A szintetikus hálók modern indikációi a genitális prolapsus műtéti kezelésében
A szintetikus háló modern indikációi a kismedencei szervek prolapsusának műtéti kezelésében
Első közzététele: 2018. május 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Gine 20.2.2018.1714
Absztrakt
Összegzés
A kismedencei szerv prolapsusa olyan patológia, amely jelentősen megváltoztatja az életminőséget. Noha hazánkban a betegség tényleges előfordulása nem ismert, becslések szerint az Egyesült Államokban 200 000, 60 és 85 év közötti nő érintett, akiknek 11-19% -án vizeletinkontinencia miatt műtétet végeznek. terhelés (IUE) vagy prolapsus (1-5). A prolapsus elsődleges műtéti kezelésének megválasztása számos tényezőtől függ, beleértve: anatomoklinikai formát, stressz vagy széklet vizeletinkontinencia jelenlétét, általános egészségi állapotot, a szaporodási vágyat és a betegek preferenciáit (6,7). .
Egyre inkább a szintetikus hálót használják a genitális prolapsus és a vizeletinkontinencia kezelésére szolgáló eljárásokban. Míg a stressz vizeletinkontinencia esetében a szintetikus hálóval ellátott hüvelyi műtét vált az ellátás színvonalává, számos ellenvetés merül fel a genitális prolapsus műtéti kezelésében történő alkalmazásukkal kapcsolatban. Ezért a műtéti kezelés tárgyalásakor a szintetikus hálós műtét tartósságát figyelembe kell venni a rövid vagy hosszú távú szövődmények kockázatának fényében.
A szakirodalomból származó cikkeket és a Bucur klinika 2010 januárja és 2016 decembere közötti tapasztalatait tanulmányozták a szintetikus hálók modern indikációinak bemutatása céljából a genitális prolapsus műtéti kezelésében.
Klinikai tapasztalat: 2010. január és 2016. december között 320 urogenitális betegségben szenvedő beteget kezeltek műtéttel a Bukaresti Szülészeti-Nőgyógyászati Klinikán. 53 esetben az I. és II. Fokú genitális prolapsus és 65 a III. 98 betegnél jelentkezett cystectectocele, közülük 82-nél SUI társult, és csak 40-nél.
67 közvetlen cisztopexiát végeztek polipropilén hálóval, transzobturátor eljárást (TOT), és a nyílt vagy maszkos SUI műtéti kezelésére szisztematikusan a Kelly technikát alkalmazták. Az izolált SUI eseteit a középső suburethralis sáv alkalmazásával, a TOT eljárással is megoldottuk (61). A hüvelyi hátsó fal hibájának műtéti kezelése általában hátsó colporrhaphiából és anális lift myoraphiából állt (73) .
Jelentős méh süllyedéssel járó esetekben a szokásos technika a hiszterosakropexiából állt, a szintetikus hálóval ellátott rectovaginalis fascia protézisével vagy anélkül (3/14). Kizárólag idős betegek esetében 7 colpocleisis volt magas biológiai adalékkal, ami ellenjavallt kiterjedt műtétet.
Ebben az esetben regisztrálták:
A hüvely nyálkahártyájának három eróziója.
A korábbi prolapsus két ismétlődése.
A stressz vizeletinkontinencia két ismétlődése.
Azon 131 rekonstrukciós beavatkozás közül, amelyekben szintetikus protetikai anyagokat alkalmaztak, csak alig több mint 6% -ot tekintettek sikertelennek vagy szövődményesnek. A szövődmények és kiújulások alacsony aránya sokkal alacsonyabb a metaanalízisek jelentett előfordulási gyakorisága alatt, amelyek 20% -ra emelkednek. A megállapítás fő magyarázatként ismerné el az operált esetek hosszú távú nyomon követésének hiányát. Másrészt figyelembe kell venni a kevésbé jelentős kockázatokkal és kedvező tényezőkkel rendelkező női lakosság túlnyomóan városi címezhetőségét (alacsony paritás, fokozott császármetszés, kevésbé fizikailag megterhelő szakma stb.).
A protetikai anyagok típusai
Az évek során számos kísérlet történt a protetikai anyag forrására. Történelmileg azonban először a biológiai anyagokat használták fel. Autológ oltványokat, allograftokat vagy xenograftokat használtunk.
Az autológ biológiai tömegeket a beteg testének egy másik részéből gyűjtik be, például a fascia lata vagy a jobb hasi izmok fasciájából. Ezek biztos előnye az autograft és a gazdaszervezet közötti tökéletes immunokompatibilitás. A morbiditás alacsony, de megnövekedett működési időhez, fájdalomhoz, vérzéshez vagy elszigetelési rendellenességekhez vezethet a betakarítási helyen (8) .
Az allograftok a betegtől eltérő emberi forrásból származnak. Cadaveric fasciából vagy biomolekuláris technikából nyerik őket, az emberi donorok dermális, acelluláris mátrixa formájában. Bár a HIV-fertőzésben, szifiliszben, hepatitis B-ben vagy hepatitis C-ben szenvedő donorok kizárva vannak, sok más lehetséges fertőző szövődmény és a befogadó elfogadhatóságával kapcsolatos komplikációk továbbra is megvitatás alatt állnak. Az allograftok teljesítménye nem kielégítő az autológ oltványokhoz és a szintetikus anyagokhoz képest (9) .
A xenográfok olyan biológiai szövetek, amelyeket más fajokból nyernek, például sertésbőrből, a sertés vékonybél submucosájából vagy a szarvasmarha perikardiumából. Nem világos, hogy a begyűjtés helyéből fakadó építészeti különbségek (pl. Magas elasztin dermis az elasztintartalmú bél submucosához képest) befolyásolják-e az in vivo teljesítményt. Szóba kerülnek az állati implantátumok vallási vagy kulturális okokból történő elfogadhatóságával kapcsolatos kérdések is (10) .
Ha a biológiai oltványok némileg empirikusak voltak, akkor a szintetikusok alkalmazása az 1990-es években Petros és Ulmstem által leírt "Integralista elméletből" indult ki, miszerint a medence statikáját konjunktív struktúrák rendszere biztosítja, három részre szerveződve (11). Az újjáépítésük mechanikus módjainak ötlete különböző formájú és típusú szintetikus protézisanyagok kifejlesztéséhez vezetett.
A biológiai oltványokkal ellentétben a szintetikus anyagok előnyei közé tartozik a nagyobb hozzáférhetőség (nincs szükség betakarításra) és a fertőző betegségek átadásának kockázatának hiánya. Nem elhanyagolható a költség-hatékonysági arány, egyértelműen a szintetikus javára. A fertőző szövődmények és eróziók nagyobb százalékáért hibáztatják őket, annak ellenére, hogy a xenograftok és az allograftok használata nem javítja a posztoperatív morbiditást (12) .
A szintetikus háló négy típusból áll, a besorolást az anyag pórusainak méretértéke alapján végezzük. A felhasználók előnyben részesítik a nagy pórusú monofil hálókat (10 µm vs. 1 µm, a legtöbb baktérium mérésével), amelyek elősegítik az angiogenezist és a szövet szöveti integrációját (12–14) .
Nem felszívódó vs. felszívódó
A felszívódó és nem felszívódó anyagok egyaránt akut és krónikus gyulladásos szöveti választ okoznak. A helyi gyulladás mennyisége és minősége közvetlenül függ a felhasznált anyag minőségétől (15) .
A felszívódó anyagok ritkábban fertőződnek meg, mint a nem felszívódó anyagok (16). Állatkísérletek alapján a felszívódó implantátumok hátránya, hogy az anyag felszívódásából származó heg-kötőszövet nem biztosítja a szükséges hosszú távú ellenállást (17) .
A nem felszívódó protetikus anyagok (pl. Polipropilén), bár nagyobb gyulladásos és immunológiai reakciókkal társulnak, az implantátum folyamatos perzisztenciája és a heg kötőszerkezete miatt fokozott hosszú távú ellenállást biztosítanak.
Alacsony felszívódású anyagokat fejlesztettek ki az idegen anyagok mennyiségének tartós csökkentése érdekében, a mechanikai szilárdság fenntartása mellett. Felszívódó és nem felszívódó anyagokból készülnek, de kevés klinikai teljesítményről számoltak be (pl. Polipropilén poligalaktinnal - Vypro®) (18,19) .
A szintetikus hálók használatának komplikációi
A szintetikus hálók használata a genitális prolapsusban sokféle kockázati tényezőt magában foglal, beleértve a műtéti technikát, a sebész tapasztalatait, a prolapsus anatomoklinikai formáját, a lehetséges egyidejű méheltávolítást, a háló tulajdonságait, a beteg életkorát, függetlenül attól, hogy a beteg szexuálisan aktív-e és dohányzik-e (20). ) .
A súlyos szövődmények (expozíció, összehúzódás, fájdalom, fertőzés) nem ritkák (az összes szövődmény átlagos aránya 29% (20)), és a szövődmények kockázata a műtét után évekig fennmaradhat (21). .
A szövődmények megelőzésének legfontosabb pontjai: a módosítható kockázati tényezők optimalizálása (nikotinfüggőségi terápia, a medencefenék tonizálására szolgáló gyakorlatok, fogyás, ösztrogénterápia), a háló típusának kiválasztása az anyag biomechanikai tulajdonságai és a sebészeti technika alapján (22-25) ) .
A legfontosabb szövődmények a hüvelyi nyálkahártya expozíciója/eróziója, a háló összehúzódása, fájdalom (beleértve az összehúzódással járó vagy nem összehúzódó dyspareuniat), posztoperatív fertőzés, vizelési problémák (vizelési diszfunkció, túlműködő hólyag, húgycső elváltozások), a szomszédos szervek vérzése és perforációja (26,27 ) .
A leggyakoribb szövődmény (az átlagos előfordulási arány 10,3%) a háló expozíciója, amely farmakológiailag korrigálható (ha 0,5 cm-nél kisebb), rekonstruktív technikákat igényelhet, amelyek a hüvely nyálkahártyájának mozgósítását jelentik a hiba fedezésére, vagy részleges hálós kimetszést igényelhet (28) .
A nettó expozíció patofiziológiája nem teljesen ismert, de a hipotézisek a következők:
helytelen hüvelyi boncolás (vékony nyálkahártya fedél)
nem megfelelő varrás, túlságosan feszült (29.30)
a "feszültségmentes" elv be nem tartása
a hüvely bizonytalan antiszepszise
a természetes javító/gyógyító mechanizmusok diszfunkciói (hüvelyi atrófia, dohányzás, bariatrikus műtétek története vagy immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazása) (31) .
A szintetikus hálók használatának előnyei és hátrányai
A genitális prolapsus korrekciója szintetikus hálókkal végezhető transzvaginálisan vagy transzabdominálisan. A megközelítés megválasztása az anatómiai hiba alakjától és mértékétől, valamint a kezelőorvos tapasztalatától függ. Például apikális prolapsusban szenvedő betegeknél a hasi megközelítést részesítik előnyben (laparotomia vagy laparoszkópia, vagy robot által támogatott beavatkozások). Úgy tűnik, hogy a transzvaginális technikák a szövődmények fokozott kockázatát jelentik a transzabdominálisokkal összehasonlítva (32) .
21 tanulmány meta-elemzésében, amely összehasonlította a szintetikus háló transzvaginális megközelítéssel történő használatát a natív szövet korábbi genitális prolapsus korrekciójára történő felhasználása tekintetében, az első kategóriában alacsonyabb volt a megismétlődés kockázata (33). Sajnos a szintetikus hálókkal végzett műtéti korrekciónak nagyobb a szövődmények kockázata, mint a helyi szövetrekonstrukciós technikákon átesett nőknél, bár ez nyilvánvalóan javítja az anatómiai rekonstrukció szubjektív eredményeit és sikerességi arányát (34). Ezért ezekben az esetekben a műtéti korrekció szintetikus anyagokkal csak az első műtét sikertelensége esetén ajánlott, vagy ha ismertek a prolapsus megismétlődésének kockázati tényezői (ismert kötőszöveti rendellenességek, multiparák vagy hüvelyi ív prolapsusa). . Általában ajánlott olyan esetekben, amikor az előnyök igazolják a lehetséges kockázatokat (34) .
Egybehangzó álláspont szerint a szintetikus hálókat nem szabad általában használni a hüvely hátsó prolapsusának helyreállítására. Használatuk ezen a területen nem javítja az eredményeket, és a szövődmények fokozott kockázatával jár (33-35) .
Az elülső rekesz hibái, amelyek stressz vizeletinkontinenciában nyilvánulnak meg, az egyetlen anatómiai klinikai forma, amelyet protetikailag kezelnek, mint első szándékot. 21 000 beteg meta-elemzése 5 év alatt gyógyulást vagy a tünetek jelentős javulását jelentette, több mint 80%, függetlenül a műtéti, transzobturatoros vagy retropubus technikától (36) .
A SUI-hoz társuló prolapsus esetén a prolapsus és a vizeletinkontinencia egyidejű korrekciója esetén nagyobb arányban (5,6%) volt szükség műtéti újbóli beavatkozásra, szemben a az első fázisban csak a vizeletinkontinenciát kezelték műtéttel (megfigyelési vizsgálat 41 000 betegnél) (37) .
A szövődmények fokozott kockázatát befolyásolhatja a sebész szakmai tapasztalata is. Minden hálószem behelyezési technikához speciális képzéssel kell rendelkeznie, és tisztában kell lennie a protetikai anyag behelyezésével járó sebészeti kockázatokkal (34,38,39,40). Általánosságban elmondható, hogy a sebésznek el kell ismernie, hogy azoknak a nőknek körülbelül 20% -a szenvedhet műtéti kudarcot, akik bármilyen típusú műtéten estek át a genitális prolapsus kijavítására (38,39,41,42,43) .
A műtét utáni szövődmények kivételével úgy tűnik, hogy a betegek életminőségét nem befolyásolja a felhasznált szintetikus anyagok típusa. Vannak azonban különbségek a standard készletek használatában. Úgy tűnik, hogy használatukkal magasabb a szövődmények aránya, ideértve a kiújulást is .
A terápiát megelőző szempontok
A műtét előtti tájékozott beleegyezés megszerzése különösen fontos. A beteget tájékoztatni kell a kockázat/haszon arányról. Tudnia kell, hogy a szintetikus protetikai anyag végleges. Írásban meg kell érteniük és meg kell erősíteniük, hogy a szintetikus hálók esetleges szövődményei további beavatkozásokat tehetnek szükségessé, amelyeket nem lehet teljesen megoldani a háló eltávolításával, ami egyébként lehetetlen.
Figyelembe véve a betegség perimenopauzális vagy klimaxos előfordulását, a legtöbb szerző a hüvelyi hám troficitásának terápiás előtti helyreállítását javasolja helyi ösztrogén alkalmazásával, amíg a specifikus tünetek alábbhagynak (atrófia vagy hüvelyi fekély). Helyi és posztoperatív ösztrogénes kezelés is javasolt, gyógyító szereppel. A hüvelybiopsziák azt mutatták, hogy a preoperatív hüvelyi ösztrogén fokozta az érett kollagén szintézisét, elősegítve a hüvelyfal vastagságának, konzisztenciájának és rugalmasságának növekedését (46,47,48). .
A hüvelyi megközelítés tiszta szennyezett eljárásnak minősül, amely 2,4% és 7,7% közötti sebészeti fertőzési arányt társít. Az antibiotikum profilaxist általában és kötelezően alkalmazzák rekonstrukciós anyagokat tartalmazó eljárásokhoz, és még inkább hüvelysebészeti beavatkozásokhoz (49). Összehasonlítva az inguinalis vagy femoralis sérv korrekciós eljárásaival, amelyekben protetikus hálókat alkalmaztak, kimutatták, hogy a posztoperatív fertőzések aránya lényegesen alacsonyabb volt, amikor antimikrobiális profilaxist alkalmaztak (50) .
A szintetikus hálók használatának választása a nemi szervek prolapsusának műtéti kezelésében a kockázatok és az előnyök mérlegelését követően történik, összehasonlítva az összes műtéti és nem műtéti alternatívával.
A prolapsusok szintetikus anyagokkal történő műtéti korrekcióját csak az első műtét sikertelensége esetén javasoljuk, vagy ha ismertek a prolapsus megismétlődésének kockázati tényezői. A betegeket előzetesen tájékoztatni kell a szövődmények lehetséges kockázatáról.
A stressz vizeletinkontinencia által okozott elülső rekesz hibái az egyetlen anatomoklinikai forma, amelyet protetikailag kezelnek első szándékként.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.