A vastagbélrák szűrése, amely 2019-ben új
A vastagbélrák szűrése: újdonságok 2019-ben?
Első közzététele: 2019. március 20
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.127.1.2019.2249
Absztrakt
Összegzés
Tavaly számos javaslat született a vastagbélrák szűrésének megváltoztatására. Így egy jelentős amerikai tudományos társaság azt javasolta, hogy a szűrés kezdetének kora 45 év legyen. Ez várhatóan a rák prekurzorainak korábbi felfedezéséhez vezet, de jelentős többletköltségeket jelent.
A legjobb szűrési eszköz továbbra is a kolonoszkópia; A Francia Gasztroenterológiai Társaság közzétette a kolonoszkópia minőségi kritériumait.
Ezeket a változásokat megpróbáljuk összefoglalni cikkünkben.
A vastagbélrák a rákos halálozás második legnagyobb oka világszerte (1) .
Az elmúlt harminc évben összesített bizonyíték azt mutatja, hogy a vastagbélrák korai felismerése szűrővizsgálatokkal jelentősen növeli a kezelés és a túlélés esélyét. Ezenkívül a szűrés javítja a vastagbélrák megelőzésének arányát.
A vastagbélrák-szűrés (RCC) az általános populációban 50 évesen kezdődik, a hatályos ajánlásoknak megfelelően (2) .
A legutóbbi epidemiológiai adatok (3) alapján, amelyek az RCC rák előfordulásának növekedését mutatják az 50 év alatti lakosság körében, az előnyöket és kockázatokat újra megvizsgálták, és az American Cancer Society tavaly ajánlást tett a szűrés életkorának csökkentésére 50–45 év minden átlagos kockázati rátával rendelkező egyén számára.
Az American Cancer Society szerint ez az ajánlás az előnyök egyértelmű bizonyítékain alapszik, de kevesebb bizonyíték áll rendelkezésre az előny/kockázat egyensúlyról (4) .
A vastagbélrák szűrésére használt lehetőségek (2):
széklet immunhisztokémiai teszt (FIT) vagy Hemocult teszt (nagy érzékenységű guaiac alapú széklet okkult vérvizsgálata - FOBT): 1 évnél;
CT kolonográfia (virtuális kolonoszkópia röntgensugár segítségével): 5 évesen;
második generációs vastagbél endoszkópos kapszula (a proximális vastagbél vizualizálására olyan betegeknél, akiknek korábban nem volt teljes a kolonoszkópiája, vagy azoknál, akiknél a kolonoszkópia nem hajtható végre): 5 évesen;
szigmoidoszkópia: 5 vagy 10 évesen.
Ha a szűrési módszerek egyike - a kolonoszkópián kívül - pozitív, a betegnek a lehető leghamarabb kolonoszkópos értékelésre van szüksége.
A vastagbélrák, a gyulladásos bélbetegség, a hasi sugárterhelés története vagy más tényezők, amelyek növelik a vastagbélrák kockázatát, fokozott kockázatnak vannak kitéve a kórelőzményekben, és 45 évnél korábban el kell kezdeniük a szűrést gyakrabban szűrjük, lehetőleg kolonoszkópiával (2) .
Szintén hasonló a dilemmához, hogy mikor kell elkezdeni a szűrést, az a dilemma, hogy mikor kell abbahagyni a szűrést.
Az amerikai prevenciós szolgálatok munkacsoportja azt javasolja, hogy a 76 és 85 év közötti betegek szűrésére vonatkozó döntés legyen egyedi. Azoknál a 75 évesnél idősebb betegeknél, akiken korábban nem esett át semmilyen szűrővizsgálat, a szűrés előnye egyértelmű és egyértelmű, míg azoknál, akiknél a 75 éves kor előtti szűrővizsgálatok negatívak voltak, vagy 10 évnél fiatalabb, a szűrés ezen életkoron túli alkalmazása kevés hasznot hoz, és nem ajánlott (5) .
Vannak előnyei és hátrányai a szűrés 45 évesen történő ajánlásának.
2000 és 2013 között az RCC előfordulása 22% 50 évesnél fiatalabbaknál (4). (Valóban növekedés vagy a kolonoszkópia növekvő használata lehet?) A vastagbélrák kockázatának szempontjából az életkor fontos, de vannak más tényezők is, például a férfi, első fokú rokon. vastagbélrákkal, magas testtömeg-indexgel, metabolikus szindrómával, dohányzással, diétával, bizonyos gyógyszerek használatával. Ebben az összefüggésben a személyre szabott szűrővizsgálati ajánlás, amely az életkor mellett figyelembe veszi az egyéb kockázati tényezőket is (4) .
A szűrővizsgálatok tényleges betartása 15% és 20% között van (4). Ilyen betartás esetén a szűrés hatékonysága kevésbé függ az életkortól, és inkább attól függ, hogy a 45-49 év közöttiek közül kik jelentkeznek szűrésre.
Az előny sokkal alacsonyabb, ha a szűrés kockázati tényezők nélküli embereket mutat be (fiatal nők, nemdohányzók, jó fizikai állapotban, egészséges életmódban, a vastagbélrák családi kórtörténetében nincsenek), mint a kockázati tényezőkkel (férfiak), ülő, magas BMI, csökkent glükóz tolerancia, vörös hús fogyasztók, akiknek kórtörténetében gyulladásos bélbetegség volt).
A legnyilvánvalóbb előnyök az RCC megelőzési arányának növekedése és gyógyítható szakaszban történő kimutatása egy fiatal és produktív korcsoportban. További előny a műtéti ellátás, a kemoterápia és az immunterápia költségeinek csökkentése a korai stádiumú rák kimutatásával.
Az új ajánlás hátrányai az egészségügyi rendszer költségeihez és annak lehetőségéhez kapcsolódnak, hogy a nem invazív szűrés hamis pozitív, ami magában foglalja a kolonoszkópia szükségességét - ez a módszer jelentős anyagi és emberi erőforrásokat emészt fel.
Hogyan kell ezt az új ajánlást beépíteni a klinikai gyakorlatba?
A legjobb módszer az amely integrálja a beteg egyéni RCC-kockázatát. Ezt a meglévő kockázati rétegződési rendszerek, például telefonos alkalmazások vagy eszközök alkalmazásával lehet meghatározni. Alapvető szerepet kap a háziorvos.
A kockázat meghatározásának gyakorlati módja a betegnek feltett három kérdésen alapul (4):
1. 50 éves kora előtt diagnosztizálják az első fokú rokon RCC vagy Lynch szindrómát (örökletes nonpolyposis colorectalis rák szindróma)?
2. 50 éves kora előtt diagnosztizáltak CRC-t vagy vastagbél-polipokat?
3. Három vagy több rokona van CCR-rel?
Minden olyan válasz, amely legalább egy kérdésre igennel válaszol, nagy kockázatot jelent a RAC számára. Költséghatékonyabb és költséghatékonyabb megközelítés lehet az is, ha minden 45–49 éves embert felmérnek kockázati tényezők (férfi, magas BMI, családtörténet, korábbi dohányzás) szempontjából. vagy jelenlegi, gyulladásos bélbetegség vagy „igen” válasz a fenti három kérdés egyikére) és:
a. javasolja bármely vizsgálat elhalasztását 50 éves korig, ha nincsenek kockázati tényezők;
b) nem invazív szűrés egy vagy két kockázati tényező jelenlétére;
c. endoszkópos szűrés több mint két kockázati tényezőnél (4) .
A szűrés célja a vastagbélrák előfordulásának és mortalitásának csökkentése. E cél elérése érdekében tesztek szükségesek az RCC magas kockázatának kitett rák előtti elváltozások kimutatására a korai, gyógyítható szakaszokban, amelyek minőségének tesztjei ennek a célnak az elérésétől függenek (2) .
A minőségi kolonoszkópia az Európai Társaság a Gasztrointesztinális Endoszkópiával (ESGE) iránymutatásai szerint megfelelő vastagbél-előkészítést, elegendő időt fordít az eljárásra, az egész vastagbél nyálkahártyájának alapos vizualizálását, jó adenoma-kimutatási arányt, elegendő időt az endoszkóp visszavételére és és jó endoszkópos tapasztalat (adenoma kimutatási arány> 25%, a vakbél intubációs aránya> 90%) (6) .
A kolonoszkópiához kifejezett eljárási ajánlásra van szükség, amelynek célja a felesleges kolonoszkópiák számának korlátozása.
Az endoszkópiát nagy teljesítményű, nagyfelbontású eszközökkel kell elvégezni, a beteg és az orvos kényelme érdekében, mély szedációval, kéznél és intervenciós eszközökkel a lehetséges polipok reszekciójához.
Az orális kolonoszkópiás készítmények alacsony toleranciája a betegek alacsony megfeleléséhez, a vastagbél tisztításának hiányos tisztításához és a vastagbélpolipok detektálásának csökkenéséhez vezethet. A bélkészítmények két fő osztálya a polietilén-glikol-oldatok és a nátrium-foszfát-készítmények. A betegek több mint fele olyan mellékhatásokat tapasztal, mint például hányinger és hasi fájdalom, amelyek a kiszáradáshoz társulhatnak. Nátrium-foszfát-termékeket szedő betegeknél vese-toxicitás eseteiről is beszámoltak (7). A beteg megfelelő hidratálás szükségességének oktatása minimalizálhatja a mellékhatásokat, ezáltal növelve a megfelelőséget, elősegítve a megfelelő vastagbél-képzést és növelve a minőségi vizsgálat valószínűségét (8). .
A nem megfelelő vastagbél-előkészítés további költségekkel jár, mivel a vizsgálatot a következő három hónapban át kell ütemezni, vagy alternatív vizsgálatokat kell végrehajtani. Különböző eszközöket fejlesztettek ki a vastagbél előkészítésének minőségének meghatározására, a leggyakrabban a Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), Ottawa Scale és Aronchick Scale. A megfelelő edzés azt jelenti, hogy BBPS ≥6, Ottawa ≤5, Aronchick kiváló, jó vagy elfogadható (6) .
Az Európai Gasztrointesztinális Endoszkópos Társaság (ESGE) ajánlásai a kolonoszkópiára való felkészülésről (9):
rosttartalmú étrend 24 órával a kolonoszkópia előtt. Egyes endoszkópos szakemberek az eljárás előtt három nappal alacsony rosttartalmú étrendet javasolnak a betegek lassú béltranzitája miatt (10);
frakcionált adagolás (az előző este elfogyasztott mennyiség fele és az eljárás napjának fele) 4 liter polietilénglikol (PEG) alkalmazásával a szokásos bélkészítéshez, vagy alternatív megoldásként 2 l PEG plusz aszkorbinsav vagy nátrium-pikoszulfát plusz citrát magnézium (* vesekárosodásban szenvedő betegeknél csak a PEG ajánlott vastagbélkészítésre);
az utolsó adag és a kolonoszkópia közötti idő nem haladhatja meg a 4 órát.
A teljes kolonoszkópia ajánlott minimális ideje 30 perc. Azokban a kolonoszkópiákban, amelyeket pozitív okkult vérzési teszt előz meg a székletben, az esetleges terápiás beavatkozás lehetővé tétele érdekében legalább 45 percet kell kiosztani (4). Képzelje el, hogy a gyakran nagyon zsúfolt gasztroenterológiai szolgáltatásokban ezt nehéz elérni. Ezen túlmenően, mivel altatásra van szükség a szedációhoz, a program korlátozott, jelenlétüktől és elérhetőségüktől függően.
A nem látott polipok aránya a vizsgálat során akár 22% is lehet. Ez az ábra azt mutatja, hogy a kolonoszkópia detektálására vonatkozó szabványunk korántsem tökéletes. Ez a megállapítás felveti az invazív ráktól való félelmet, amelyet több hónapos - 3-5 éves késéssel diagnosztizálnak egy úgynevezett negatív kolonoszkópia után - intervallumrákok, bármely gasztroenterológus rémálma.
Retrospektív vizsgálatok kimutatták, hogy ezek a korábbi kolonoszkópiák során nem látott elváltozásoknak tulajdonítható rákos megbetegedések a legtöbb esetben nem megfelelő vizsgálatok eredményei voltak. Ezek a daganatok főleg a kontroll és a végbélben fordulnak elő, amelyeknek "vakfoltjai" lehetnek a kolonoszkópos megfigyelés során. Természetesen vannak nagyon agresszív, gyorsan növekvő daganatok vagy lapos/lapos elváltozások is, amelyeket nehéz felismerni, és felelősek lehetnek az intervallumrákokért is.
Ezért fontos hangsúlyozni az alapos vizsgálatot a redők mögött, különösen az ileocolic szelep és a Houston rektális szelep szintjén. Ezért szükség van ezeknek a területeknek a gondos vizsgálatára és fényképes dokumentálására. Ezenkívül bizonyos területeket közvetlen látás és visszapillantás (legalábbis rektálisan) segítségével vizsgálunk. Számos további eszközt kipróbáltak: léggömbök, hüvelyek és szilikon gyűrűk, amelyek a kolonoszkóphoz csatlakozva kibontják a vastagbelet és több sérülést észlelhetnek, különösen azokat, amelyeket a redők rejtettek (11 .
Az adenómák, az RCC fő prekurzor elváltozásainak kimutatása és eltávolítása fontos szempont az RCC megelőzésében, amelyet adenoma detektálási arányként (ADR) értékelnek. Ez a koloroszkópia szűrővizsgálata során a colorectalis nyálkahártya megfelelő elemzésének markerének tekinthető, és mind az egyes endoszkópos, mind a központi szinten követendő minőségi kritérium.
Valószínűleg a legfontosabb kritérium a kolonoszkóp megvonási ideje, amely információt nyújt az endoszkóp szakember által kiosztott időről, azonosítva a patológiát. Így a 6 percnél hosszabb megvonási idő magasabb adenoma kimutatási arányhoz kapcsolódott (4). Dokumentált videónak vagy fényképnek kell lennie.
Összefoglalva, Az American Cancer Society ajánlása a szűrési életkor 45-re történő csökkentésére az RCC előfordulásának és halálozásának csökkentése a populáció nagyon fontos szegmensében. Az előny/kockázat arány azonban még nincs jól megértve, további tanulmányokat igényel, és még várni kell arra, hogy az intézkedést más nemzetközi vagy nemzeti szakmai társaságok fogják-e elfogadni.
A legfontosabb üzenet az, hogy a beteg személyre szabott értékelésére van szükség, amelyet egy egyedi ajánlás követ a szűrés megkezdéséhez, a beteg által bemutatott kockázati tényezők alapján.
A szűrés kezdetének életkorától függetlenül minőségi vizsgálatokra van szükség a potenciálisan rosszindulatú elváltozások és a korai stádiumú vastagbélrák kimutatásának céljának eléréséhez.
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.