyszerek mellékhatásainak differenciáldiagnózisát [25].

Lichen planus

A Lichen planus mucosae szintén gyakran fehéres megjelenésű, rákot megelőző betegség a szájüregben [16]. A szájnyálkahártya krónikus gyulladásos autoimmun betegsége, amelynek etiológiája jórészt ismeretlen [26,27]. A betegség főként 50 és 70 év között fordul elő, és körülbelül kétszer annyi nőt érint, mint férfit [26]. Németországban a lakosság körülbelül 1–1,5% -át érinti ez a betegség [28]. Az 1997 és 2001 közötti SHIP epidemiológiai keresztmetszeti vizsgálatban Nyugat-Pomerániában 4310 tesztalany közül 11-nél (0,3%) klinikailag diagnosztizálták a lichen planus-t [18]. A degenerációs ráta átlagosan 1,5% alatt van, és a vizsgálattól függően 0,4% és 12,5% között változik [27,29].

A differenciáldiagnózisban kizárhatók a zuzmószerű (lichenoid) változások, amelyeket káros szerek, például amalgám vagy gyógyszeres kezelés válthat ki [30]. Az ok megszüntetése után a tünetek ismét csillapodhatnak [16].

Egyéb nyálkahártya-elváltozások - néhány gyanús a daganatokkal szemben

A fent leírt potenciálisan rosszindulatú elváltozások mellett a nyálkahártyában más változások is vannak, amelyek bizonyos körülmények között más betegségeket is jelezhetnek, vagy egy már fennálló rosszindulatú betegség jelei lehetnek. A szájüreg sárga elváltozásait például aftos gyulladás, erythema migrans, Fordyce mirigyek vagy hyalinosis cutis et mucosae okozhatják [5,34,35]. A melanintartalmú foltok, a nyálkahártya nevi, a dohányosok melanózisa, a melanoacanthoma vagy a rosszindulatú melanoma általában barnás elszíneződésként jelennek meg. Az etnikai okok is kérdésessé válhatnak (5. ábra) [36]. Például a kék nevi, az amalgám tetoválás vagy a hematoma kék változásként detektálható [36]. Egyéb okok lehetnek hemangiomák (6. ábra) vagy Kaposi-szarkóma [37].

  • "alt =" ábra. 5. ábra: A vestibularis alveoláris folyamat barnás elváltozásai az alsó állkapocsban. A fiziológiailag megnövekedett melanin tárolás jelei. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4ccf083cd0.jpg "style =" kurzor: mutató; ">
  • "alt =" ábra. 6: Kék elváltozás, a nyelv hátsó jobb szélének hemangioma. "OrigSrc =" typo3temp/GB/4227d463ce.jpg "style =" kurzor: mutató; ">
  • 5. ábra: A vestibularis alveoláris folyamat barnás elváltozásai az alsó állkapocsban. A fiziológiailag fokozott melanin tárolás jelei.
  • 6. ábra: Kék elváltozás, a nyelv hátsó jobb szélének hemangioma.

Exofita neoplazmák

Az exofita szövetproliferáció mindig gyanús egy daganattal szemben [12]. A nyálkahártya szintje fölé nőő daganatok esetén a szájüreg laphámsejtes karcinómáját kell figyelembe venni (7. ábra). Korai stádiumban a laphámrák szilárd csomóként jelenhet meg a nyálkahártyában [12]. A jóindulatú daganatok szintén gyakran exofitikusan növekednek, például fibromák (8. ábra), hemangiomák, lipomák, papillómák és adenómák [5,16,38]. A differenciáldiagnosztika szempontjából azonban figyelembe kell venni a szisztémás betegségek, például metasztázisok vagy leukémia megnyilvánulását a szájüregben is [39–41].

  • "alt =" ábra. 7: Az alsó állkapocs pikkelyes sejtes karcinóma. "OrigSrc =" typo3temp/GB/7b4e9baec1.jpg "style =" kurzor: mutató; ">
  • "alt =" ábra. 8. ábra: Két simán körülhatárolt exofita neoplazma, a száj jobb sarka, a jobb planum buccale. Tapintási eredmény: fájdalommentes és puha. "OrigSrc =" typo3temp/GB/d4f8cc367d.jpg "style =" kurzor: mutató; ">
  • 7. ábra: Az alsó állkapocs pikkelyes sejtes karcinóma.
  • 8. ábra: Két simán körülhatárolt exofita neoplazma, a száj jobb oldali sarka, a jobb planum buccale. A tapintás eredményei: fájdalommentes és puha.

Fekélyes változások

A fekély rosszindulatú betegség jele lehet [15,16]. Ennek oka lehet azonban sérülés (trauma) vagy rosszul illeszkedő fogsor (9. ábra) is [42]. További pontosítás feltétlenül szükséges. Újra és újra előfordul, hogy a rosszindulatú elváltozást téves traumatikus fekélyként értelmezik [43]. A krónikus fekélyeket és a nem gyógyuló intraorális sebeket ezért mindig a daganatok gyanús kategóriájába kell sorolni [16]. A rosszindulatú daganat egy nem gyógyuló extrakciós foglalat alapja is lehet [16,44] (10. ábra). A krónikus gyulladást vagy a tartós irritációt szintén a tumor kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik, ezért a rosszul illeszkedő fogsorokat kockázati tényezőként újra és újra megvitatják [45,46].

  • "alt =" ábra. 9: A kemény szájpad fekélyes elváltozása. Először kizárták a traumás fekélyt. Ha 14 napnál tovább fennáll, ez a megállapítás erősen gyanús egy daganat szempontjából. "OrigSrc =" typo3temp/GB/ba6dcf6c4d.jpg "style =" cursor: pointer; ">
  • "alt =" ábra. 10: A pikkelysmr Rg. 16, eredetileg klinikailag nem gyógyuló extrakciós foglalat. "OrigSrc =" typo3temp/GB/8899dd069f.jpg "style =" kurzor: mutató; ">
  • 9. ábra: A kemény szájpad fekélyes elváltozása. Először kizárták a traumás fekélyt. Ha 14 napig fennáll, ez a megállapítás erősen gyanús egy daganattal szemben.
  • 10. ábra: Squamous cell carcinoma, 16. margó, kezdetben klinikailag nem gyógyuló extrakciós foglalat.

A szájüreg laphámsejtes karcinómájának jellemzői

Kockázati tényezők: dohány és alkohol

A rákot megelőző nyálkahártya elváltozás vagy a szájüreg laphámrák kialakulásának két legfontosabb kockázati tényezője a dohány- és alkoholfogyasztás [8]. A dohányt, különösen inhalációs formában, a legfontosabb rizikófaktornak tekintik [8]. A dohányzók esetében a megbetegedések kockázata 5–9-szer nagyobb, mint a nem dohányzóknál [10]. Az alkoholfogyasztást tekintik a második legfontosabb kockázati tényezőnek [8]. Mivel az alkohol megváltoztatja a nyálkahártya áteresztőképességét, ez a két kockázati tényező együttes fogyasztásukkal növekszik, és szinergikus hatást fejt ki [8]. További kockázati tényezők az immunhiány, a vírusfertőzések (HPV), a Candida fertőzések, a családi tényezők, bizonyos alultápláltság és sugárzás [8,10,48]. A rossz szájhigiénia és a száj egészségének romlása szintén jelentősen növeli a nyálkahártya elváltozásának és így a szájüreg rosszindulatú betegségének kockázatát [49,50].

Járványtan

A Robert Koch Rákkutató Intézet adatai szerint Németországban évente 10 000 embernél alakul ki a szájnyálkahártya és a torok rosszindulatú daganata [51]. Ezek a betegségek évente körülbelül 388 000 betegnapot (az összes daganattal kapcsolatos betegnap 3,54% -át) és 7200 halálesetet okoznak Németországban [52]. Nemzetközi összehasonlításban Németországban évente 7 ezer új eset fordul elő 100 000 lakosra, átlagosan a betegség kockázata [53–55]. A következő években a betegségek abszolút számának további növekedésére lehet számítani [52].

A profilaxis és a megelőzés fontossága

A szájüreg laphámrák korai felismerése kiemelt fontosságú. Ennek oka egyrészt a növekvő betegségek száma Németországban, másrészt a nem javuló túlélési arány [52,56,57]. A túlélés valószínűsége vagy az 5 éves túlélési arány a tumor stádiumától függ [57]. A daganat méretével növekszik az áttétek vagy kiújulások valószínűsége [58]. Aggodalomra ad okot az irodalom, amely azt mutatja, hogy a karcinómák körülbelül 70% -át csak akkor diagnosztizálják, ha 3 cm-nél nagyobbak [12]. A leukoplakia szintén gyakran későn fedezhető fel [59]. Minél előbb diagnosztizálják a szájüreg laphámsejtes karcinómáját, annál több halálozás és morbiditás csökkenthető hosszú távon [60].

Szóbeli egészségügyi ellenőrzési eljárás

A szájnyálkahártyát minden fogászati ​​vizsgálatnál ellenőrizni kell [1]. A szájnyálkahártya ezen vizsgálata PZR részeként is elvégezhető. A nyálkahártya rendellenességei esetén, amelyek a profilaxis során nyilvánvalóvá válnak, a képzett profilaktikus asszisztensnek tájékoztatnia kell a fogorvost, és szükség esetén gondoskodnia kell a tisztításról. A gyakorló csoport folyamatos képzése ezért hasznosnak tűnik a gyanús elváltozások felismerése érdekében [61].

Szövettani vizsgálat nélkül gyakran nem lehetséges a differenciálás. Ezt mutatja a 3. ábrán bemutatott klinikai eset. Klinikailag a nyálkahártya ezen változása homogén leukoplakiaként jelentkezett, és szövettani vizsgálat után a korai stádiumban a szájüreg laphámsejtes karcinómájának bizonyult (carcinoma in situ).

Az anamnézis fontos információkat nyújthat a kockázati tényezőkről, a helyi változásokról vagy a szisztémás tünetekről [16]. Klinikailag figyelmet kell fordítani a fogak lazítására, vérzésre vagy a fogsor új helyzetének új problémáira (lásd 7. ábra) [10,44]. Nyirokcsomó duzzanat, fogyás, beszédzavarok vagy nyelési nehézség is előfordulhat [10,44].

Az arc és az ajkak extraorális vizsgálata után mindig intraorális vizsgálatot kell végezni két tükörrel [62]. A kivehető fogsorokat vizsgálat céljából el kell távolítani. Fontos az egész előcsarnok, a torok és a szájpadlás vizsgálata [1, 10,62]. Annak érdekében, hogy a nyelvet kellő mértékben megvizsgálhassuk, szükség lehet borogatással megfogni és óvatosan előre húzni [10]. Ezután a szembetűnő elváltozásokat is meg kell tapintani [62]. Ha a vizsgálat során gyanús területeket vagy elváltozásokat találnak, elengedhetetlen azok pontos dokumentálása. A teljes leírás tartalmazza a méretet, kiterjedést, színt, textúrát, a pontos helyet és a tapintási eredményeket [16]. A fényképdokumentáció bevált [16].

Ha a nyálkahártya változásai nem egyértelműek, vagy rosszindulatú daganat gyanúja merül fel, a beteget maxillofacialis sebészhez kell irányítani, hogy a gyanús elváltozás eltávolítható legyen, majd a szövetben megvizsgálható [47,62]. Különösen a traumás elváltozásoknak és gyulladásoknak kell eltűnniük 10–14 nap múlva, és ha tartósak, erősen gyanúsnak tekintik a karcinómát [25].

Következtetés: A szájüregi rákszűrésnek magától értetődőnek kell lennie

A szájüreg-egészségügyi ellenőrzésnek ugyanolyan természetesnek kell lennie, mint a bőrrák korai felismerése. A szájnyálkahártya vizsgálata alkalmas a daganatok korai felismerésére, és megfelelő gyakorlattal gyorsan és hatékonyan elvégezhető. A szájüreg pikkelyes sejtes karcinóma általában a rákot megelőző elváltozásokból alakul ki. Kis laphámsejtes karcinóma esetén (