A számítás glomeruláris szűrési sebességének buktatói

Galle, Jan

sebességének

A glomeruláris szűrési sebesség (GFR) becsléséhez különféle közelítési képletek állnak rendelkezésre, amelyeket folyamatosan fejlesztenek.

Korábban a szérum kreatinin egyetlen mérése a veseműködés becsléséhez a gyakorlatban jelentős korlátokkal rendelkezik. Csökkenő izomtömeg és/vagy izomaktivitás esetén (például idős vagy ágyban fekvő embereknél) a vese működésének megbízható értékelése önmagában a szérum kreatinin segítségével aligha lehetséges. Ezért most minden érintett szakmai társaság nemzeti és nemzetközi szinten javasolja a veseműködés meghatározását és kifejezését a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) becslésével (1).

A vesebetegség stádiumainak osztályozása szintén főként a GFR-en alapul - albuminuriával kombinálva (2).

A GFR meghatározása a múltban gyakorolt ​​clearance mérésekkel (24 órás vizeletgyűjtés) szintén hibára hajlamosnak és költségesnek bizonyult. Időközben azonban rendelkezésre állnak különböző számítási algoritmusok, amelyeket itt bemutatunk előnyeikkel - de korlátjaikkal is. És végül a lehető legegyszerűbben és gyakorlatiasabban kell bemutatni a háziorvos és a szakorvos közötti kapcsolatot.

Meghatározás MDRD képlettel

Ez évezred elején a veseműködés meghatározása mélyreható változáson ment keresztül. Az Egyesült Államok Nemzeti Vese Alapítványának/a vesebetegség kimenetelére vonatkozó minőségi kezdeményezés (KDOQI) irányelvei azt tanácsolják, hogy ne alkalmazzák a kreatinint egyetlen paraméterként a veseműködés meghatározásához (1). Ehelyett számítási algoritmusokat vezettek be a GFR meghatározásához. A vesefunkció értékelése az MDRD képlet alkalmazásával (a diéta módosítása a vesebetegségben című tanulmányból származik) mára széles körben elterjedt.

Más számítási algoritmusokkal összehasonlítva (szintén a szintén gyakran használt Cockcroft-Gault képlettel) ez a képlet adta a legjobb előrejelzést a GFR számára az inulin-clearance arany standardjához képest. „Állandó állapotban” lévő betegeknél lehetővé teszi a GFR becslését a laboratóriumi számítógépen rendelkezésre álló adatok (életkor, nem és szérum kreatinin) felhasználásával (3). Nincsenek további költségek.

Mivel az MDRD formula eltekint a testtömegtől, különösen könnyen használható automatikusan, ami megkülönbözteti a Cockcroft-Gault formulától is. A négyváltozós MDRD képlet:

GFR (ml/perc/1,73 m 2) = 186 x (kreatinin szérum, mg/dl) -1,154 x (életkor, évek) -0,203 x (nőknél 0,742)

Ha a beteg fekete, szorozza meg az 1,21-es tényezőt az eredménnyel.

Gyermekeknél az MDRD formula nem ajánlott (helyette a Counahan-Barratt formula).

A hatváltozós MDRD formula szérum karbamidot és szérum albumint is használ, de nem felel meg jobban az arany standardnak (3).

A vesebetegségek osztályozása

Az MDRD formula széles körű bevezetése jelentős hatással volt az osztályozásra, de a vesebetegségek általános megítélésére is. 2012-ben tizedik évfordulója volt annak a krónikus vesebetegségnek (CKD), amelyet az Országos Vese Alapítvány határozott meg (1). Azóta kizárólag a becsült eGFR-re (e = becsült) alapul, általában az MDRD képletet használva.

A részt vevő szakmai társaságok között azonban egyetértés volt abban, hogy a csak az eGFR-en alapuló definíció homályos és javításra szorul - különös tekintettel a prognosztikai jelentőségre (4). Ezt jelentősen javítja az albuminuria-értékek figyelembevétele. Az iránymutatást ezen az alapon most felülvizsgálták (2).

Az 1. ábra a krónikus vesebetegség stádiumát mutatja a 2012/2013-tól hatályos irányelv szerint (2), 1. táblázat a megfelelő GFR kategóriákat. Újdonság a 3. kategória felosztása 3a és 3b osztályokra.

A 2. táblázat az albuminuria kategóriákat mutatja be a jelenlegi KDIGO irányelvben.

Összehasonlítás a Cockcroft-Gault képlettel

Az MDRD képletet időközben számos, különböző betegtulajdonsággal rendelkező vizsgálatban validálták. Mindazonáltal, kétség esetén - például rendkívül magas vagy rendkívül alacsony testsúly, súlyos alultápláltság, izombetegségek vagy paraplegia esetén - a vese működésének meghatározásához továbbra is tisztítási eljárásokat kell alkalmazni.

Továbbá az MDRD-GFR 60 ml/perc/1,73 m 2 feletti eredményeket csak „MDRD> 60 ml/perc/1,73 m 2” értékként kell megadni, és nem pontos értékként, mert egyrészt az MDRD képlet legjobban előrehaladott veseelégtelenségben szenvedőknél értékelték, másrészt a kreatinin tesztek kalibrálásában a laboratóriumok közötti különbségek befolyásolják a legnagyobb mértékben a GFR-t az MDRD szerint ezen a területen - és ezért nagyobb pontatlanságokhoz vezethetnek.

A félreértelmezés elkerülése érdekében meg kell jegyezni, hogy az MDRD szerinti GFR csak a veseműködés becslése (nem mérése!); a teljes vesefunkció indexét képviseli, és osztályozza a vesebetegség súlyosságát. Ezenkívül az MDRD képletben alkalmazott számítási algoritmust még nem igazolták az összes betegpopulációra. Fontos kérdés tehát, hogy az MDRD formula alkalmazható-e kritikus betegekben. Ennek nagy klinikai jelentősége van, mivel a súlyos betegek súlyos vesefunkciójának meghatározása fontos mind a terápiás döntések, mind az előrejelzés szempontjából.

Ezért egy tanulmány foglalkozott azzal a kérdéssel, hogy a GFR milyen mértékben alkalmazható a kritikus betegek számára az MDRD képlet alkalmazásával (5). A vizsgálatba 107 károsodott vesefunkciójú beteget vontak be (43% -uk intenzív terápiában volt), akiknél a clearance-t jód-125-iothalamate (iGFR) alkalmazásával határozták meg. Az átlagos szérum kreatininérték 3,5 ± 2,0 mg/dl, az iGFR pedig 17,1 ± 17,9 ml/perc/1,73 ml volt. Mérték az volt

  • az eGFR a 6-változó MDRD képlet szerint 22,5 ± 17,4 ml/perc/1,73 ml,
  • az eGFR a 4-változó MDRD képlet szerint 23,9 ± 16,3 ml/perc/1,73 mІ értéken és
  • az eGFR a Cockcroft-Gault képlet szerint 26,0 ± 17,3 ml/perc/1,73 ml értéken.

Így minden képlet egyértelműen túlbecsülte az iGFR-t, és csak elégtelen egyetértést mutatott. A mért iGFR legalább 25% -ának túlbecsülését találtuk

  • 63% a 6-változó MDRD képlet szerint,
  • 67% a 4-változó MDRD képlet szerint és
  • 70% a Cockcroft-Gault képlet szerint.

A mérés pontossága is sok kívánnivalót hagyott maga után, és még tovább csökkent, amikor a betegek szérum karbamid és kreatinin aránya> 20 volt. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az MDRD egyenleteken alapuló számítási algoritmusok és a Cockcroft-Gault képlet sem nyújtanak megbízható értékeket a kritikus állapotú, kórházi betegek számára.

Mivel a számítási algoritmust az MDRD képlet bevezetése óta tovább fejlesztették, most két kérdés áll előtérben:

1. Ha az MDRD képletet kicserélik?

A korábban gyakran használt Cockcroft-Gault képletet az utóbbi években jórészt felváltotta az MDRD képlet, mivel többek között az az előnye, hogy nem igényel semmilyen súlyra vonatkozó információt (3). Bár az MDRD szerinti számítási algoritmus meglehetősen alkalmas az első közelítésre, hátránya, hogy alábecsüli a valódi GFR-t, különösen a magas értéktartományban.

Ennek fényében 2009-ben egy új képlet jelent meg, a krónikus vesebetegség epidemiológiai együttműködés (CKD-EPI) képlete, amelyet több mint 5500 tanulmányi résztvevő adatsorán fejlesztettek ki, összehasonlítva azt a mért GFR-vel (6). Annak ellenére, hogy felépítése bonyolultabb, ugyanazokat a változókat használja, így lehetséges a szérum kreatinin értékéből történő automatikus számítás is.

Azóta különféle vizsgálatok a két képlet (7, 8, 9) összehasonlítását vizsgálták. A többség arra a következtetésre jut, hogy a CKD-EPI formula összességében valamivel pontosabb, mint az MDRD formula. A CKD hamis „pozitív” diagnózisát csökkenti a CKD-EPI képlet, és az epidemiológiai vizsgálatokban meghatározott CKD általános prevalenciája némileg csökken.

A 2012-ben közzétett szisztematikus áttekintés 20 tanulmányt elemzett, amelyek során mindkét képletet alkalmazták a GFR becslésére, és ezeket az eredményeket összehasonlították a mért GFR értékekkel (10). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a CKD-EPI képlet jobban teljesít magasabb GFR értékeknél (kb. 60 ml/perc felett 1,73 m 2), de az MDRD formula jobb alacsonyabb GFR értékeknél.

Összességében a CKD-EPI képlet valamivel alacsonyabb GFR értékeket eredményez, mint az MDRD képlet, a GFR értékek széles tartományában. Ez több beteg besorolásához vezet alacsonyabb GFR kategóriákban - és így kevesebb krónikus vesebetegség diagnózisához vezet. Ez a közelmúltban ismét megmutatkozott egy nagy nyilvántartás elemzésében Kanadában, Alberta városában, amelyet már sokszor nefrológiai szempontból értékeltek (2. ábra) (8).

Ez a különbség a két képlet között azzal a populáció különbségekkel magyarázható, amelyben a képleteket kifejlesztették. Az MDRD-képletet kidolgozó vizsgálati populáció átlagos GFR-értéke 40 ml/perc x 1,73 m 2, míg a CKD-EPI képlet egy olyan populációban alakult ki, amelynek tagjai csak részben krónikusak voltak Vesebetegségben szenvedett és átlagos GFR voltuk 68 ml/perc x 1,73 m 2 (10).

2. Széles körben el kell-e használni a cisztatin C-t?

A cystatin C a károsodott veseműködés korán növekvő markere. A GFR-t a szérum kreatinin értéke alapján becslő formulák mellett nemrégiben olyan formulákat fejlesztettek ki, amelyek önmagában vagy a kreatinin értékkel kombinálva alkalmazzák a cisztatin-koncentrációt.

Inker és mtsai. (11) a CKD-EPI konzorcium részeként két cisztatin C-t tartalmazó készítmény kifejlesztését publikálták. A képleteket 5352 emberből álló csoportból származtatták 13 vizsgálatból, amelyekben a GFR-t megmérték, majd validálták 1119 résztvevőnél 5 különböző vizsgálatból, amelyekben a GFR mért értékei is rendelkezésre álltak. Összességében a szerzők a kombinált kreatinin-cisztatin-C formulát javulásként értékelik, és különösen krónikus vesebetegség megerősítő tesztjeként javasolják.

11 tanulmány meta-elemzését tették közzé 2013-ban (12). Értékelték az általános populáció 90 750 résztvevőjének és 5 kohorsz-elemzésnek az adatait 2960 krónikus vesebetegségben szenvedő betegnél; a szérum kreatinin és a cystatin C standardizált mérése minden résztvevő rendelkezésére állt. Az eGFR-t (amelyet kreatinin, cisztatin vagy mindkettő kombinációja alapján számoltak) összehasonlítottuk a teljes halálozással, a kardiovaszkuláris események okozta halálozási rátával és a végstádiumú veseelégtelenségig való progresszióval. Kimutatták, hogy a cystatin C felvétele növelte az összefüggést a korlátozott eGFR és a különböző betegcsoportokban említett végpontok között (3. ábra).

eGFR-formulák időseknél

Sokat megvitatott kérdés az eGFR-képletek alkalmazhatósága bizonyos alcsoportokra. A GFR becslése különösen ellentmondásos, különösen a 70 év felettiek körében. 2012-ben két képletet tettek közzé, amelyeket GFR mérésekkel határoztak meg egy véletlenszerű mintában, több mint 600 70 évesnél idősebb embernél (13). Az alapul vett tanulmányi projekt alapján ezeket „Berlini Kezdeményezési Tanulmány (BIS) formulákként” emlegették. Az egyik csak a szérum kreatinint, a másik a cisztatin C-t és a kreatinint használja.

Egy hasonló tanulmány (14) több mint 800 embert vett fel, akiknek átlagéletkora 80 év volt, az AGES-Reykjavik tanulmány részeként (népességalapú kohorsz tanulmány Izlandon). A GFR-értéket a iohexol plazma-clearance segítségével határoztuk meg. A mérési eredményeket ezután különböző képletekkel hasonlítottuk össze a GFR becsléséhez. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy sem a CKD-BIS, sem más, kifejezetten idős betegek számára kifejlesztett formulák nem teljesítettek jobban, mint a CKD-EPI képlete. A három különböző CKD-EPI képlet összehasonlításakor az a formula teljesített a legjobban, amely mind a kreatinint, mind a cystatin C-t figyelembe veszi .

eGFR képletek túlsúlyos betegeknél

Az eGFR megbecsülése túlsúlyos embereknél egy másik releváns mindennapi probléma, mivel a kreatinin-generáció szempontjából releváns izomtömeg nem nő lineárisan a testtömeggel.

Lemoine és mtsai. Konkrétan azzal a kérdéssel foglalkoztak, hogy az inulin-clearance által mért 209 túlsúlyos embernél a GFR-nek összefüggésben kell-e lennie a tényleges vagy az "ideális" testfelülettel (15), megfelelő szabványosított képletek alapján. Ez nagyon jó egyezést mutatott a CKD-EPI képlettel számított eGFR és a mért GFR között, amely összefüggésben állt egy ideális testfelülettel.

Végül meg kell mutatni a háziorvos és a nephrológiai szakember közötti kapcsolatot, amint azt a Német Nefrológiai Társaság (DGN) javasolja. A következő kritériumok közül egynek vagy többnek megfelelő betegeket szakembernek kell bemutatnia:

  • Proteinuria vagy albuminuria 2 meghatározással (albuminuria> 300 mg/g kreatinin; proteinuria> 500 mg/g kreatinin)
  • Mikro- vagy makro-maturia vagy erythrocyturia (nem urológiai) 2 meghatározásban
  • CKD („krónikus vesebetegség”) és artériás hipertónia, amelyet négy gyógyszer kombinációja ellenére sem lehet kontrollálni
  • A vesefunkció romlása (> 5 ml/perc/1,73 mІ/év)
  • Vese morfológiai változása
  • Vese-specifikus társbetegségek az eGFR-ben Ha a diagnózis idején már súlyos vesekárosodás jelentkezik, minden beteget be kell mutatni:

  • a fenti kritériumok egyikének GFR-jével és egyidejű előfordulásával (proteinuria, hematuria, magas vérnyomás, morfológiai változások, vese-specifikus társbetegségek).

  • A veseműködés becslésére a szérum kreatinin korábban szokásos mérése már nem naprakész. Ehelyett a GFR megbecsülésére és a krónikus vesebetegségek stádiumozására szolgáló képletalgoritmusok érvényesültek.
  • Az automatikusan alkalmazható MDRD formula széles körben elterjedt, de egyre inkább felváltja a CKD-EPI formula, amely pontosabb adatokat szolgáltat a GFR tartományban> 60 ml/perc.
  • Kritikusan beteg, kórházi betegeknél a GFR meghatározása számítási algoritmusokkal (MDRD vagy Cockcroft-Gault formula) nem megbízható, és jelentősen túlbecsüli a valódi GFR-t.
  • A cisztatin C használata növeli a képlet algoritmusok prognosztikai jelentőségét, de emeli a laboratóriumi költségeket is, így ezt rutinszerűen nem javasoljuk.
  • Fontos: Az összes képletalgoritmusnál meg kell jegyezni, hogy nem használhatók minden korcsoportban vagy alcsoportban.
  • A becsült GFR felhasználható - és szintén felhasználható - a háziorvos és a nephrológiai szakember közötti kapcsolat meghatározására a Német Nefrológiai Társaság ajánlásai szerint.

Prof. Dr. med. Jan Galle

A Nefrológiai és Dialízis Klinika igazgatója

Mдrkische Kliniken GmbH Klinikum Lьdenscheid

Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.