A thrombocytopenia differenciáldiagnózisa terhesség alatt

Interdiszciplináris kihívás

A terhességi thrombocytopenia differenciáldiagnosztikája - interdiszciplináris kihívás

Bergmann, Frauke; Rath, Werner

terhességi thrombocytopenia

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: 6,6–11,2% -kal a thrombocytopenia a vérszegénység után a második leggyakoribb kóros vérkép-változás a terhességben. Különböző okainak diagnosztikai tisztázása, ha lehetséges a terhesség korai szakaszában, úttörő jelentőségű a szülészeti kezelés és az újszülöttre gyakorolt ​​hatás szempontjából. Az alapbetegségek gyakori klinikai tünetei és laboratóriumi eredményei gyakran differenciáldiagnosztikai problémákat okoznak, ezért interdiszciplináris kihívást jelentenek.

Módszer: A PubMed-ben szelektív irodalomkutatást végeztek a 2000 és 2015 január közötti időszakban.

Eredmények: A terhességi thrombocytopenia a leggyakoribb ok 75% -kal, ezt követi a súlyos preclampsia/HELLP szindróma (HELLP, "hemolízis, emelkedett májenzimszintek, alacsony vérlemezkeszám") 15–22% -kal, az autoimmun thrombocytopenia (ITP) pedig 1–4% -kal. A terhességi thrombocytopenia és az ITP különbözik a vérző anamnézisben, a thrombocytopenia súlyosságában, az újszülött thrombocytopeniáinak gyakoriságában és a partum utáni vérlemezkeszám normalizálásának különböző sebességében. A HELLP-szindróma és a kevésbé gyakori mikroangiopátiás hemolitikus vérszegénység (például thromboticus-thrombocytopeniás purpura) meghatározhatók a klinikai kulcsfontosságú tünetek, mint például a magas vérnyomás/proteinuria és a felső hasi fájdalom, a hemolysis és a thrombocytopenia súlyossága, valamint a transzaminázok szülés utáni növekedésének és laboratóriumi növekedésének klinikai remissziós megállapításai alapján. A stádiumdiagnózis összefüggésében például meg kell különböztetni a fertőzések, immunbetegségek vagy gyógyszeres kezelés révén megszerzett thrombocytopeniákat a ritka örökletes thrombocytopeniáktól.

Következtetés: A terhesség alatti thrombocytopenia korai interdiszciplináris vizsgálata az anya és a gyermek optimális ellátásának elengedhetetlen feltétele. A jövőbeli célnak a bizonyítékokon alapuló, interdiszciplináris cselekvési ajánlások kidolgozásának kell lennie.

Thrombocytopenia (vérlemezkeszám (1. háttérmagyarázat) .

A thrombocytopenia differenciáldiagnosztikája döntő jelentőségű az anya és a gyermek különböző vérzési kockázata, az anya súlyos komplikációi és a különböző terápiák szempontjából. Míg a terhességben a thrombocytopenia leggyakoribb formája, a terhességi thrombocytopenia nem jelent veszélyt az anyára vagy a gyermekre, az autoimmun thrombocytopenia fokozott vérzési hajlamhoz vezethet az anyában, különösen a peripartum régióban, újszülöttekben pedig a thrombocytákba a diaplacenta és thrombocyta antitrombocita jelenléte miatt. Az életveszélyes szövődmények (pl. Agyi vérzés, szervi elégtelenség) elkerülése érdekében a HELLP-szindróma ("hemolízis, megemelkedett májenzimek, alacsony vérlemezkeszám") és más, kevésbé gyakori mikroangiopátiás hemolitikus vérszegénység (trombotikus-trombocitopénikus, primer szindróma) elengedhetetlen a célzott terápia szempontjából. A trombocitopéniával társult betegségek változó klinikai és laboratóriumi eredményei, valamint az általuk gyakran elvégzett nehéz differenciáldiagnózis interdiszciplináris kihívást jelent.

Ezért ezt a témát orvosi laboratóriumban, hematológiai és szülészeti szempontból kell megvitatni.

A 2000. január és 2015. január közötti időszakban irodalomkutatást végeztek a PubMed-ben „trombocitopénia” és „terhesség” kulcsszavakkal. Figyelembe vették a nemzeti és nemzetközi szakmai társaságok jelenlegi ajánlásait, valamint a 2000 előtti alapvető kiadványokat.

Alapvető jelentőségűek a családi, a személyes, a gyógyszeres és az étkezési szokások, a klinikai vizsgálat (pl. Haematoma, petechia), az alapvető laboratóriumi vizsgálatok (2. háttérmagyarázat) és a racionális lépésenkénti diagnosztika (grafikus), amelyek a terhesség alatti trombocitopénia okainak relatív előfordulásán alapulnak. (1. háttérmagyarázat) és a fennálló terhességi patológia.

Bármely thrombocytopeniát meg kell vizsgálni:

  • amely terhesség előtt következett be, vagy gyermekkora óta ismert
  • amelyek az I./II. Trimenon megnyilvánult
  • a vérlemezkeszámhoz (2. háttérmagyarázat) .

Az ábra a perifériás vér kenetében a thrombocyta aggregátumokat mutatja klasszikus pseudothrombocytopenia esetén.

A terhességi thrombocytopenia differenciáldiagnosztikája

A terhességi thrombocytopenia az összes terhes nő 5–8% -át érinti, és 75% -os részesedéssel a terhességben a thrombocytopenia leggyakoribb oka (7, e7, e8). A terhesség okozta hemodilúció és a megnövekedett vérlemezke-forgalom okozza (8). A terhes nők 75% -ában a vérlemezkeszám meghaladja a 130–150 G/L értéket, és csak az esetek 10% -ában van 100 G/L alatt (7, e9). A terhességi thrombocytopenia tünetmentes, anya és gyermeke nem fokozza a vérzés kockázatát (5, 6, 9). Az autoimmun thrombocytopeniával ellentétben az újszülött vérlemezkeszáma normális (10). A terhességi thrombocytopenia nem befolyásolja a szülés módját (6). A szerzők tapasztalatai szerint a vérlemezkeszám normalizálódik a szülés után két héten belül. Terápia nem szükséges, a vérlemezkeszám-szabályozás elegendő a rutin előtti terhesgondozás részeként (11).

A terhességi thrombocytopenia legfontosabb differenciáldiagnózisa az autoimmun thrombocytopenia (prevalencia 1: 1 000–10 000 terhesség), amely a terhesség során a thrombocytopeniák 1–4% -át teszi ki (13, e10) (1. táblázat). Az elsődleges autoimmun thrombocytopenia úgy van meghatározva, hogy izolált thrombocytopenia (20–30 G/L) szükséges (16, 17, e13). A javallattal kapcsolatos kezelési ajánlások megtalálhatók a jelenlegi irányelvekben (11, 15).

A preclampsia/HELLP-szindróma és mások differenciáldiagnózisa

A preklampsia (az összes terhesség 2-3% -a) és a HELLP szindróma (az összes terhesség 0,5–0,9% -a) a terhesség alatti trombocitopéniák 15–22% -át teszi ki (4, 6, e18). Súlyosságától függően a preclampsiaban szenvedő terhes nők 15-50% -ának van thrombocytopenia (7, 8).

A HELLP szindrómában a trombocitopénia (300 mg/24 órás vizelet) a terhesség 20. hete után jelentkezik egy korábban normotenzív terhes nőnél, bár a magas vérnyomás és/vagy proteinuria az érintettek 15–20% -ában hiányozhat (21, e19). A thrombocytopenia súlyossága korrelál az anyák morbiditásával és a perinatális mortalitással (22). 100–150 w/l vérlemezkeszám mellett 40% vagy 11,7% (22, e20). A thrombocyta legalacsonyabb értéke a szülés után 23–29 órával (23) érhető el, majd a thrombocytaszám 6–11 napon belül normalizálódik. Az esetek 10–30% -ában a HELLP-szindróma csak a szülés után 72 órával jelentkezik (23., e21). A HELLP szindróma nem jár együtt thrombocytopeniával gyermekeknél (e22).

A betegségspecifikus tünetek miatt a terhességi trombocitopéniától és az autoimmun trombocitopéniától való megkülönböztetés nem okoz nehézségeket, de a HELLP-szindróma és a ritka mikroangiopátiás-hemolitikus vérszegénység, például a trombotikus-trombocitopéniás purpura és a hemolitikus-primer szindróma (1: 100: 25 000 - 25: 100 000 terhességi szindróma) között fennálló különbségek, 25].

A jelenlegi vélemény szerint Coombs-negatív (az eritrocitákkal szembeni hiányos IgG antitestek bizonyítékának hiánya) hemolitikus vérszegénység és trombocitopénia minden más magyarázható ok nélkül trombotikus-trombocitopéniás purpurát kell feltételezni, függetlenül az ADD aktivitás mértékétől. 1-es típusú trombospondin doménekkel, 13. "), a von Willebrand-faktort hasító proteáz (26, 27, e23), súlyos hiányossága (aktivitás (2. táblázat) .

Az ADAMTS13 aktivitása a trombotikus-trombocitopéniás purpurában (28), amely alacsonyabb, mint a HELLP-szindrómában (e26), nincs jelentősége a gyors kezelési döntés szempontjából, mivel a vonatkozó vizsgálati módszereket speciális laboratóriumok számára fenntartják, és a késleltetett rendelkezésre állás miatt (24–48 óra) az akut diagnózis szempontjából alkalmatlanok (e23, e27).

A laktát-dehidrogenáz-aszpartát-aminotranszferáz arány> 22 a III. Haematuria és súlyos thrombocytopenia esetén a trimeszternek lehetővé kell tennie a thromboticus-thrombocytopeniás purpura megkülönböztetését a HELLP szindrómától (33, e28).

Az atipikus, hasmenés-negatív hemolitikus-primordiális szindrómában, amely nőknél a szülés után néhány nappal vagy tíz héttel jelentkezik, a vesefunkció elsődleges károsodása (oliguria, anuria) akut veseelégtelenséggel és dialízissel, valamint a terminális veseelégtelenség kialakulása 76% -ban domináns. esetek (29, 34, 35), de a hemolitikus-primordiális szindróma és a trombotikus-thrombocytopeniás purpura klinikai megkülönböztetése gyakran nehéz az akut helyzetben (36).

A hemolitikus-primer szindróma okát a komplementrendszer genetikailag meghatározott rendellenességének tekintik, amelynek ellenőrizetlen aktiválása endoteliális sejtkárosodáshoz és elsősorban a vesékben megnyilvánuló trombotikus mikroangiopathiához vezet (29, 35). A trombotikus-thrombocytopeniás purpurával szemben a hemolitikus-primer szindrómában nincs súlyos ADAMTS13-hiány (36). A hemolitikus-primer szindróma differenciáldiagnosztikai megkülönböztetése a HELLP-szindrómától és a trombotikus-thrombocytopeniás purpurától releváns, mivel a terminális komplement inhibitor, az ekulizumab beadásával járó hemolitikus-primitív szindrómában egy prospektív vizsgálat után hatékony terápia áll rendelkezésre 26 hét a trombocita szám normalizálódásához 82% -ban, a veseműködés jelentős javulásához vezetett az esetek 47% -ában (37).

A ritka akut terhességi zsírmáj (1: 5 000–10 000 születés) differenciáldiagnosztikai különbségeit a 2. táblázat mutatja. Ennek az életveszélyes betegségnek az jelei (az anyai halálozás kb. 10%, [e29]) kifejezett hányinger és hányás, súlyos hypoglykaemia, leukocytosis, hyperbilirubinemia, fogyasztási koagulopathia és encephalopathia (3, 38, e29), és az érintettek legfeljebb 50% -ánál jelentkeznek tünetek Pre-decampia. A thrombocytopenia és a hemolysis azonban kevésbé hangsúlyos, mint a HELLP szindrómában, a thromboticus-thrombocytopeniás purpurában és a hemolytic-uremic szindrómában (4, e30). A terápia szupportív intézkedésekből (térfogat és glükózellátás, koagulációs rendellenességek korrekciója) és azonnali szülésből áll (a bizonyítékok szintje III, [3, e29]); A plazmacsere-terápia fontossága jelenleg vita tárgyát képezi (e29, e31).

Thrombocytopenia más okokból

A szisztémás lupus erythematosus vagy egy antifoszfolipid szindróma következtében kialakuló szekunder thrombocytopeniák az anamnézissel, az egyedi tünetek különböző formáival (2. táblázat), és mindenekelőtt speciális laboratóriumi vizsgálatokkal különböztethetők meg a differenciáldiagnózisban említett betegségektől. Meg kell jegyezni, hogy szisztémás lupus erythematosusban a preeclampsia kockázata 15%, lupus nephritis esetén akár 60% és antifoszfolipid szindrómában akár 50% (32).

Az örökletes thrombocytopeniákat gyakran csak fiatal felnőttkorban diagnosztizálják (39), feltéve, hogy enyhe formák, kisebb funkcionális hibákkal. A legutóbbi retrospektív elemzés szerint 339 terhesség 13 különböző formájú örökletes thrombocytopeniában a terhesség nem növeli a thrombocytopenia súlyosságát és a vérzésre való hajlamot. A szülés utáni vérzés kockázata megnő (40), de a May-Hegglin rendellenességgel nem. A családi és személyes anamnézis, valamint a vérkenet diagnosztikailag úttörő.

A gyógyszer által kiváltott thrombocytopenia itt nem kezelhető (információ a www.ouhsc.edu/platelets/ditp.html címen). A heparin által kiváltott thrombocytopenia kockázata kis molekulatömegű heparin adagolásában rejlik, ha összeférhetetlenség áll fenn.

Miss Dr. Bergmann tanácsadási díjat kapott az Instrumentation Laboratories-tól. A Roche-tól és a Siemens-től fizetést kapott fejlett tudományos képzési események előkészítéséért.

Rath professzor előadási díjakat kapott a CSL Behringtől és Ferring Arzneimittel-től.

Kéziratos dátumok
Készült: 2015. március 17-én, a felülvizsgált verzió 2015. július 16-án került elfogadásra

A szerző címe
Dr. med. Frauke Bergmann
MVZ wagnerstibbe, amedes csoport
Georgstrasse 50
30159 Hannover
[email protected]

Hogyan kell idézni
Bergmann F, Rath W: A terhességi thrombocytopenia differenciáldiagnosztikája - interdiszciplináris kihívás. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 795-802. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0795