A táplálkozási szűrés fontossága onkológiai műtéti betegeknél
A táplálkozási szűrés fontossága a műtéti onkológiai betegnél
Első közzététele: 2019. március 27
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/OnHe.49.1.2019.2308
Absztrakt
A Johns Hopkins Egyetemen elvégzett tanulmány szerint a betegek legfeljebb 50% -ának van táplálkozási hiányossága kórházi ápolásakor, és csak a betegek 20% -ának kedvez táplálkozási konzultáció a felvételkor. Ez a helyzet minden életkorú betegnél tapasztalható, de az idősebb emberek nagyon kiszolgáltatottak. A táplálékhiány jelentősen növeli a posztoperatív szövődmények kockázatát, következésképpen a műtét utáni halál kockázatát, ami a kórházi visszafogadás fő oka. Ennek oka a szisztémás gyulladásos válasz által meghatározott katabolizmus kezeléséhez szükséges biológiai erőforrások hiánya. A rák, más krónikus betegségek és a műtéti beavatkozás szisztémás gyulladásos reakciót vált ki. Ez a gyulladásos reakció, amelynek intenzitását a műtéti aktus mértéke határozza meg, a glikogén és a lipid katabolizmus intenzívebbé válásához vezet, glükóz, szabad zsírsavak és aminosavak felszabadulásával a keringésben. A műtétre tervezett onkológiai betegek rutinszerű táplálkozási szűrése, majd a preoperatív táplálkozási terápia elengedhetetlen a posztoperatív szövődmények megelőzéséhez.
Összegzés
Az emésztőrendszeri daganatos betegségekben szenvedő betegek műtétét egy komplex kóros összefüggésben végzik, amelyet meghatároz: az onkológiai betegség különböző evolúciós szakaszokban; többszörös társbetegség; bizonytalan táplálkozási állapot, egyrészt a fogyasztási neoplazia és a hiperkatabolikus reakció felé terelődő anyagcsere, másrészt az inapetencia, hányás és emésztési veszteségek miatt korlátozott táplálékfelvétel miatt.
Az emésztőrendszeri rákok különböző lokalizációi közül a gyomor és a nyelőcső neoplazmája a táplálkozási állapot súlyosabb változásával jár.
A műtéti stressz meghatározza a jelentős endokrin, metabolikus és immunológiai reakciókat. A fehérje és a lipid hiperkatabolizmusa, egyrészt az inzulin anabolikus hatásának és az inzulinrezisztencia csökkenése, másrészt az IL-6, IL-1, TNF és C-reaktív fehérje növekedésével járó gyulladásos reakció (1), rendkívül befolyásolhatja az onkológiai beteget. Ennek a folyamatnak a hatásai az energiafogyasztás növekedése, a proteolízis növekedése, a fehérje szerkezeti módosításai, a hiperglikémia és a folyadék extravazációja a sejtekből az extracelluláris térbe (2). A műtét és az érzéstelenítés egyaránt megváltoztathatja a védekezési mechanizmusokat, és elnyomhatja a természetes gyilkos sejtek aktivitását, ami elengedhetetlen a neoplasztikus sejtek pusztulásához (3) .
Az anasztomotikus sipoly megjelenésekor számos helyi és általános tényezőt inkrimináltak. A helyi tényezők a műtéti cselekményhez kapcsolódnak, ebbe a kategóriába tartoznak a daganat előrehaladott stádiuma (4), a kiterjesztett reszekciók és a sürgősségi műtét (5). Az általános tényezőket a következők képviselik: férfi nem (4-6), életkor, megnövekedett ASA-kockázat (5), diabetes mellitus (6), egyéb kapcsolódó kórképek és táplálkozási állapot a felvételkor.
Tápláltsági állapot. A táplálkozási szűrés
A táplálkozási állapotot 1936 óta ismerik fontosnak a posztoperatív morbiditás befolyásolásában, amikor Studley adatokat közölt a súlycsökkenés és a mortalitás kapcsolatáról a gastroduodenalis műtéti beavatkozások után. Az elmúlt években ezt független kockázati tényezőként vették figyelembe, amely befolyásolhatja az emésztőrendszeri sipoly megjelenését (7,8) .
Ezért ebből az következik, hogy a tápérték a felvételkor olyan tényező, amely jelentősen befolyásolja a műtétek minden típusának posztoperatív kimenetelét, különösen a fokozott kockázatú és más kockázati tényezők esetén. Ezekben a betegeknél a biológiai állandók és a táplálkozási állapot korrigálására szolgáló preoperatív készítmény hiányában megfelelő műtéti technika nem csökkentheti a fisztulák előfordulását (9–11). A műtéti aktus gyulladásos reakciót vált ki, amelynek intenzitása a műtéti beavatkozás mértékétől függ. A gyulladásos folyamat metabolikus választ vált ki, amely az energiafogyasztás növekedéséből áll. A műtét által generált szisztémás gyulladásos választ a citokinek közvetítik, és nagy hatással van az anyagcserére, a glikogén és a lipid katabolizmus intenzívebbé válásával, energia tartalékok és fehérjék hiányában pedig glükóz, szabad zsírsavak és aminosavak felszabadulásával. a forgalomban. A metabolikus és endokrin reakciók mellett a sebészeti stressz meghatározza a fontos immunológiai reakciókat.
Az eredetileg a kolorektális onkológiai műtétek utáni gyógyulás javítására létrehozott ERAS (Enhanced Recovery Surgery) ajánlásokat (12) kiterjesztették más típusú beavatkozásokra is. A protokoll többek között a következőket tartalmazza:
az átlátszó folyadékoknál a műtét előtti absztinencia korlátozása két órával, étkezés esetén pedig hat órával;
a szénhidrátok per os (édes folyadékok) beadása este a műtét előtt és két órával a beavatkozás előtt;
a folyadék túlterhelésének elkerülése mind intraoperatív, mind posztoperatív módon;
a korai mozgósítás;
az enterális táplálás gyors bevezetése (az első 24 órában);
az opioidok elkerülése a fájdalomcsillapítás érdekében, hosszan tartó posztoperatív ileus hatásuk miatt.
Ezek a perioperatív időszakban alkalmazott intézkedések nem elégségesek a műtét utáni szövődmények megelőzésére a preoperatív fogyásban szenvedő betegeknél.
A gyomorsebészetben az ERAS protokoll (13) javasolja az orális vagy enterális táplálkozási támogatás bevezetését a preoperatív periódustól kezdve.
A táplálkozási hiány mértékének megállapítása érdekében az ESPEN útmutatók az NRS 2002 (Nutritional Risc Score) felhasználásával még a beteg felvétele és a heti átértékelés (14) alapján is támogatják a táplálkozási állapot értékelését.
A páciens befogadásakor el kell végezni a kezdeti szűrést, amely a páciens megkérdezését jelenti az akaratlan fogyás miatt az elmúlt három hónapban, függetlenül attól, hogy étvágycsökkenése volt-e az elmúlt héten, vagy súlyos orvosi állapotban szenved-e az intenzív terápiával. Egység) felvétel, és kiszámítják a BMI-t (testtömeg-index) - 1. táblázat.
1. táblázat: A kezdeti szűrés
Ha ezekre a kérdésekre a válasz „Nem”, a szűrést egy hét múlva megismételjük. Ha a válasz ezekre a kérdésekre „igen”, akkor a beteget fokozott táplálkozási kockázattal veszik figyelembe.
Kórházban fekvő betegeknél elvégzik a végső szűrést, amelynek két összetevője van: tápláltsági állapot és betegség súlyossága.
A tápláltsági állapot szempontjából a pontozási rendszer a következő: 0 pont, ha a beteg nem fogyott és normális étvágya van; 1. pont, ha a páciens a testtömeg több mint 5% -át vesztette az elmúlt három hónapban, és az étkezési bevitel a szükségletek 50-70% -a alatt volt az elmúlt héten; 2. pont, ha a páciens a testtömeg több mint 5% -át veszítette el az elmúlt két hónapban, vagy a BMI 18,5 és 20 között van, ami az általános állapot megváltoztatásával függ össze, és az étrend-bevitel a szükségletek 25-60% -a között van; 3. pont, ha a beteg egy hónap alatt a testtömeg több mint 5% -át, három hónap alatt pedig több mint 15% -ot fogyott, vagy a BMI-értéke 18,5-nél kisebb, ami az általános állapot megváltozásához kapcsolódik, és a táplálékfelvétel 25% alatt van. a normál szint (2. táblázat).
A betegség súlyosságának értékeléséhez a pontozási rendszer a következő: 0 pont egy kisebb betegség esetén; 1. pont csípőtáji töréssel, krónikus betegségekkel, szövődményekkel vagy komplikációk nélkül (cirrhosis, diabetes mellitus, COPD, krónikus hemodialízis, onkológiai betegek); 2. pontszám nagyobb hasi műtéteknél, agyi érrendszeri baleseteknél (CVA), súlyos tüdőgyulladásnál, onkohematológiai betegségeknél; 3. pontszám koponyasérüléssel, csontvelő-átültetéssel, ICU-ra való felvétel esetén (APACHE pontszám> 10) - 2. táblázat.
70 évnél idősebb betegek esetében egy pontot adnak a végső pontszámhoz.
Értelmezés: a ≥3 pontszám táplálkozási kockázattal járó beteget jelent, akinek terápiás tervre van szüksége; egy pontszám
Ez felhívja a figyelmet a preoperatív alultápláltság, a szövődmények és a posztoperatív halálozás arányára. A táplálkozási hiány gyakran diagnosztizálatlan (14) .
Az NRS-t a sebészeti beavatkozásokkal összefüggő morbiditás prediktív tényezőjeként validálták a prospektív vizsgálatok (EuroOOPS, 2008; Schwegler, 2010) (14). Testsúlycsökkenés és csökkent albuminszint (10). Egy másik tanulmány (Kuppinger, 2012), amelyet az ESPEN idézett 2017-ben (14), feltárta a táplálkozási állapot jó megbecsülését, értékelő paraméterként csak a kórházi kezelés előtti étvágycsökkenést használva átesett betegeknél. hasi műtét Más szerzők módosított táplálkozási szűrési pontszámokat használnak (12) .
A műtét előtti felkészülés koncepciója egy másik korszakba lép, és a posztoperatív szövődmények megelőzésének alapvető szakaszává válik. A táplálkozási állapot értékelése és annak táplálkozási terápiával történő optimalizálása a műtét előtt 10-14 nappal az elégtelen táplálékbevitel esetén nem jár jelentős biológiai változásokkal. Egyes szerzők egy „előkészítő” programot javasolnak, amely fizikai gyakorlatokat és légzési kinetoterápiát tartalmaz az izomfunkció javítása érdekében (14) .
Fontos hangsúlyozni, hogy denutrition nélküli betegeknél még a műtét után sem javasolt a fehérje kalóriatartalom, ha az os beadáshoz szükséges mennyiség újrakezdése kevesebb, mint hét napon belül várható.
Más betegeknél 25 kcal/kg és 1,5 g aminosav 24 órán belüli energetikai kiegészítését folytatni kell, lehetőleg enterális alkalmazással, amíg az étrend nem biztosítja a szükségletek több mint 60% -át.
Végül figyelembe kell vennünk, hogy nem minden alultáplált onkológiai beteg részesülhet táplálkozási terápiában. Különösen az esogastricus rákos megbetegedésekben, de más lokalizációjú rákos megbetegedésekben is a betegség különböző szövődményei társulhatnak, például emésztőrendszeri vérzés, szűkület, elzáródás, hatalmas emésztőrendszeri folyadékveszteség és tumor nekrózis társuló szepszissel. Ezekben az esetekben csak minimális újbóli kiegyenlítés megengedett, a műtét időzítése a metabolikus állapot javítása helyett a páciens állapotának kiegészítő megváltozásához vezet. A társbetegségek által képviselt kóros kontextus, például szívelégtelenség, májelégtelenség, kontrollálatlan diabetes mellitus, vérdiszkrasiák és sokk korlátozhatja vagy kontraindikálhatja a fehérje kalória-támogatást, akár parenterálisan, akár enterálisan.
A műtétre tervezett összes onkológiai betegnél a rutinszerű táplálkozási vizsgálat elvégzése, amelyet preoperatív táplálkozási terápia követ, elengedhetetlen a posztoperatív szövődmények megelőzéséhez.