A Würzburgi Egyetem Orális, Maxillofacial és Arcsebészeti Klinikájáról és Poliklinikájáról - PDF

A Würzburgi Egyetem Orális és Maxillofacialis Sebészeti Klinikájáról és Poliklinikájáról Igazgató: Dr. med. Dr. med. horpadás. Jürgen F. Reuther Indoklás állplasztikai műtéthez az alsó állkapocs autorotálása után Inaugurációs értekezés doktori fokozat megszerzéséhez a Würzburgi Bajor Julius Maximilians Egyetem Orvostudományi Karán, Stefanie Steinhäuser, Erlangen Würzburg, 2005. május

Előadó: Prof. Dr. Dr. J. F. Reuther koordinátor: Prof. Dr. A. Stellzig-Eisenhauer dékán: Prof. Dr. G. Ertl A szóbeli vizsga napja: 2006. január 10. A doktorjelölt fogorvos.

. A szépség kedvéért jó arcépítészet szükséges; akár férfiban, akár nőben az áll helyzete alapvető. Gonzalez-Ulloa, Stevens (1968)

Szeretettel és hálával szenteltem a családomnak

Tartalom 1 Bevezetés. 1 1.1 Bevezetés és történeti áttekintés. 1 1.2 A kezelés megtervezése. 4 1.2.1 Fogszabályozó előkezelés. 12 1.2.2 Üzemeltetés-tervezés. 13 1.2.3 Sebészeti módszerek. 14 1.3 Az alsó állkapocs automatikus forgatása. 19 1.3.1 Az autorotáció meghatározása. 19 1.3.2 Az autorotáció hatása az arc esztétikájára. 20 1.4 Probléma és célkitűzés. 22 2 Anyag és módszer. 23 2.1 Betegek. 23 2.1.1 Kor és nem szerinti megoszlás. 23 2.1.2 Kiválasztási kritériumok. 24 2.1.3 A betegek osztályozása az I., II., III. Szögosztályba. 25 2.2 Vizsgálati módszer. 26 2.2.1 Kefalometrikus képelemzés. 26 2.2.2 Függőleges mérések. 27 2.2.3 Nyilas mérések. 30 2.2.4 A betegek osztályozása a felső állkapocs beütésének típusa szerint. 32 2.2.5 A műtéti eredmény esztétikai értékelése. 34 2.2.6 Onyx Ceph számítógépes program. 35 2.2.7 Statisztikai módszerek. 35 3 eredmény. 37 3.1 A változás főbb pontjainak leírása differenciális értékek segítségével. 37 3.1.1 Függőleges mérések. 38 3.1.2 Nyilas mérések. 41 3.2 A 3 csoportos összehasonlítás eredményei. 43

3.3 A GUL-Pog és az SN-Spp útvonal kapcsolata, figyelembe véve a csoportosítást. 46 3.4 A műtéti eredmény esztétikai értékelésének eredményei. 47 4 Megbeszélés. 49 4.1 Betegek. 49 4.2 Vizsgálati módszer. 51 4.3 Az alsó állkapocs automatikus forgatása. 54 4.4 Eredmények. 56 4.4.1 Függőleges mérések. 56 4.4.2 Nyilas mérések. 57 4.4.3 A 3 csoportos összehasonlítás eredményei. 59 4.4.4 A műtéti eredmények esztétikai értékelése. 60 4.5 Összehasonlítás az irodalom egyéb információival. 62 5 Összegzés. 65 6 Irodalomjegyzék. 69 8283

6 Bevezetés I. osztály III. Osztály II/1. Osztály II/2. 2. ábra: Szögosztályozás (módosítva: W. Hoffmann-Axthelm, Lexikon der Zahnmedizin, Quintessenz Berlin, 1995) Az ortopantomogram és a cefalometrikus röntgenfelvétel elengedhetetlen a röntgenelemzéshez. Ha a maxilláris osteotomiát tervezik, a sinus vizsgálat továbbra is folytatódik. A cefalometriai elemzést a cefalometriai képen (FRS) végezzük a következő referenciapontok, vonalak és szögek felhasználásával (1. táblázat), amint az a 3. ábrán látható:

Bevezetés 7 3. ábra: A cefalometrikus kép nyomvonalának sematikus ábrázolása (módosítva: E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie Bd I, Quintessenz Verlag 1988) Pontvonal S Sella NSL Koponya alapvonal N Nasion NL Felső állkapocs alapvonal N Lágyrész nasion PO Frankfurter Horizont Porion ML mandibuláris vonal O Orbitalis Pg Pogonion NPg Nasion-Pogonion vonal Gn Gnathion GUL Gonzalez-Ulloa-Line K a mandibuláris condylus közepe A A pont szög B B pont SNA sagittalis felső állkapocs helyzet Gerinc nasalis anterior (Spa) SNB sagittalis alsó állkapocs helyzet Pm Spina nasalis posterior Spp) Az ANB szagittális állkapocs viszonya incisivus superior SN Pog sagittalis áll állása ii incinant inferius (Is1u) ML/NL közbenső szög 1. táblázat: Releváns referenciapontok, egyenesek és szögek

Bevezetés 9 Az áll helyzetének az ajkak és az orr helyzetéhez viszonyított felmérésére szintén használható az RICKETTS (1961) Esthetic Line, amely az orr hegyétől a mentonig tart. Esztétikailag előnyös, ha a felső ajak négy, az alsó ajak pedig két mm-re van e vonal mögött. PECK és PECK (1970) szintén részletesen foglalkozik az arc arányával az Arcetétika koncepciójában. STEINHÄUSER 1989 összehasonlította az esztétikus arc és a képzőművészet arányait Egyenes hátsó arc egyenes elülső arc átlagos arc hátra görbe hátlap hátra görbe elülső arc hátrafelé görbe átlagos arc előre görbe hátlap előre görbe elülső arc előre görbe átlagos arc 5. ábra: Állkapocs profilmező A.M. SCHWARZ (a fogazatszabályozás tanfolyamáról módosítva, I. kötet, Urban & Schwarzenberg Vienna-Innsbruck 1951)

Bevezetés 11 6. ábra: Öt egyforma méretű metszet harmonikus arcban elölnézetből 7. ábra: Három egyforma metszet harmonikus arcon az oldalnézetben (6. és 7. ábra: E. Steinhäuser/I. Janson, Kieferorthopädische Chirurgie, I. kötet, Quintessenz Berlin, 1988)

16 Bevezetés 8. ábra a-f: Le Fort I osteotomia. (módosítva: JE Hausamen, E Machtens, J Reuther, orális és maxillofacialis sebészet. Kirschner általános és speciális műveleti elmélete, Springer Berlin, 1995)

Bevezetés 17 1.2.3.2. Le Fort I oszteotómia, szegmentált 9. ábra: A felső állkapocs szegmentálása a Le Fort I osteotomia után. (K. H. Austermanntól, Orthopedic Surgery of Dysgnathies, Oral and Maxillofacial Surgery, II. köt., Urban & Schwarzenberg, Munich-Vienna, 1998) A felső állkapocs szegmentált oszteotómiáját a Le Fort-I oszteotómiához hasonlóan hajtjuk végre (9. ábra). Miután a lefelé törés megtörtént, a modellnél a felső állkapcsot az orr és a maxilláris sinus oldaláról is osteotomizálták. A rossz harapástól függően egy paramedian-sagittalis osteotomia alkalmazható például a keresztirányú állkapocs viszonyának kompenzálására vagy az elülső vagy hátsó régiók beállítására az egyes szegmensek szétválasztásával. Szükség lehet itt a foghúzásokra. A szegmenseket gondos mozgósítás választja el egymástól, és a palatális nyálkahártyát sürgősen megkíméljük, mivel ez garantálja az egyetlen fennmaradó vérellátást. Az egyes szegmensek ugyanúgy stabilizálódnak, mint a nem szegmentált maxilláris osteotomiában, keresztirányú ívek polimerizálódnak a maxilláris céltű megmerevítésére. Ezenkívül a megfelelő szegmenseket szubapikális osteosynthesis lemezek segítségével stabilizálják.

Anyag és módszer 23 2 Anyag és módszer 2.1 Betegpopuláció A vizsgálatra kiválasztott betegeket 1984. január 1-jétől 2004. március 31-ig műtötték a Würzburgi Egyetem Száj- és Maxillofaciális Sebészeti Klinikáján és Poliklinikáján. Különböző sebészek szerint nem osztottak fel. 2.1.1 Kor és nem szerinti megoszlás Az ebbe a vizsgálatba kiválasztott operált betegek csoportja 42 betegből állt, amelyek közül 32 beteg (76%) nő, 10 beteg (24%) férfi (12. ábra). Valamennyi beteg nagykorú volt a műtét idején. A nők életkora 18-50 év volt, átlagéletkoruk 20 év volt. A férfi betegeket 18 és 35 év között műtötték. Itt az átlagéletkor 24 év volt. Az életkor és a nemek szerinti megoszlást a 13. ábra mutatja. 76% 24% férfi nő 12. ábra: A nemek megoszlásának ábrázolása

24 Anyag és módszer 80% 60% 40% 20% férfi nő 0% 18-25 Y 26-35 Y 36-45 Y 46-55 Y férfi 70% 30% 0% 0% nő 66% 31% 0% 3% 13. ábra: A 42 beteg életkora és nemi megoszlása 2.1.2 Szelekciós kritériumok Mind a 42 beteget kizárólag a felső állkapocsban műtötték Le Fort I osteotomiával in toto és a maxilla behatolásával. Egyik esetben sem történt operatív helyzetváltozás az alsó állkapocsban. Minden beteg legalább 18 éves volt a maradék növekedés kizárása érdekében. A röntgendiagnosztika előfeltétele mind a preoperatív, mind a posztoperatív cefalometriai röntgenfelvétel volt. Miután az anomália fogszabályozó előkezelése már megkezdődött, a műtét előtti képnek röntgenfelvételt választottak, amelyet a lehető leghamarabb készítettek a műtét ideje előtt. A műtét után legalább 6 hónappal készült képet posztoperatív képként értékelték, hogy nagyrészt kizárják a posztoperatív duzzanatokat és ezáltal az elvégzendő mérések pontatlanságait.

Anyagok és módszerek 25 2.1.3 A betegek besorolása az I., II., III. Szögosztályba Összességében 13 betegnél (31%) volt I. szög, 27 betegnél (64%) II. Szög és 2 (5%) egynél III. Szögosztály. A 42 beteg közül 8 betegnél (25%) volt I. szög, 22 betegnél (69%) II. Osztály és 2 betegnél (6%) III. A férfi betegekben 4 beteg (40%) I. szögű, 6 beteg (60%) II., És egyik beteg sem III. Mindkét csoportban a II. Szögosztály volt túlnyomórészt jelen, ami az alsó állkapocs lehajlásának volt köszönhető. (lásd a 14. ábrát). 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% I. osztályú II. Osztályú III. Osztályú férfi nő 14. ábra: A szögosztályok megoszlása Az állkapocs nyitott harapás formájában jelentkező rendellenességei túlnyomórészt ebben a betegcsoportban voltak láthatóak. Mind a 10 férfibeteg (100%) és 28 nőbeteg (88%) elzáródásos rendellenességet szenvedett nyílt harapás formájában. A műtéten átesett férfibetegek egyike (0%), és csak 4 nőbeteg (12%) zárt harapása volt (2. táblázat). Nyílt harapás Zárt harapás Férfi 100% 0% Nő 88% 12% 2. táblázat: Az elzáródási rendellenességek százalékos megoszlása

28 Anyag és módszerek A maxilla csontvázszakaszai: SN- Spp NSL-NL posterior SN- Ma NSL-NL középső SN- Spa NSL-NL elülső állkapocs: SN- Me SN- Pog SN- B SN- Is1u SN- A lágyrész nyúlik SN- Me SN- Pog SN- Sm SN- Li SN- Ls SN- Sn 3. táblázat: Vertikális távolságmérések Mind a 42 betegnél meghatározták a pre- és posztoperatív értékeket, és kiszámították a különbséget. A felső állkapocs függőleges mérésének sematikus ábrázolása a 15. ábrán látható. A műtét előtti és a posztoperatív expozíció közötti hosszváltozások (mm-ben) értékeit a Spp, Ma és Spa felső állkapocspontoktól kezdve merőlegesen mértük a Sella-Nasion (SN) referenciavonalra.

Anyag és módszer 29. 15. ábra: Függőleges mérések a felső állkapocsban a Spp, Ma és Spa felső állkapocsponttól merőlegesen a Sella-Nasion (SN) referenciavonalra mérve 16. ábra: Függőleges mérések (csontváz)

30 Anyag és módszer A 16. ábra mutatja a távolságméréseket a Me, Pog, B pont, Is1u és az A pont csontváz-referencia pontjaitól. Itt is a Sella-Nasion vonallal 90-es szögben végeztek méréseket. 17. ábra: Függőleges mérések (lágy szövetek) A Me, Pog, Sm, Li, Ls és Sn lágyrész-referenciapontoktól kiindulva a függőleges méréseket a Sella-Nasion vonal 90-es szögében végeztük, mint a csontvázméréseknél (17. ábra). 2.2.3 Szagittális mérések A szagittális távolság méréseit (lásd a 4. táblázatot) a függőleges mérésekhez hasonlóan hajtottuk végre a referenciapontok kijelölése után. A Gonzalez-Ulloa vonal (GUL), amely a Frankfurti vízszintesre merőlegesen halad át a Nasion ponton, referencia vonalként szolgált. A GUL felől függőleges is merőleges volt a

Anyag és módszer 31 mért referenciapont. A 18. ábra a csontváz referenciapontjaiból és a 19. ábra a lágyrész referenciapontjaiból mutatja a méréseket. Itt is meghatározták a pre- és posztoperatív értékeket mind a 42 beteg számára, és kiszámították különbségüket. Csontvázszegmensek: GUL-Spa GUL-A GUL-Is1u GUL-B GUL-Pog GUL-Me Lágyrész szegmensek: GUL-Sn GUL-Ls GUL-Li GUL-Sm GUL-Pog GUL-Me 4. táblázat: Nyilas szakaszok mérése 18. ábra: Nyilas mérések (csontváz)

32 Anyag és módszerek 19. ábra: Sagittalis mérések (lágy szövetek) Az összes vertikális és sagittalis szegmens milliméterben mért pre- és posztoperatív értékeit és azok számított különbségeit egy Excel táblázat segítségével összegeztük. 2.2.4 A betegek osztályozása a felső állkapocs beütésének típusa szerint: A 42 beteget 3 csoportba osztottuk a műtét során bekövetkező ütközés típusa és iránya szerint (sematikus ábrát lásd a 20. ábrán). Az első csoportban voltak olyan esetek, amikor a felső állkapcsot párhuzamosan, azaz egyenletesen emelték a felső állkapocs mind a 3 mérési pontján (Spp, Ma és Spa).

Anyag és módszerek 33 A második csoportba azok az esetek tartoztak, amikor a hátsó maxilláris pontot (Spp) koponyásan emelték, és a maxillát egyszerre forgatták el, úgy, hogy az elülső mérési pont (Spa) farokosan mozgott. Azokat az eseteket, amelyeket inkább hátulról (Spp), mint elülről (Spa) érintettek, a harmadik csoportba osztottunk. 20. ábra: Besorolás az impaktáció típusa szerint 3 csoportba Ez a besorolás a következő százalékos megoszlást eredményezte a 42 beteg esetében: az operált betegek 19% -a az 1. csoportba (8 beteg), 31% -a a 2. csoportba (13 beteg) és 50% -a ( 21 beteg) a harmadik csoportból (lásd 21. ábra).

34 Anyag és módszer 1. csoport: 19% 2. csoport: 31% 3. csoport: 50% 21. ábra: A 3 csoport százalékos megoszlása az ütés típusa szerint 2.2.5 A műtéti eredmény esztétikai értékelése Mind a 42 beteg esetében a posztoperatív műtéti eredmény esztétikai értékelése, az áll kiemelkedésével kapcsolatban végezzük. Készítettek egy táblázatot, amelyben az esztétikai osztályozást az állkapocsprofil mező (SCHWARZ 1951 és 1958) és GONZALEZ-ULLOA (1962) szerint készítették. Az SCHWARZ állkapocsprofil mezőnél figyelembe vették a 9 profiltípusra történő felosztást (lásd az 5. ábrát és az 5. táblázatot). Egyenes hátsó arc Egyenes elülső arc Átlagos arc Hátul görbe hátlap Hátul görbe hátlap Hátul görbe átlagos arc Előre görbe hátsó arc Előre görbe homloklap Előre görbe átlagos arc 5. tábla: Esztétikai besorolás: állkapocs profilmező fekete szerint