A térd elülső keresztszalagjának repedései; Galenus Magazine

Az elülső keresztszalag (AIA) a két keresztszalag egyike, amelynek elsődleges szerepe van a térdízület stabilizálásában. A LIA az összes térdszalag leggyakrabban érintett szalagja. Leggyakrabban különféle sport-, teljesítmény- vagy szórakoztató tevékenységek során sérül meg, az alsó végtag torziós mechanizmusával. Bár egyes esetekben egy nem operatív kezelésre szorítkozhatunk, intenzív gyógyulási programon keresztül, a legtöbb aktív betegnél a LIA szakadása műtéti rekonstrukciót igényel (LIA ligamentoplasty). A LIA rekonstrukciós beavatkozása a sporttraumatológia egyik legtöbbet gyakorolt beavatkozása, de az ideális módszerekről (a graft típusáról, elhelyezéséről, rögzítési módjairól stb.) Folytatott vita folytonos témája is. Jó műtét előtti eredmény csak teljes gyógyulási programmal kombinálva érhető el a gyógytornász irányításával. A kezelés végső célja, hogy a betegeket a lehető legközelebb, vagy akár megegyezzen a sérülés előtti aktivitási szinthez.

Bevezetés

Az elülső keresztszalag (AIA) a két keresztszalag egyike, amelynek elsődleges szerepe van a térdízület stabilizálásában. Nagyon ellenálló szerkezet, kötőszövetből (főként kollagén rostokból) áll, amely az oldalsó femorális condylusból származik, ahonnan az elülső és középső irányba kerül, hogy a sípcsont fennsíkjára illeszkedjen. A hátsó keresztszalaggal (LIP) együtt egy "csukló" típusú struktúrát képez, amely megakadályozza a sípcsont combcsontból történő fordítását, mind elöl, mind hátul; ezenkívül a LIA a térd forgási stabilitását is biztosítja, amikor a valgusba vagy a varusba kényszerül. A LIA az összes térdszalag leggyakrabban érintett szalagja.

Leggyakrabban a különféle sportok gyakorlása során sérül meg az alsó végtag torziós mechanizmusával. Az LIA rekonstrukciós beavatkozás a sporttraumatológia egyik legtöbbet gyakorolt beavatkozása (lásd 1. és 2. ábra).

Ábra. 1. A LIA szakadt a combcsontról és a LIP-t borító szinoviálishoz kapcsolódott

Ábra. 2. A medilis meniszkusz kosárfogantyújának repedése, amely a condylus előtt elmozdultnak tűnik

Anatómia

A LIA egy intraartikuláris, de extrasinovialis szalag, amelynek hossza

10 mm. Elsősorban a középső geniculáris artéria ágai vaskularizálódnak, amelyek a poplitealis artériától való leválás után behatolnak a hátsó ízületi kapszulába, de a Hoffa-zsír és az elülső synovialis által elért mediális és laterális alsó geniculák ágai is. A LIA idegvégződéseket és mechano-receptorokat is tartalmaz, amelyek biztosítják a propriocepció funkcióját.

A jelenlegi elképzelés szerint az LIA két csomagból áll: antero-medial (AM) és postero-lateral (PL). Ennek megfelelően működnek, és megfeszülnek a térd különböző pozícióiban (AM hajlításban és PL hosszabbításban), így általában az ínszalag a mozgás teljes íve mentén megfeszül.

Epidemiológia és termelési mechanizmus

A térdsérülések több mint fele LIA sérüléssel jár. A szakcikkekben közzétett statisztikák olyan lenyűgöző adatokat említenek, mint például: az Egyesült Államokban évente 200 000 új eset vagy az ausztráliai Új-Dél-Walesben a lakosság évi 1,5% -ának előfordulása. Ahogy nő a sportolási és szabadidős tevékenységekben részt vevők száma, úgy nő az LIA-sérülések száma is: az 1994. évi 33/10-ről 2014-re a 40-60/10 10-re (az Egyesült Államokban is).

Leggyakrabban az LIA érintés nélküli sérülésekben szakad meg (70%), például irányváltáskor az alsó végtag felé irányuló torzió vagy ugrás utáni rossz leszállás. A legnépszerűbb sportágak Romániában, ahol általában a LIA szakad, a futball és a síelés; ritkábban inkriminálják a kosárlabdát, a kézilabdát, a szabadidejükben végzett különféle egyéb fizikai tevékenységeket. Nyilvánvalóan a női nem sokkal ki van téve (lehetséges okai a Genu valgum gyakoribbak és az ösztrogén hatása a szalagok erejére és rugalmasságára).

Klinikai kép

Az Anamnestic kiemeli az egyik tipikus helyzetet, amelyben az LIA megtörhet: irányváltáskor kényszerített torziós mozgás az alsó végtagon, vagy egy ugrás utáni rossz leszállás. A legtöbb beteg leír egy "repedést" is, amelyet a trauma során a térd területén hall. Néhány órával a trauma után a hemarthrosis telepítésének eredményeként a térd duzzanata kimutatható.

A LIA-repedés jelenléte traumát követően, klinikai vizsgálattal könnyen megállapítható, ha néhány alapelvet betartanak: a vizsgálatot a lehető legkorábban, az első órákban (a hemarthrosis és a térd lazaságát elfedő fájdalmas kontraktúra megjelenése előtt) el kell végezni; - már telepítettek egy térdpunkciót annak enyhítésére (az intraartikuláris vér jelenléte a LIA repedését idézi), majd néhány ml érzéstelenítő injekcióját kell beadni a kontraktúra és a fájdalom csökkentése érdekében, meg kell próbálnunk a lehető legtürelmesebbnek lenni nyugodt (ugyanezen okokból), a vizsgálatot az egészséges részhez képest kell elvégezni (alkotmányos lazaság esetén a hamis pozitív eredmények kiküszöbölésére), kezdetben még az egészséges térdet is megvizsgálhatja, hogy elnyerje a beteg bizalmát, kezdje a legszelídebb és a legtöbb enyhén fájdalmas (a beteg védekező reakciójának megakadályozása érdekében).

Az LIA integritásának értékeléséhez a három leggyakrabban használt teszt a következő: a Lachman-teszt, az "elülső fiók" teszt - Slocum és a "forgás-eltolás" teszt.

A Lachman-tesztet a beteg fekve hajtják végre, a térd 20-30 fokosra hajlik, a comb a vizsgáló egyik kezével stabilizálódik, míg a másik megpróbálja lenyűgözni a lábát (sípcsontját) egy transzlációs mozgással előre; az 5 mm-nél nagyobb fordítás és a szilárd "stop" hiánya (az egészséges térdhez viszonyítva) az LIA szakadásának jelzésének számít (lásd a 3. ábrát).

Ábra. 3. A Lachman-teszt

A Lachman-tesztet tartják a leghasznosabbnak az AIA repedésének kimutatására, mivel nagyon specifikus és érzékeny, mind akut, mind krónikus helyzetekben. A "pivot-shift" teszt a legspecifikusabb, de kevésbé érzékeny és nehezen hajtható végre akut helyzetekben - fájdalmat és félelmet okoz a beteg részéről. A "fiók" teszt nagyon hasznos krónikus helyzetekben, de akut helyzetben elveszíti specifitását és érzékenységét, mert nehéz fájdalmas térdet hajlítani 90 fokon, és a combizmok görcse megakadályozza a sípcsont fordítását.

Képalkotó értékelés

Általában a sürgősségi osztályon történő bemutatáskor a térdsérült betegeket röntgenvizsgálatnak vetik alá. A klasszikus röntgenfelvételen természetesen egy szalag nem vizualizálható, de többféle felhasználása lehet: a sípcsont proximális végének Segond-törésének kiemelése (az antero-laterális szalag sípcsontján a behelyezési hely avulziója) a LIA szakadásának közvetett jele; kiskorú betegnél meghatározza a növekedési porc állapotát (az LIA rekonstrukciós technika kiválasztásakor figyelembe veendő részlet).

Az LIA elváltozás diagnosztizálásához választott vizsgálat a mágneses rezonancia képalkotás (lásd 4. ábra).

LIA-szakadásokkal rendelkező betegek kezelése

A térd belső stabilitásának helyreállítására és ezáltal az LIA elégtelenséggel járó megbetegedések megelőzésére az egyetlen módszer a megrepedt szalag műtéti rekonstrukciója (LIA ligamentoplasty).

A LIA-repedésekben szenvedő betegek kezelésének célja a térd visszatérő instabilitásának és a meniszkuláris elváltozások előfordulásának megakadályozása, amelyek meghatározó tényezők az osteoarthritis felgyorsult megjelenése szempontjából. A nem operatív kezelés alacsonyabb funkcionális pontszámokat eredményez, amelyek megakadályozzák a sérülés előtti fizikai aktivitás visszatérését, és növelik a további beavatkozások szükségességét a meniszkusz és a porcműtétek, illetve a LIA másodlagos rekonstrukciói szempontjából.

Az eredmények optimalizálása szempontjából azonban döntő fontosságú a műtéti kezelésen átesett betegek kiválasztása. Minden beteg egyedi, és a kockázatok és előnyök mérlegelése elengedhetetlen az ésszerű és megalapozott döntés meghozatalához.

Akut sérülés esetén a műtéti kezelés javallata az instabilitás jelenlétén és fokán, valamint a balesetet megelőző fizikai aktivitás szintjén alapul. Aktív betegeknél (intenzív sportot vagy fizikai tevékenységet gyakorolnak professzionálisan vagy szabadidős tevékenységben), akik vádolják az instabilitás érzését, és klinikailag a sípcsont korábbi fordítását a combcsontig> 5 mm-re mutatják be, műtéti kezelésre van szükség.

Krónikus esetekben a műtéti kezelés fő indikációja az instabilitás ismételt epizódjai. Ezekben a szalag rekonstrukcióját különféle kezelési eljárásokkal kell kísérni a kapcsolódó elváltozásokra, amelyek a szabadalmi keresztszalag nélkül eltöltött időszak miatt az idő múlásával következnek be: meniszki rekonstrukció vagy részleges meniscetomiák, kondroplasztikai eljárások, valgus tibialis osteotomiák stb.

Az elülső keresztszalag rekonstrukciója az egyik leggyakoribb ortopédiai beavatkozás a világon; a módszertől függetlenül artroszkópos eljárással jár, az ínszalagot két alagúton áthaladó grafttal helyreállítják: egy combcsonton és egy sípcsonton, ahol különféle rögzítési eszközökkel rögzítik. Az LIA ligamentoplasztikát gyakorló sebészeknek azonban tisztában kell lenniük azzal, hogy nincs egyetemesen elfogadott módszer a térd kinematikájának 100% -ának helyreállítására a sérülés előtt. Miután eldöntötték a LIA rekonstrukcióját, számos vitafejezet folyik: a beavatkozás optimális ideje, a választott graft típusa, a graft ideális elhelyezése és a szalag helyreállítása köteggel vagy mindkettővel.

A beavatkozás pillanata

A beavatkozás tervezett ütemezésével kapcsolatban három tényezőt kell megemlíteni:

A beavatkozás elhalasztása és az LIA repedése miatt instabil térddel folytatott fizikai aktivitás növeli a meniszkusz és porcos sérülések kockázatát;
A sérülés után túl hamar végrehajtott beavatkozás növeli az arthrofibrosis kockázatát (az ízület teljes mobilitásának elvesztése és különösen az utolsó megnyújtási fok). Az arthrofibrosis akár 50% -os százalékban fordul elő, ha a műtétet a sérülés utáni első héten hajtják végre, akár 15% is, ha azt az első 3 hétben hajtják végre, és a repedés után> 3 héten át műtött betegeknél szinte soha. Vannak olyan helyzetek is, amikor sürgősségi beavatkozásokra van szükség, például a LIA repedése, amely a meniszkusz "kosárfogantyújának" repedésével jár, elmozdult és az érintett térd hajlításában elzáródott;
A beavatkozás késleltetése esetén bekövetkező izomsorvadás negatívan befolyásolja a beavatkozás eredményét, ezért egy preoperatív orvosi torna program ideális a sikeres rekonstrukcióhoz.

Az LIA rekonstrukciójához használt graft típusa

A leggyakrabban használt autograftok közül kettő a patellar ín (TP), amelyet részben betakarítottak, valamint egy patelláris eredetű csontpille és egy a tibialis behelyezéséből származó csontgraft - ín - csont és combizom (GI) ín - izom inakat használnak gracilis és semitendinosus. Idővel több ezer tanulmány arra a következtetésre vezetett, hogy a két oltvány: a TP és az IG összehasonlítható eredményeket hoz; de mindegyiknek megvannak a maga előnyei és korlátai (lásd I. táblázat).

1. táblázat: A LIA rekonstrukciójában használt fő graftok előnyei/hátrányai

Egy másik népszerűségnek örvendő autograft a quadriceps ín, amelyet a patellar beillesztéséből csonttablettával vagy anélkül gyűjtöttek be. Egy másik lehetőség az allograftok használata (leggyakrabban a patellaris ínt, az Achilles-ínt és a semitendinosus-ínt használják). Ezeknek előnyei vannak: elkerüli a betakarítást a betakarítás helyén, lerövidíti a működési időt, elegendő hosszúságot és vastagságot biztosít. Hátrányok: magas költségek, a fertőző betegségek átadásának kockázata, alacsonyabb ellenállás és nagyobb szakadási arány.

Ideális helyzet a graft elhelyezéséhez

A graft helyes helyzete elengedhetetlen annak hosszú élettartama szempontjából. Az alagutak elhelyezése az ujjlenyomatokon kívül a megrepedt szalag eredeténél és behelyezésénél (amint azt az LIA úttörő rekonstrukciós technikái, nem anatómiai technikák biztosítják) elősegíti a szomszédos szerkezetekkel való ütközést, és ezáltal csökkentheti a térd mobilitását és növelheti az oltvány szakadásának kockázatát. Ez a megállapítás rendkívül intenzív tudományos megközelítést váltott ki a natív ínszalag anatómiai és funkcionális jellemzőinek vizsgálatában, ebben az esetben nagyon fontos a lehető legpontosabban ismerni a származási hely lenyomatát az ínszalag combján és a beillesztés helyét a sípcsonton. hogy az ínszalag különböző komponensei hogyan viselkednek a térd különböző helyzetében.

Ezen tanulmányokból kiindulva megjelent az LIA két kötegének különálló rekonstrukciójának ötlete: AM és PL ("kettős köteg rekonstrukció"), de a klinikai eredmények nem a biomechanikai elméleteknek köszönhetők: a stabilitás nem volt jobb, ill. A PL nyaláb túlzott kiterjesztési feszültsége gyakoribb repedéséhez vezetett. Figyelembe véve a módszer nagyobb komplexitását, a beavatkozás időtartamát és költségeit, manapság a két gerenda külön rekonstrukcióját gyakorolják.

A jelenlegi tendencia az, hogy a combcsatornát a natív szalag anatómiai lenyomatán belül helyezik el, közelebb az AM köteg származási területéhez (amelynek izometrikusabb viselkedése van), és ennek a kötegnek az úgynevezett közvetlen szálainak eredetét (a legellenállóbb rostokat). az ínszalag a kollagén rostok csontba való 4 klasszikus beillesztési területével, Sharpey által leírt módon); a femoralagút ezen elhelyezése miatt a graft hasonlóan viselkedik a természetes szalaghoz: alacsony feszültség az egész boltívben. Ennek az elhelyezésnek a desideratuma szerepel az angol rövidítésben - IDEAL: I = izometrikus, D = közvetlen, E = különc (de az ujjlenyomat belsejében), A - anatómiai, L = alacsony (alacsony feszültség a meghosszabbításon - hajlító rugó) - lásd az 5. ábrát, 6, 7.

Műtét utáni gyógyulás

A helyes műtét utáni helyreállítási program ugyanolyan fontos, mint a műtéti technika az LIA ligamentoplasztika utáni jó funkcionális eredmény eléréséhez. A helyreállítási program változhat az alkalmazott graft típusától, a rögzítés módjától, az asszociációtól és egyéb műtéti időktől (meniszkusz/porcműtét), a beteg életkorától, aktivitási szintjétől és a balesetet megelőző izomállapotától, elvárásaitól stb. A lehető legmagasabb fokú mozgás elérése korai posztoperatív úton (és különösen a teljes kiterjesztés visszanyerése) az egyik cél.

A legtöbb esetben ösztönözzük az érintett alsó végtag progresszív támogatását. Általában állítható térdmerevítőt használunk a műtét utáni első 4 hétben. Az orvosi torna, amely magában foglalja a zárt kinetikus lánc gyakorlatait, hasznos a gyógyuláshoz.

Ahogy a graft elhelyezkedésének eszközei és ismeretei javultak, lehetővé tették a térd korai mozgósítását és a graft mérsékelt feszültségét speciális gyakorlatok révén, ezáltal felgyorsítva az integrációt. Szeretném azonban kiemelni, hogy az első 8 hétben túl intenzív gyógyulási folyamat krónikus ízületi gyulladás fenntartásához és a graft gyengüléséhez vezethet.

A szelíd sporttevékenységhez 6 hónap után visszatérhetünk, de a hirtelen irányváltoztatással járó kontakt sportok legalább 8-9 hónap múlva újra folytatódhatnak. A sporttevékenység folytatása funkcionális, klinikai, izokinetikai tesztek stb. Eredményein alapul. Javasoljuk az ortézisek használatát vagy a csapolás edzés vagy mérkőzések során legalább a sporttevékenység folytatását követő első évben.