Acidosis Expert - Metabolikus Acidosis okozta csontritkulás
Kép forrása: Cooper M. Klinikai áttekintés: Osteoporosis. GP 2012. Fotós: P Motta professzor.
A törések két fő mechanizmusa az oszteoporózis és az esések [1]. A combtörések a leggyakoribbak és költségesebbek, a medencetörések a leghalálosabbak. Bleibler munkacsoportja arra számít, hogy a csontritkulással összefüggő törések száma Németországban a 2010. évi 115 248-ról 2050-re 273 794-re nő. Ez körülbelül 8,1 millió törést eredményez (78% nő, 22% férfi). A költségek a 2010. évi 1 milliárdról 2050-re 6,1 milliárd euróra emelkednek. Ez körülbelül 88,5 milliárd eurót tesz ki. A QALY-k elvesztése (a minőséghez igazított életévek) körülbelül 2,5 millió [2]. 2010-ben az Európai Unióban az oszteoporotikus törésekkel kapcsolatos halálozások számát körülbelül 43 000-re becsülték [3].
Mi az osteopenia és az osteoporosis?
Az osteopenia (előzetes stádium) és az osteoporosis a csontváz szisztémás betegségei, amelyekre jellemző a csökkent csonttömeg, a csontszövet mikroarchitektúrájának romlása és a megnövekedett csonttörékenység [4]. Ez a csont patológia elsődleges vagy másodlagos formákba sorolható. Az elsődleges oszteoporózist az ásványi anyagok progresszív, életkorral összefüggő vesztesége jellemzi a csontban, amelyet főleg a nemi hormon egyensúlyának változásai befolyásolnak.
Itt is megkülönböztetünk posztmenopauzális (I. típusú) és szenilis csontritkulást (II. Típusú). Az I. típusú betegek nők, általában 50 és 65 év közöttiek, ösztrogénhiányosak és progresszív trabecularis csontreszorpcióval, különösen a gerincben és a csuklóban. Ezzel szemben a II. Típusú szenilis csontritkulást a csontszövet kérgi és rákos területeinek kiegyensúlyozott elvesztése jellemzi. A II. Típusú osteoporosis jellegzetes törései a proximális humerus, a sípcsont, a csípő és a medence törései [5].
Az osteopenia és az osteoporosis életkori sajátosságai
| 65-69 | 20.1 | 22.3 | 65.8 | 60.5 | 14.1 | 17.2 |
| 70-74 | 22.3 | 15.5 | 64.4 | 62.2 | 13.3 | 22.3 |
| 75-79 | 20.9 | 12.2 | 59.9 | 57.8 | 19.2 | 30.0 |
| 80-84 | 19.2 | 11.3 | 58.3 | 54.4 | 22.5 | 34.3 |
| 85+ | 12.1 | 6.5 | 51.5 | 48.4 | 36.4 | 45.2 |
Az osteoporosis és az osteopenia kor- és nemspecifikus megoszlása. Abbr.: BMD = Csontásványi sűrűség | Csontsűrűség. Forrás: Benzinger P és mtsai. BMC Geriatr. 2016; 16:75. [1]
A férfiak csontritkulása
A csontritkulást régóta női betegségnek tekintik, de a korral az életkorral összefüggő törések is nőnek. Az érintett hímek pontos száma nem ismert, feltehetően a szűrés alacsonyabb gyakorisága és a csont ásványi sűrűség (BMD) tesztje miatt. Országtól függően eddig különböző becsült adatokat feltételeztek: B. az USA-ban körülbelül 1-2 millió férfi [6]. Dániában a 600 fős (60 és 75 éves) minta 10,2% -ánál diagnosztizáltak csontritkulást [7]. Összességében feltételezzük, hogy az összes nő körülbelül fele és az 50 év feletti férfiak egynegyede csontritkulásos törést szenved el [4].
Veseelégtelenség és leesés veszélye
Az idős emberek rossz eséllyel rendelkeznek súlyos esések után. A Bowling munkacsoportja azt vizsgálta, hogy nő-e a súlyos esések miatti halálozás veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (≥ 65 év). 2590 veseelégtelenségben szenvedő beteg adatai (eGFR A törések további kockázati tényezői)
Számos tényező járul hozzá jelentősen a csonttörés kockázatához, amely meghaladja a csont ásványi sűrűségének mérésével meghatározott értéket. Az "Európai Osteoporosis és Osteoarthritis Klinikai és Gazdasági Aspektusainak Társasága" (ESCEO) és a "Nemzetközi Osteoporosis Alapítvány tudományos tanácsadóinak és nemzeti társaságainak bizottságai" (IOF) [9] irányelvei szerint ez magában foglalja az életkort, a nemet és az alsó testet. -Tömegindex, korábbi törések, csípőtörés szülői kórelőzménye, glükokortikoidokkal történő kezelés, dohányzás, alkoholfogyasztás és a másodlagos csontritkulás okai.
További kockázati tényezők, amelyek hasznosak a kockázat felmérésében, a testhossz csökkenése (> 4 cm) és a kóros emlő kyphosis. A mellkasi gerinc patológiás kyphosisában a dorzális-domború görbület meghaladja a 40 ° -ot [9].
A csontmarkerek (I-es típusú szérum prokollagén N-propeptid (s-PINP) és a szérum C-terminális keresztkötéses I típusú kollagén telopeptid (s-CTX), mint a csontképződés és a csontfelszívódás markerei) szintén bizonyos prognosztikai jelentőséggel bírnak a BMD-ben nem érhető el [9].
Osteorenalis kommunikáció
A csontok különféle hormonok célszervei, például a mellékpajzsmirigy-hormon (PTH), a D-vitamin, a kalcitonin és a nemi hormonok. A PTH és a D-vitamin jelentősen befolyásolja a szérum kalcium- és foszfátszintjét, ezáltal a csontképződést és a lebontást. E két hormon szintézisét és felszabadulását főleg a szérum kalciumszint szabályozza [10]. Normális veseműködés esetén a vesék a D-vitamin-25-hidroxi-D3-vitamint (25 (OH) D?) Átalakítják 1,25 (OH)? D? (aktív D3-vitamin, kalcitriol). A kapott aktív D-vitamin serkenti a kalcium és a foszfát felszívódását a bélben, valamint a vesékben való újrafelszívódást és a csontokból való mobilizációt [11].
25 (OH) D? A német lakosság szintje
A mellékpajzsmirigy hormon (PTH) és a veseelégtelenség
Krónikus veseelégtelenség esetén korán felmerül a kalcitriol-hiány és a foszfát-visszatartás, amelyet a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) elvesztése és a relatív D-vitamin-hiány okozhat. A D-vitamin-hiány és a hiperfoszfatémia következtében hipokalcémia alakul ki (a szérum kalcium 2,2-2,65 mmol/l alatt). A hipokalcémia jelzi a mellékpajzsmirigy PTH szekrécióját, ami viszont felszabadítja a 25 (OH) D1 la-hidroxilázt. (25-hidroxi-D3-vitamin, kolekalciferol, kalcifediol vagy kalcidiol), és ezáltal serkenti a vese D-vitamin termelését, és ily módon növeli a kalcium felszívódását a vesékben és a belekben [12].
Ennek eredményeként a PTH reaktív módon emelkedik a predialízis során, mert a sérült vesék már nem termelnek elegendő D-vitamint [13]. Ezenkívül a PTH növelheti a csontok foszfát ef fl ux értékét, és serkenti a peptid hormon 23 fibroblaszt növekedési faktor (FGF23) szintézisét is [14]. A magas PTH szint közvetett módon az oszteoklasztok érleléséhez és aktiválásához, és ezáltal a csontszövet kalcium-foszfát mobilizációjához is vezet a vér kalciumhiányának kompenzálása érdekében [15].
Ha ez az osteorenalis kommunikáció kiegyensúlyozatlanná válik krónikus veseelégtelenség esetén, számos terápiás koncepciót kell figyelembe venni és megvalósítani, szigorúan kezelni kell a társbetegségeket, például a megnövekedett vérnyomást és a cukorbetegséget, és szoros szűrést kell végezni a betegség előrehaladásának elkerülése érdekében [16].
Fibroblast növekedési faktor 23 (FGF23)
Az FGF23-at főleg osteocyták képezik, és gátolja a foszfát vese tubuláris visszaszívódását, és ezáltal növeli a vizelet foszfát kiválasztását. Az FGF23 csökkenti a vesefoszfát visszaszívódását azáltal, hogy gátolja a nátrium-függő foszfát-kotranszporter-IIa (NaPi-IIa) apikális expresszióját a proximális vese tubulus kefe membránjában [17]. Ezen transzporterek expresszióját és aktivitását PTH, kalcitriol, glükokortikoidok, foszfát és FGF23 szabályozza [18].
A megnövekedett foszfátszint stimulálja az FGF23 felszabadulását az oszteocitákból és az oszteoblasztokból, míg a csökkent foszfátszint csökkent FGF23 értékekhez vezet. Az 1,25 (OH) 2D3 (aktív D-vitamin) szintén stimulálja az FGF23 felszabadulását. Az FGF23 az 1a-hidroxiláz gátlásával gátolja az aktív D-vitamin szintézisét is. Ez csökkenti a kalcitriol szintet. A csökkent kalcitriolszint viszont csökkenti a foszfát és a kalcium bélben történő felszívódását [19]. Az FGF23 koncentrációja szintén pozitívan korrelál az étrend kalciumbevitelével (p = 0,01), de nem akutan megnövekedett kalciumbevitel után [20].
α-ruha
A korai krónikus vesebetegségben a foszfát és a D-vitamin anyagcseréjének másik biomarkere az α-ruha [21]. Főleg a vesékben termelődik membránhoz kötött fehérjeként (TM-Klotho) és keringő oldható változatként (s-Klotho). Egy állatkísérleti vizsgálat mikropunkcióval és in vitro proximális tubuláris sejtvonalakon tudta kimutatni, hogy az a-Klotho kiválasztódik a vesékben, és transzcitotikusan vándorol a proximális tubuláris sejtek bazális felől az apikális oldalra [22]. Ebből a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a vesének két szerepe van az α-clotho homeosztázis fenntartásában: a vér előállításában, felszabadításában és a vizeletbe ürítésében. Az α-Klotho kofaktorként működik az FGF23 receptorhoz, és növeli az FGF23 receptorhoz való kötődés affinitását.
A csontritkulás terápiája
Életmód és diétás intézkedések [9]
- Napi 800 és 1200 mg közötti kalciumbevitel és elegendő étkezési fehérje, ideális esetben tejtermékekkel.
- Napi 800 NE kolekalciferol adagot kell ajánlani posztmenopauzás nőknél, akiknél fokozott a törések kockázata.
- A kalciumpótlás akkor megfelelő, ha az étrendi bevitel kevesebb, mint 800 mg/nap, és a D-vitamin pótlását fontolgatják olyan betegeknél, akiknél fennáll a D-vitamin-elégtelenség kockázata vagy annak jelei. Vigyázat: A kalcium nagy mennyiségben történő adagolása növelheti a kalcium kiválasztását a vizelettel (hiperkalciuria). Ennek eredménye vesekő vagy nephrocalcinosis lehet.
- Rendszeres testmozgás az egyes betegek igényeihez és képességeihez igazítva.
- A megnövekedett töréskockázattal rendelkező emberek esetében eséselőzményt kell készíteni, és a kockázat növekedése esetén további értékeléseket és megfelelő intézkedéseket kell hozni.
Farmakológiai beavatkozások posztmenopauzás nőknél [9]
- Az orális biszfoszfonátok (alendronát, risedronát és ibandronát) az esetek többségében kezdeti kezelésként alkalmazhatók. Azoknál a nőknél, akik nem tolerálják az orális biszfoszfonátokat (vagy olyan nőknél, akiknél ellenjavallt), az intravénás biszfoszfonátok vagy a denosumab a legalkalmasabb alternatíva, további lehetőségként raloxifen vagy menopauza hormonterápia. A teriparatid előnyös azoknál a betegeknél, akiknek nagy a törésveszélye.
- A kezeléseket 3-5 év biszfoszfonát-kezelés után újra kell értékelni. A törés kockázatát új törés után újra kell értékelni, függetlenül attól, hogy mikor következik be. Az új klinikai és csigolyatörések kockázata növekszik azoknál a betegeknél, akik abbahagyják a kezelést.
- A denosumab-kezelés abbahagyása a csigolyatest törési gyakoriságának ismételt növekedésével jár. A biszfoszfonát terápia fontolóra vehető a denosumab abbahagyása után.
- Kevés bizonyíték támasztja alá a döntéshozatal 10 éven túli kezelését, és az ilyen betegek kezelési lehetőségeit egyedileg kell értékelni.
Farmakológiai beavatkozások veseelégtelenségben és krónikus acidózisban
A plazma-hidrogén-karbonát a csont ásványi sűrűségével és a csont lebontásának (csontvesztés) sebességével társul. Ez azt mutatja, hogy a szisztémás sav-bázis státusz fontos meghatározója a csontváz egészségének az öregedés során [23, 24]:
A sav-bázis egyensúlyt nagyrészt a tüdő és a vese szabályozza. Ezenkívül a test saját pufferanyagai, például a hidrogén-karbonát semlegesítik az anyagcsere savakat, és így részt vesznek a vér és a szövetek pH-értékének szabályozásában. Rendellenes szabályozás esetén a hidrogénionok (H +) felhalmozódása metabolikus acidózist okoz. Ez megzavarja a csontok és izmok anyagcseréjét, és rendellenességekhez vezethet a különféle hormonok, köztük a növekedési hormonok, az IGF-1, az inzulin, a glükokortikoidok, a pajzsmirigyhormonok, a mellékpajzsmirigy-hormonok és a D-vitamin felszabadulásában és működésében is. Ezen abnormális anyagcsere-reakciók klinikai következményei a csecsemők növekedési rendellenességei gyermekek és csont- és izomtömegvesztés felnőtteknél [25].
A krónikus metabolikus acidózis és következményei nátrium-hidrogén-karbonáttal (NaHCO?/Short: bikarbonát) végzett kezeléssel korrigálhatók [25]. Úgy tűnik, hogy a bikarbonát a legjobb alternatíva az egyéb acidózisos terápiákkal szemben, mert a z. B. veseköves betegek egyéb lúgosító szerek, például. B. A mellékhatások (hiperkalaemia és emésztőrendszeri rendellenességek) miatt a kálium-citrát nem tolerálható. Megállapították, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát hasonlóan hatékony, olcsóbb és kevesebb mellékhatással jár [26]. Ez különösen igaz a bélben oldódó bevonattal ellátott készítményekre [27]. I.a. A gyomor-bélrendszeri mellékhatások és a jobb biohasznosulás miatt egy interdiszciplináris bizottság azt javasolja, hogy a bikarbonátot csak bélben oldják meg. Azonban csak azok a galenikus készítmények, amelyek biztosítják a hatóanyag gyors felszabadulását a vékonybél felső részében, farmakológiailag értelmesek, míg a lassú felszabadulás nemkívánatosan lúgosíthatja az alsó bélszakaszokat is.
Következtetés: az oszteoporózis gyógyítható
Az orvosi gyakorlatban az osteoporosis viszonylag gyakori a menopauza utáni nőknél, de az idősebb férfiaknál is. A patogenezis változatos, a hormonális rendellenességektől és a vese gyengeségétől a krónikus metabolikus acidózisig. Az életmódváltás mellett a terápia magában foglalja a gyógyszeres beavatkozásokat is. Az étrend-kiegészítők szintén hasznosak lehetnek (kalcium, D-vitamin). Vese gyengeség esetén a sav eliminációjának hiánya miatt a krónikus acidózis gyakori következmény, amelyet savas terápiákkal, például nátrium-hidrogén-karbonáttal kell kezelni az osteoporosis, a veseelégtelenség és az acidózis progressziójának megállítása vagy legalább enyhítése érdekében.