AIDS milyen újdonságok a l kezelésében; HIV-fertőzés a 2001-es Swiss Medical Review-ban
összefoglaló
A hármas terápiák csökkentették a HIV-betegek halálozását 1996-os megjelenésük óta, nagy számú tabletta és jelentős toxicitás árán. A jelenlegi adatok azt sugallják, hogy a kezelés megkezdését el lehet halasztani, ha a CD4 sejtek száma meghaladja a 350-et. Hasonlóképpen, az első vonalbeli antiproteázok nélküli gyógyszerkombinációk alkalmazása lehetővé tette a hármas terápiák jelentős egyszerűsítését. Az előzetes vizsgálatok azt mutatják, hogy lehetséges a HIV-vel és a hepatitis C-vel együtt fertőzött hepatitis C betegek kezelése, még akkor is, ha a virológiai hatékonyság még hosszú távon nem bizonyított. Végül a HIV-ellenes kezelés hozzáférhetőségének kérdése a déli országokban élesen felmerül, tekintettel a HIV magas előfordulására ezekben a populációkban, valamint a tuberkulózissal járó gyakori egyidejű betegségre.
Hármas terápiák
A hármas terápiák jelentősen csökkentették a HIV-pozitív betegek halálozását az 1996-os bevezetésük óta. Azóta jelentős előrelépés történt ezen kezelések egyszerűsítése érdekében (antiproteázok nélküli kezelési rendek, egyszeri napi bevitel, intermittáló kezelések) és a nemkívánatos hatások csökkentése érdekében. amelytől az ambuláns betegek kétharmada szenved. 1 A cél a betegek megfelelőségének javítása, de hosszú távon a rezisztencia kialakulásának megelőzése is. Különböző kezelési stratégiákat javasoltak, és az antiretrovirális kezelés megkezdésére vonatkozó ajánlások megváltoztak a hosszú távú toxicitás (lipodystrophia, anyagcserezavarok) miatt. Így a jelenlegi ajánlások csak akkor javasolják a hármas terápia előírását, ha a CD4 sejtek kevesebb, mint 350 2 (1. táblázat).
Ebben a cikkben leírjuk a kezelés egyszerűsítésének, az időszakos kezeléseknek, valamint a forgalomba hozott új molekuláknak a módozatait. A preambulumban felidézzük a Svájcban kapható különféle gyógyszereket (2. táblázat). Vegye figyelembe, hogy az ebben a cikkben idézett klinikai vizsgálatok többségében a terápiás kezelés hatékonyságát a vírusterhelés (CV) határozza meg egy adott idő után.
Egyszerűsítés
„Naiv” betegek (korábbi vírusellenes kezelés nélkül)
A hármas terápia korszaka 1996-ban kezdődött, egy antiproteáz (PI) és két nukleozid retrotranskriptáz inhibitor (NRTI) kombinációjával. Bár ezek a kombinációk hatékonyak, hosszú távon nehezen viselhetők a lenyelhető tabletták nagy száma, valamint a rövid távú (emésztési rendellenességek) és a középtávú (lipodisztrófia) mellékhatások miatt. A kezelés egyszerűsíthető az antiproteázok helyettesítésével: vagy abakavirral (NRTI), vagy efavirenzzel (NNRTI).
Az abakavir, a zidovudin és a 3TC kombinációja egyetlen tabletta formájában áll rendelkezésre, és lehetővé teszi a háromszoros terápiát napi két tablettával. A kombináció hatékonysága jó, kivéve a magas vírusterhelésű (> 100 000/ml) betegeket (Trizivir ®). 3
Másrészt a zidovudin, a 3TC és az efavirenz kombinációját (reggel egy tabletta, este négy) hatékonyabbnak találták, mint a proteázellenes kombinációk, amint azt egy prospektív randomizált vizsgálat bizonyítja, hogy ezt a kezelési rendet összehasonlították referenciaként. az indinavir, a 3TC és az AZT. 4 Az efavirenz általában jól tolerálható (de gyakran a kezelés legelején jelen van neuro-pszichológiai hatással), kivéve az intravénás kábítószer-használókat.
Azok a betegek, akik már tripla terápiát kapnak antiproteázzal
Jól kontrollált betegeknél háromszoros terápiában, beleértve egy antiproteázt is, a vizsgálatok azt mutatják, hogy egyszerűsíteni lehet a kezelést úgy, hogy a PI-t abakavirral vagy efavirenzzel helyettesítik.
1. Az abakavirral "leegyszerűsített" betegeknél a virológiai kudarc kockázata valamivel magasabb, mint azoknál a betegeknél, akik továbbra is a kezdeti kezelést kapták, de ez a kockázat elsősorban azokat a betegeket érinti, akiket a hármas terápiák korszaka előtt vírusellenes szerekkel kezeltek. Másrészt javul a lipidprofil és bizonyos esetekben a lipodisztrófia a kezelés módosítása után. 6.
2. Azok a betegek, akik a PI-t helyettesítették
Az efavirenz kiváló virológiai kontrollt tart fenn, de a hagyományos hármas terápiával előforduló dyslipidaemia korrekciója nem állandó. 7
Egyszeri napi bevitel
A kezelések egyszerűsítése magában foglalja a kezelések számának egyszerűsítését is; több kombinációt teszteltek a napi többszöri bevitel problémájának megoldására, amely egyes betegeknél a rossz megfelelés oka.
Bizonyos számú molekula már elfogadható egyetlen napi használat során, mások értékelése folyamatban van. A 3. táblázat foglalja össze.
A ddI, az efavirenz és a 3TC (vagy FTC) kombinációját több mint 157 betegen tesztelték három prospektív vizsgálatban; 8-10
Negyvennyolc héten a virológiai sikerrel járó betegek százaléka 75% a Bergamo-vizsgálatban (a vírusterhelés kimutatási határa 50-nél) és 95% a Montana-vizsgálatban (a vírusterhelés vírusterhelésének kimutatási határa: 400) . A napi egyszeri hármas terápiák előnye a felügyelet alatt történő alkalmazás lehetősége lenne (közvetlenül megfigyelt kezelési stratégia, DOTS), mint a tuberkulózis esetén.
Szakaszos kezelések
Az időszakos kezelések érdeke elsősorban a toxicitás és a költségek csökkenésével függ össze, amelyet ez a stratégia hozhat.
A kezelés megszakításainak tanulmányai mostanra csaknem 500 megszakítást ölelnek fel a svájci-spanyol intermittáló terápiás vizsgálatban (SSITT), amely a legnagyobb folyamatban lévő kezelés megszakítási vizsgálat. A vizsgálat megtervezése a következő: négy ciklus tizenöt napos megszakításokkal és nyolc hétig tartó újrakezeléssel, majd a kezelés teljes leállításával legalább tizenkét hétig. A betegeket „válaszadónak” nevezik, ha 12 hetes virémiájuk kevesebb, mint 5000; A betegek 17% -a reagál, de a betegek 40% -a tizenkét héten képes volt kezeletlen maradni, a viraemia 10 000 és 20 000 között mozgott. A CD4-szám az első három hónapban gyorsan csökken (medián 775-ről 600-ra), de sokkal lassabban ezután. 11.
A megszakított kezelések első kísérleteinek alapjául szolgáló hipotézis az önoltás volt: úgy gondolták, hogy az a tény, hogy az immunrendszer ismét érintkezésben van a vírusantigénnel, stimulálhatja az immunválaszt, és lehetővé teheti a beteg számára, hogy alacsony vírusterheléssel kezeletlen maradjon . Ezt a hipotézist az első eredmények tükrében nem tartják fenn (a megszakítás során immunológiai reaktiváció figyelhető meg, de nincs összefüggésben a „válaszadóvá” válás képességével). Érdekes azonban megjegyezni, hogy sok beteg több hónapig gyógyszer nélkül is eljuthat a CD4 limfociták túlzott csökkenése nélkül, és hogy az előző kezelés, ha folytatódik, továbbra is teljes mértékben hatékony.