A terhesség háziorvos általi monitorozásának aktuális kérdései
Első közzététele: 2017. február 16
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
A terhesség megfelelő lefolyása érdekében a családi pszichiáter és a nőgyógyász közötti együttműködés csak az első lépés. A három terhességi trimeszter alatt, amelyben a terhes nő anyagcseréjében és testében különböző változásokat tapasztal, szükséges paraklinikai vizsgálatokra és általános klinikai vizsgálatokra is szükség van. A méhen belüli terhesség diagnosztizálása, a kromoszóma-rendellenességek szűrése, a második trimeszter morfológiai kutatása, valamint a laboratóriumi vizsgálatok és az esetleges interdiszciplináris konzultációk kiemelt jelentőséggel bírnak. Klinikai állapotában bekövetkező bármilyen változás esetén a terhes nő első sorban a családi pszichiáterhez fordul, aki szükség esetén szakorvoshoz küldi. A két orvos célja az egészséges magzat születésének garantálása és az anya fizikai állapotának fenntartása.
Összegzés
A terhesség jó alakulása érdekében a háziorvos és a nőgyógyász közötti együttműködés csak az első lépés. A terhesség három trimeszterében, amelyben a terhes nő az anyagcserében és a testben különböző változásokon megy keresztül, mind paraklinikai vizsgálatokra, mind általános klinikai vizsgálatokra van szükség. Kiemelt jelentőségűek az intrauterin terhesség diagnosztizálása, a kromoszóma-rendellenességek szűrése, a morfológiai ultrahangvizsgálat a második trimeszterben, de a laboratóriumi vizsgálatok és az esetleges interdiszciplináris konzultációk is. A terhes nő egészségi állapotában bekövetkező bármilyen változás esetén először a háziorvoshoz fordul, aki szükség esetén szakorvosi konzultációra irányítja a beteget. A két egészségügyi személyzet célja az egészséges magzat születésének biztosítása és az anya egészségének fenntartása.
A terhesség olyan fiziológiai állapot, amelynek során a test egészében változások következnek be. Mind a fő metabolizmusokat (szénhidrát, lipid, fehérje, hidroelektrolitikus), mind a test funkcióit (szív-, légző-, emésztőrendszeri, vese-, endokrinológiai stb.) Érintik. A terhesség megfelelő fejlődése, az egészséges magzat születése érdekében, minimális kockázattal az anyára nézve a terhes nőt a háziorvosnak folyamatosan ellenőriznie kell a nőgyógyásszal együttműködve.
A terhesség alatt a háziorvos főleg a nő általános egészségi állapotával, a higiéniával és az étrenddel kapcsolatos szempontok felügyeletéért felelős a normális evolúciójú terhességek esetén. Ugyancsak a lemezjátszó integrálja a kockázatos feladat figyelemmel kísérésében az adott időben érintett szakterületek által nyújtott információkat.
A terhesség háziorvos általi hozzárendelését és ellenőrzésének módját a sz. Számú rendelet módosításához az 1982/2008. A születés előtti és a szülés utáni konzultáció módszertanáról szóló jegyzőkönyv, a terhességi kártya és a terhes és szoptató nők orvosi felügyeletére vonatkozó melléklet elfogadásáról szóló 12/2004. Sajnos ez a végzés csaknem egy évtizedes múltra tekint vissza, és egyes rendelkezései elavultak vagy lényegtelenek.
A háziorvosnak kell elsőként kapcsolatba lépnie a terhes nővel, és aktív kapcsolatot kell fenntartania vele a terhesség alatt, különösen a nő egészségi állapotát illetően. Sajnos a gyakorlatban a terhes nők legtöbbször közvetlenül a szakorvoshoz fordulnak, és későn érkeznek a háziorvoshoz, hogy vizsgálatot, kompenzált kezelést vagy orvosi szabadságot kapjanak. Ez a helyzet kedvez a szivárgásoknak a terhesség helyes és integrált figyelemmel kísérése szempontjából, mert a szakorvosnál ritka kivételektől eltekintve a szükséges feltételek fennállnak az információ, a kapcsolatok és a terhes nővel folytatott kommunikáció folyamatosságának eléréséhez.
Továbbá kisebb terhességi tünetek (pl. Émelygés, álmosság, székrekedés stb.), Intervallum vagy nem terhességgel összefüggő állapotok esetén a háziorvosnak kapcsolatba kell lépnie a terhes nővel.
Amint azt a rendelet előírja, az első látogatás során az alábbiakban összefoglaljuk a lépések sorozatát:
• anamnézis - személyes fiziológiai, kóros előzmények, aktuális egészségi állapot, kockázati tényezők megléte az aktában található szakaszok szerint;
• nőgyógyászati vizsgálat - szakember végzi;
• a terhesség megerősítése akkor lehetséges, ha az orvos ultrahangvizsgálatot végez, vagy béta-hCG dózist kér;
• paraklinikai vizsgálatok ajánlása;
• ajánlások a terhesség higiéniájára;
• monitoringterv készítése terhesség alatt.
A teljes kórelőzményt be kell nyújtani, ideértve a terhes nő személyes kórtörténetét és kórtörténetét, a szülészeti kórtörténetet, az örökletes kórtörténetet, az életmódot, az étrendet, az alkohol- vagy dohányfogyasztást, valamint az alkalmazott gyógyszereket és anyagokat, a kábítószer-allergiákat és a kórtörténetet./vagy élelmiszer, otthon (városi/vidéki környezet), munkahely (mérgező környezet).
Meghatározzák az utolsó menstruáció dátumát, a terhességi életkorot és a születés várható időpontját.
A terhesség diagnózisa klinikai és paraklinikai vizsgálaton alapul.
Klinikai - tünetek és tünetek
a) amenorrhoea (késleltetett menstruáció) - az első jel, amely miatt a nő az egészségügyi személyzethez fordul. Időtartamától függően meghatározható a terhességi kor - a módszer megvalósítható, ha a betegnek rendszeres a menstruációs ciklusa. Ezenkívül a születés valószínű dátumát a Nägele szabálya határozza meg - az utolsó menstruáció első napjához 7 napot adnak hozzá, és 3 hónapot levonnak;
b) neurovegetatív megnyilvánulások, állandó - hányinger, hányás, étvágytalanság, puffadás, pollakiuria, fáradtság, álmosság, ingerlékenység;
c) a mellekben bekövetkező változások - feszültségérzet, az emlőbimbók hiperpigmentációja, térfogatuk növekedése az areola kidudorodásával, a Haller vénás hálózat megjelenése (különösen a szuper-külső negyedekben nyilvánvaló), a Montgomery gumók megjelenése az areolák körül;
d) a nemi szervek változásai - a hüvelyi és exocervicalis nyálkahártya lilás színt kap, a méhnyak tükröződése tömör lesz; a méhnyak megpuhul, a méh megnövekszik, állaga pasztássá válik.
a) Húgyúti terhességi tesztek - lehetővé teszik a b-hCG kimutatását a vizeletben immunológiai reakcióval. Nagyobb érzékenységük van, ha a menstruáció becsült dátuma után 5-7 nappal alkalmazzák őket.
b) A b-hCG adagolása az anyai vérben. A koriongonadotropin hormon a megtermékenyítést követő hatodik-hetedik napon kezd termelődni, és további két nap múlva megjelenik a vizeletben. A szérumszint gyorsan emelkedik, 2-3 nap alatt megduplázódik, és a terhesség tizedik hetében éri el a maximumot.
c) Transvaginalis ultrahang - lehetővé teszi a terhesség határozott diagnosztizálását. Az intrauterin terhességi zsák vizualizálása 4-5 hetes amenorrhea-val kezdődik.
Fontosnak tartjuk, hogy amennyiben a terhességet a szülészeti kockázatok kategóriájába sorolják (pl. Inzulinfüggő cukorbetegség, hypothyreosis, vesebetegség, magas vérnyomás vagy terhelt személyes szülészeti kórelőzmény), a terhes nőt el kell küldeni a szakemberhez.
A dossziéban említett paraklinikai vizsgálatok közül a terhesség első trimeszterében főként az alábbiakat említik: az anya és az apa vércsoportjának és Rh-jának meghatározása; teljes vérkép, alvadási vizsgálatok; szokásos biokémiai vizsgálatok; vizelet és vizelet tenyésztés összefoglalása; Babeş-Papanicolau citológiai vizsgálat, hüvelyi szekréciós vizsgálat, nyaki kultúrák; a szerológiát hepatitis B és C, HIV és szifilisz szempontjából tesztelik (mindkét szülőnél).
Bár nem szerepelnek az 1982/2008/EK rendelettel ajánlott vizsgálatok listájában, a Listeria és a TORCH profil (Toxoplasma, Rubella, CMV, Herpes) szerológiáját igazoló laboratóriumi vizsgálatokra van szükség. A lehető legkorábbi elvégzés lehetővé teszi azoknak a helyzeteknek a felismerését, amelyekben a terhes nő nincs immunizálva, és teratogén potenciállal fertőződik meg terhesség alatt.
A nemi úton terjedő fertőzések kockázati tényezőinek jelenlététől függően meghatározható a Chlamydia, az Ureaplasma, a Mycoplasma és a Neisseria gonorrhoeae jelenléte. A pajzsmirigy károsodásának kizárása érdekében a TSH, T3, FT4 adagolása ajánlott.
Jóllehet gyakran terhesség alatt végzik, számos olyan vizsgálat, amely az anya alkalmazkodása következtében módosul, és amelynek besorolása "a normális határokon kívül" terhes nő szorongását és indokolatlan bánásmódot vált ki, nem releváns. Közülük megemlítjük az ESR-t, a fibrinogént, a koleszterint, a leukocitákat, fiziológiailag kissé megnövekedett. Azt is meg kell említeni, hogy a terhesség alatt a fiziológiás, adaptív hemodilúció is megfigyelhető, amelyet a 11 mg alatti hemoglobin-értékek mutatnak ki, ami nem értelmezhető vérszegénységnek. Alapvetően az anaemia diagnosztizálásához a Hb-értékeknek 10,5-10,8 mg alatt kell lenniük.
Fontos megjegyezni a súlyt, a magasságot és a testtömeg-indexet (BMI). Terhesség alatt a terhes nő súlygyarapodása körülbelül 10-12 kg. A "normális" súlygörbe abszolutizálása, valamint a méhmagasság-grafikon makacs kitöltése azonban nem olyan, hogy megbízható információt szolgáltasson a terhesség normális lefolyásáról, gyakran felesleges aggodalmat okozva ilyen terhesség esetén. mondta a nem megfelelő emeléseket. Természetesen a jelentős súlygyarapodás rövid időn belül (több nap alatt) vagy a hasi térfogat jelentős hirtelen növekedése ödémát és vízvisszatartást, vagy hidramnózis telepítését jelentheti.
Megmérik a vérnyomást, a terhes nő rendszeresen ellenőrzi a vérnyomást a terhesség okozta vagy már fennálló magas vérnyomás kimutatására.
A terhességi cukorbetegség szűrése orális glükóztolerancia-vizsgálattal az első trimesztertől kezdődően veszélyeztetett terhes nőknél végezhető: BMI> 27 kg/m 2 terhesség előtt, terhességi cukorbetegség korábbi terhességekben, magzat> 4100 g anamnézisben.
Az első prenatális látogatás során meghatározzák a későbbi konzultációk gyakoriságát, amelyek célja az anya és a magzat egészségének újraértékelése. Jellemzően a monitorozás konzultációt foglal magában 4 hetente, a 28 DE hetes terhességi korig, kéthetente egyszer, 36 hétig, majd hetente, amíg nem tart.
Nagyon fontos megjegyezni, hogy ha az első trimeszterben végzett szűrővizsgálat eredményei a kromoszóma-rendellenességek fokozott kockázatát mutatják, akkor a korionos villus biopszia vagy az amniocentézis elvégzése után kariotípus-elemzés ajánlott, ez a módszer határozott diagnózist nyújt. A rendellenes kettős tesztet semmilyen esetben nem követi alacsonyabb érzékenységű hármas teszt, és egyetlen kóros hármas tesztet sem ismételnek meg annak reményében, hogy a kockázat csökken. Ez a kromoszóma-rendellenesség diagnózisának kihagyásának leggyakoribb forrása.
A terhesség második trimeszterének végén ajánlott megismételni a paraklinikai vizsgálatokat, például: hemoleukogram - egy esetleges másodlagos vérszegénység kimutatására, vizeletösszefoglalás, hüvelyi váladék és méhnyak tenyészetek vizsgálata, glikémia és orális glükóz tolerancia teszt (24. hét) -28).
A laboratóriumi vizsgálatok végső sorozatát a harmadik trimeszterben (36 hét) végezzük, amely a következőket tartalmazza: hemoleukogram, sideremia, karbamid, kreatinin, koagulációs tesztek, májvizsgálatok, vizelet és vizelet tenyésztés összefoglalása, nyaki tenyészetek és hüvelyi váladékvizsgálat és ismételje meg a szerológiát hepatitis B és C, HIV, szifilisz esetén.
A terhesség megfelelő figyelemmel kísérése általában minimális számú ultrahang elvégzésével jár, amelynek indikációját a szakember határozza meg, de amelynek sémáját a háziorvosnak ismernie kell, hogy időben elkerülje a szivárgást vagy az eltéréseket. Ezek:
Az első trimeszter ultrahangja - a terhesség diagnózisa és megerősítése. A terhesség ultrahang diagnózisát úgy állapítják meg, hogy a terhességi zsákot mint visszhang nélküli, kerek területet, echogén gyűrűvel körülvéve jelenítik meg az endometrium vastagságában - az intradecidális jelben. A legkorábbi terhességi tasak transzvaginális vizsgálattal vizualizálható 4 hetes és 2 napos amenorrhoea után.
11-13 hetes ultrahang - biokémiai vizsgálathoz (PAPP és szabad b-hCG adagolás) társítva a kromoszóma-rendellenességek kimutatására (kettős teszt). Számos paramétert kell kiemelnie a terhességi életkor mellett, amelyet a craniocaudalis hossz mérésével állapítottak meg: a nyaki áttetszőség mérése, az orrcsont jelenléte, a Doppler-hullámok megjelenése a tricuspidis szelepnél és a ductus venosusnál, a koponya, a hasi, a hólyag megjelenése húgyúti traktus, alsó és felső végtagok, két artéria jelenléte a köldökzsinórban, az elülső hasfal folytonossága, placenta, a nyaki csatorna hossza.
Ultrahang 20-22 hétig - rosszindulatú szűrővizsgálati ultrahangnak tekinthető. Gyakran tévesen "4D" -nek hívják, mivel összetévesztik a 3D valós idejű ultrahangvizsgálati technikával. Néha a zavarodottság odáig megy, hogy a hármas teszt ultrahangját "3D" -nek hívja, tekintve, hogy ez feltétlenül megelőzi az ultrahang rendellenességek szűrését. Valójában a 3D vagy 4D vizsgálat módja nem meghatározó a morfológiai elemzés minősége szempontjából, többnyire kereskedelmi vagy affektív értékkel bír. E vizsgálat során a magzat anatómiáját teljes mértékben kiértékelik a kromoszóma-rendellenességekkel kompatibilis rendellenességek vagy rendellenességek szempontjából.
Ez lehetővé teszi a terhességi életkor és a magzati növekedés meghatározását is néhány paraméter mérése alapján: biparietális átmérő, koponya kerülete, hasi kerület, combcsont hossza.
Az ultrahang célja továbbá a magzatvíz mennyiségének és megjelenésének, a méhlepény helyének és megjelenésének, a köldökzsinór (véna és két artéria) anatómiájának felmérése. Kötelező dokumentálni a szívműködést és az aktív magzati mozgásokat.
Ultrahang a harmadik trimeszterből - a magzat növekedésének nyomon követésére, az anatómia újraértékelésére vagy a diagnosztizált rendellenességek monitorozására, a magzat állapotának felmérésére szolgál.
A magzat fejlődésének értékelésére használt biometrikus paraméterek megegyeznek a második trimeszterben megadottakkal, megjegyezve, hogy az utolsó trimeszterben a magzati súly megítélését 10-15% plusz vagy mínusz hibák terhelik.
A magzat állapotát a köldökartériák, a középső agyi artéria és a magzat biofizikai profiljának pulzilitási és rezisztencia-Doppler-mutatóinak felhasználásával értékelik. A biofizikai profil több magzati paraméter követését vonja maga után: magzati légzőmozgások, magzat aktív mozgásai, magzati tónus, magzati reaktivitás, magzatvíz térfogata, amelyek mindegyikéhez 2 pont jár, ha normális paraméterekkel rendelkeznek. A 7 alatti profil magában foglalja a magzat állapotának befolyásolását.
A magzat állapotának értékelésének másik módszere a nem stresszteszt. Ez magában foglalja a magzati pulzus rögzítését kardiotokográf segítségével és az aktív magzati mozgások rögzítését. Reaktívnak tekinthető, és bizonyítja a magzat "jólétét", ha 20 perces időközönként legalább két epizód fordul elő a magzati pulzus felgyorsulásában, legalább 15 ütés/perc és 15 másodpercnél hosszabb időtartammal.
A magzat állapotának felmérése, valamint a fent említett ultrahangvizsgálatok a szakember feladata, de a háziorvosnak ismernie kell a terhesség alatti indikációkat, szükségességet, az eredmények jelentőségét és e szakaszok ütemezését. Különösen nyilvánvaló ez a kockázatmentes terhességek esetében, amelyeket főleg a háziorvos ad ki.
A terhesség monitorozásának célja a magzat megfelelő fejlődésének biztosítása, valamint az anya fizikai és pszichológiai gondozása. Fontos, hogy bizalmi kapcsolatot alakítsunk ki a terhes nő és a háziorvos között, gyakran ez az első orvosi keret, amelyhez a beteg foglalkozik, különösen olyan helyzetekben, amikor a speciális orvosi szolgáltatásokhoz való hozzáférés korlátozott. Ezért a háziorvosnak korrekt és koherens módon frissítenie kell az információkat a terhesség diszpenziójával kapcsolatban, különösen abban a jelenlegi helyzetben, amikor a jogszabályok hiányosak, elavultak és peres helyzeteket generálhatnak.
A KÖZegészségügyi Minisztérium
számú végzés módosítására. A születés előtti és a szülés utáni konzultáció módszertanáról szóló jegyzőkönyv, a Terhességi kártya és a terhes nő és a terhes nő orvosi felügyeletére vonatkozó melléklet elfogadásáról szóló 12/2004.
Közegészségügyi miniszter,
számú rendelet rendelkezéseit figyelembe véve. 574/269/2008 a nemzeti egészségügyi programok 2008-as végrehajtására vonatkozó technikai normák jóváhagyásáról, a későbbi módosításokkal és kiegészítésekkel, az 1. sz. Jóváhagyási jelentés megtekintésével. . számú kormányhatározat alapján a Nemzeti Programügynökség A Közegészségügyi Minisztérium szervezetére és működésére vonatkozó 862/2006. Sz. Dokumentum, a későbbi módosításokkal és kiegészítésekkel kiadja a jelenet
ART. I. Az egészségügyi miniszter 3. sz. A születés előtti és a szülés utáni konzultáció módszertanáról szóló jegyzőkönyv, a terhességi kártya és a terhes nő és a terhes nő orvosi felügyeletére vonatkozó melléklet elfogadásáról szóló 12/2004.
II. CIKK A Közegészségügyi Minisztérium szakosított igazgatóságai, az Országos Egészségbiztosítási Ház, a megyei közegészségügyi hatóságok, a megyei egészségbiztosítási házak, a Román Orvosok Kollégiuma, az ágyakkal és alapellátással rendelkező egészségügyi egységek, valamint az Egészségügyi Minisztériumnak alárendelt egyéb egységek. A nyilvánosság végrehajtja e rendelet rendelkezéseit.
III. CIKK Ezt a rendeletet a Román Hivatalos Közlöny I. részében teszik közzé.
EUGEN NICOLĂESCU