Ajánlások az akut vakbélgyulladás kezelésére SpringerLink
Szakértői csoport ajánlásai a jelenlegi irodalom hátterében
Ajánlások az akut vakbélgyulladás kezelésére
Szakértői csoport ajánlásai a jelenlegi szakirodalom alapján
Összegzés
Az akut vakbélgyulladás kezelési koncepciójának paradigmaváltása jelenleg intenzív vitákat vált ki. A komplikált vakbélgyulladás nem komplikált diagnosztizálása és megkülönböztetése, valamint a megfelelő terápia kiválasztása kihívást jelent, különösen azóta, hogy konzervatív terápiás modelleket publikáltak. A laparoszkópos vakbélműtét a legtöbb esetben továbbra is a standard, Németországban nincsenek útmutatások az akut vakbélgyulladás kezelésére. Három megbeszélés után egy szakértői csoport ezért összesen 21 ajánlást dolgozott ki az akut vakbélgyulladás kezelésére. PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome) kérdéseket határoztak meg, és az ajánlásokat a Delphi szavazás részeként véglegesítették. Az eredményeket a jelenlegi szakirodalom hátterében állítottuk össze. Ennek a kezdeményezésnek az volt a célja, hogy létrehozzon egy alapvető döntési segédeszközt a klinikai rutinhoz az akut vakbélgyulladás kezelésében.
Absztrakt
Az akut vakbélgyulladás kezelési koncepciójának paradigmaváltása jelenleg intenzív viták tárgyát képezi. A komplikált vakbélgyulladás nem komplikált diagnosztizálása és megkülönböztetése, valamint a megfelelő kezelés kiválasztása nagyon kihívást jelent, különösen azért, mert nem operatív kezelési modelleket publikáltak. A legtöbb esetben továbbra is a laparoszkópos vakbélműtét a standard. Az akut vakbélgyulladás kezelésére vonatkozó irányelvek Németországban nem léteznek. Ezért egy szakértői csoport 3 ajánlást követően 21 ajánlást dolgozott ki az akut vakbélgyulladás kezelésére. A populáció, beavatkozás, összehasonlítás és eredmény (PICO) kérdések kezdeti meghatározása után az ajánlásokat a Delphi szavazási rendszeren keresztül véglegesítették, és az eredményeket a jelenlegi szakirodalom szerint értékelték. Ennek a kezdeményezésnek az volt a célja, hogy meghatározza az akut vakbélgyulladás klinikai rutinjában történő döntéshozatal alapvető támogatását.
Járványtan
Az akut vakbélgyulladás (AA) átlagos nemzetközi előfordulása 100 új lakos/100 000 lakos évente. Németországban évente körülbelül 150 000 embernél diagnosztizálják az AA-t. Az AA kialakulásának életkori kockázata a férfiaknál 8,6%, a nőknél 6,7% [1], míg a férfiaknál az appendectomia kockázata (12%) lényegesen alacsonyabb, mint a nőknél (23%). A nemzetközi szakirodalom szerint az életkor csúcsa serdülőkorban van (férfiak 10–14 éves, nők 15–19 évesek). Az apendicitisre vonatkozó 3 német minőségbiztosítási vizsgálatban (1988/89; 1996/97; 2008/09) viszont a betegek átlagos életkora 26 évről 35 évre emelkedett a három említett időszakban [2].
Anyag és módszerek
A Német Általános és Viscerális Sebészeti Társaság (DGAV) "A műtéti terápia indikációjának minőségbiztosítása" projektjének részeként meghatározták a vakbélgyulladással foglalkozó szakértői csoportot 6 különböző ellátási szintű zsigeri sebészeti klinikáról.
Irodalomkutatást hajtottak végre az AA-n a PubMed-ben, a Cochrane-könyvtárban és a történelmi szövegekben a kézikönyv Szisztematikus irodalomkeresés az irányelvek elkészítéséhez, 1.0 verzió [3] szerint.
Elsősorban a metaanalíziseket, a randomizált, kontrollált vizsgálatokat és a meglévő nemzetközi irányelveket vették figyelembe. Ez a témában talált 23 528 tanulmány első eredményét összesen 164 vizsgálatra redukálta, a közzététel dátuma 2019 májusáig tart.
A DGAV vakbélgyulladással foglalkozó munkacsoportján belül megvitatták az irodalomkutatás eredményeit és a Németországban jelenleg elterjedt kezelési koncepciókat. A PICO (Population-Intervention-Comparison-Outcome) rendszer (1. táblázat) szerint meghatározták a komplikáció nélküli (UA) és a komplikált appendicitis (KA) diagnosztizálásának és kezelésének kulcskérdéseit, és az átértékelt szakirodalom szerint a szakértői csoportokon belül kidolgozták az ajánlásokat. (1. ábra). A következőkben egy Delphi lekérdezést hajtottunk végre. A konszenzus> 70% -kal többséggel vezetett az ajánlásokhoz.
A Német Általános és Viscerális Sebészeti Társaság (DGAV) műtéti terápiás javallatának minőségbiztosítási munkacsoportjának munkafolyamata az akut vakbélgyulladás jelenlegi terápiájára. RCT randomizált kontrollált vizsgálat, PICO Népesség-beavatkozás-összehasonlítás-eredmény
A DGAV szakértői bizottságának ajánlásai az akut vakbélgyulladás javallatáról és kezeléséről
Az akut vakbélgyulladás osztályozása
Az AA súlyosságától függően komplikálatlan (UA) és komplikált vakbélgyulladásra (KA) osztható (2. táblázat). Egyes szerzők a KA-t egyszerűen perforált vakbélgyulladásnak tekintik [4], míg az Európai Endoszkópos Sebészeti Szövetség (EAES) pontosabb osztályozást javasol.
A komplikáció nélküli vakbélgyulladás a függelék vermiformis gyulladása gangrénának, a környező flegmonnak, a szabad gennyes folyadéknak vagy tályognak a bizonyítéka nélkül.
"A UA és KA közötti különbséget a diagnózis felállításakor kell megtenni"
A bonyolult vakbélgyulladás definíció szerint bármilyen típusú gangrénus vakbélgyulladás perforációval vagy anélkül, periappendikuláris flegmonnal, szabad folyadékkal vagy perityphliticus tályoggal [5].
A fenti osztályozást az irodalomban és a mindennapi klinikai gyakorlatban leggyakrabban intraoperatív vagy posztoperatív szövettani leletek alapján végezzük. A megfelelő terápiás koncepció kiválasztásához a diagnózis idején meg kell különböztetni az UA és KA közötti különbségeket. A jelenlegi adathelyzet szerint azonban nincs kialakult eljárás az AA terápiás előtti osztályozásának biztonságos elvégzésére. Az előterápiás értékelés mennyiben korrelál az intraoperatív vagy későbbi szövettani leletekkel, a jövőbeni vizsgálatoknak tisztázniuk kell (5. táblázat).
Az akut vakbélgyulladás diagnózisa
A klinikai vizsgálat a vakbélgyulladás különféle jeleinek figyelembevételével (pl. Mc Burney, Lanz, Blumberg, Rovsing, Psoas tünetek), valamint egy Vérgyűjtés kötelező diagnosztikai lépések akut vakbélgyulladás gyanúja esetén [6].
Az AA kórtörténetében a fájdalom áthelyezése az epigastriumból a jobb alsó hasba gyakran előfordul [7].
A vérben a leukocitózis vagy a granulocitózis a neutrofil polimorfonukleáris granulociták magas arányával és a szérumban megnövekedett CRP (C-reaktív fehérje) koncentrációval nem specifikus gyulladásos paraméterek [8]. AA jelenléte valószínűbb, ha két vagy több változó pozitív, míg valószínűtlennek tűnik, ha az összes változó hiányzik [9].
Úgy tűnik, hogy a prokalcitoninnak nincs releváns szerepe az AA rutin diagnózisában, míg a magas prokalcitonin és a magas CRP értékek korrelálnak a KA-val [10, 11].
A megnövekedett testhőmérséklet és láz olyan nem specifikus tünetek, amelyek korrelálnak az előrehaladott vakbélgyulladással, ezért a hőmérséklet mérését rendszeresen be kell vonni a diagnózisba [8].
Habár a digitális rektális vizsga Hosszú ideig a gyanús AA klinikai vizsgálatának elengedhetetlen részének tekintették, egy metaanalízis szerint nem feltétlenül szükséges ezt a vizsgálatot rutinszerűen elvégezni [12].
A Vizeletvizsgálat és a terhességi teszt gyors, nem invazív diagnosztikai intézkedések, amelyek több információt nyújthatnak a kismedencei fájdalom differenciáldiagnózisáról. Rendszeresen indikatív vizeletvizsgálatot (vizeletcsík teszt vagy laboratóriumi vizeletvizsgálat) és terhességi tesztet kell végrehajtani fiatal, termékeny nőknél ([6]; 5. táblázat).
Vakbélgyulladás pontszámok
A nagymértékben változó klinikai megjelenés és a differenciáldiagnózisok széles skálája miatt különféle pontszámokat dolgoztak ki az AA jelenlétének valószínűségének klinikai értékelésére. A leggyakrabban használt pontszámok az Alvarado (MANTRELS) pontszámok, majd az Appendicitis Inflamatory Response (AIR vagy Andersson's) pontszáma, a gyermeki vakbélgyulladás Score (PAS), Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA) és a Felnőtt Appendicitis Score (AAI) [13,14,15,16].
Csak a klinikai értékeléssel ellentétben ezek növelhetik a diagnosztikai megbízhatóságot és megkönnyíthetik a döntéshozatalt ([17]; 3. táblázat).
A képalkotó módszerek azonban nem szerepelnek az említett pontszámokban. Ezenkívül a vakbélgyulladás osztályozása nem lehetséges. Összességében az appendicitis kockázati pontszámainak használata a mindennapi klinikai gyakorlatban Németországban nem túl elterjedt.
A rendelkezésre álló vakbélgyulladás-pontszámok hiányosságainak kiküszöbölése érdekében jelenleg új pontozási rendszereket javasolnak [18, 19].
Atema és mtsai. integrált klinikai paraméterek és a képalkotó eljárások (szonográfia vagy CT) eredményei AA klinikai gyanúval rendelkező betegeknél, és 2015-ben kockázati pontszámot dolgoztak ki a komplikáció nélküli és bonyolult vakbélgyulladás előtti terápiás differenciálásra. Ez a pontszám negatív, 95% -os prediktív arányt mutatott a komplikáció nélküli vakbélgyulladás helyes azonosításához [19].
Gomes és mtsai. kombinált klinikai, radiológiai és intraoperatív laparoszkópos leletek [18]. Ennek a rendszernek pontosabban kell rétegeznie a betegcsoportokat, de a gyakorlatban való alkalmazása további klinikai vizsgálatokat igényel (4. és 5. táblázat).
Képalkotó módszerek az akut vakbélgyulladás diagnosztizálására
A radiológia szerepe az AA diagnosztizálásának folyamatában ellentmondásos az irodalomban.
A holland irányelvek a képalkotó eljárásokat a vakbélgyulladás diagnózisának nélkülözhetetlen részének tekintik [20]. Az Egyesült Államokban a képalkotást (szinte mindig számítógépes tomográfia [CT]) a betegek több mint 80% -ánál végzik, míg Európában az esetek körülbelül egyharmadában és Ausztráliában a vakbélgyulladással gyanús betegek körülbelül háromnegyedében a képalkotást még elvégzik nem kész [17].
Európában az AA-t még mindig klinikai diagnózisnak tekintik, és megkönnyítik a diagnosztikai laparoszkópia alkalmazását. Ennek eredményeként a negatív vakbélműtét aránya (a hisztopatológiailag egészséges függelék eltávolítása) eléri a 32% -ot [21, 22], míg ez az USA-ban van
Az akut vakbélgyulladás terápiája
Operatív terápia: vakbélműtét
Annak a szilárd történelmi meggyőződésnek az alapján, hogy az AA irreverzibilis gyulladásos betegség, amely kezeletlenül tályoggal és peritonitisszel történő perforációhoz vezet, az appendectomia továbbra is választott kezelés mind Németországban, mind világszerte, minden korcsoportban [5].
A vakbélműtét világszerte a leggyakoribb hasi műtét. Nagy-Britanniában körülbelül 50 000 [27], Németországban legalább 135 000, az Egyesült Államokban pedig 300 000 appendectomiát végeznek évente [27].
"A vakbélműtét a választott terápia minden korosztály számára"
A laparoszkópia előnyei nyilvánvalóak és érvényesültek a nyílt hozzáféréssel szemben. A laparoszkópos vakbélműtét egyre inkább az AA műtéti terápiájának szabványává vált [2]. Mindkét műtéti megközelítés azonban legitim és továbbra is jól képviselteti magát nemzetközi szinten [2, 17].
Ami a morbiditást illeti, a laparoszkópos vakbélműtét az intraabdominális tályogok megnövekedett gyakoriságáról számolt be [28], különösen a KA-val [29], míg a nyílt vakbélműtétet nagyobb sebfertőzések [2] vagy a passzázs zavarai terhelik [29].
Az egyportos vakbélműtétnek jelenleg nincs releváns szerepe a mindennapi klinikai gyakorlatban ([30, 31]; 5. táblázat).
Az akut vakbélgyulladás operációjának ideje
A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy azoknál a betegeknél, akiknek konzervatív terápiás megközelítés után vakbélműtétre volt szükségük, a műtét megfelelő ideje változhat. A jelenlegi szakirodalom szerint az appendectomia késleltetése az antibiotikum terápiával végzett diagnózis után 12–24 órával nem eredményez magasabb perforációs arányt, ha képalkotással gyanúsítják az UA-t. Másrészt 65 évesnél idősebb vagy megfelelő társbetegségben szenvedő betegeknél a 12 órás időintervallumot nem szabad túllépni a vakbélműtétig. Ezenkívül a vakbélműtét több mint 48 óra elteltével magasabb a műtéti fertőzések aránya [13, 32, 33].
A KA esetében azonban a helyzet bonyolultabb, mivel a vakbéleltávolításhoz nem áll rendelkezésre elegendő adat a megfelelő időben. A műtét sürgősségét a megállapítások súlyosságától, a beteg kapcsolódó klinikai állapotától és társbetegségeitől függően határozzák meg. A "szabad levegővel" ellátott perforált vakbélgyulladás kétségtelenül a műtét sürgős indikációja [34].
Állítólag a környező flegmonnal vagy tályoggal járó AA alacsonyabb morbiditással jár a kezdeti konzervatív vagy intervenciós terápia során, így különféle források csak akkor javasolják a vakbélműtétet, ha a tünetek továbbra is fennállnak [5, 13, 35]. Jelenleg azonban egyre több olyan adat jelenik meg, amely támogatja az azonnali laparoszkópos vakbéleltávolítást ebben a helyzetben [36, 37]. Az eltérõ adathelyzet miatt jelenleg nem lehet megbízható ajánlást adni a mûködés esetleges késedelmére KA-ban.
A DGAV szakértői bizottságának konszenzusa szerint az operációig eltelt idő a hivatalos jelzéstől (a művelet regisztrációjától) számít (5. táblázat).
Feltáró laparoszkópia akut vakbélgyulladás esetén
Felfedező laparoszkópia egész Európában meghonosodott a jobboldali kismedencei fájdalom kezelésére, különösen nőknél [38]. Figyelembe kell venni a világszerte magas negatív vakbélműtét arányt és az esetleges morbiditást, ha a diagnózis nem igazolható. A negatív vakbélműtét aránya a férfiaknál (17%) szignifikánsan alacsonyabb a nőknél (31%), ezt nőgyógyászati klinikai képek magyarázzák, amelyek képesek szimulálni az AA-t [39].
Makroszkopikusan normális függelék 29% -ban szövettanilag vakbélgyulladást mutat [40]. Ezért a normál kinézetű függeléket el kell távolítani, ha megfelelő klinikai összefüggés van (5. táblázat).
Nem műtéti terápia komplikáció nélküli vakbélgyulladás esetén
Az UA (főleg CT által megerősített diagnózis) esetén az antibiotikumokkal végzett konzervatív kezelés elsősorban az érintett betegek mintegy 86% -ában hatékony, míg a fennmaradó 14% -nak sürgős appendectomiára van szüksége ugyanazon kórházi tartózkodás alatt, ha a tünetek továbbra is fennállnak vagy előrehaladnak [41].
Metaanalízis szerint az antibiotikumokkal szemben elsődleges válaszban szenvedő betegek csaknem 80% -a megkímélheti a vakbélműtétet az első évben. Azonban a betegek legalább 22,5% -ánál jelentkezik visszatérő vakbélgyulladás az első év folyamán [42]. Az egyetlen, a sikeres konzervatív terápia után 5 éves követéssel végzett vizsgálatban a visszatérő vakbélgyulladás kumulatív incidenciája az első évben 27%, 2 után 34%, 3 után 35,5%, 4 után 37% és 39% volt. 5 éves megfigyelés után [43]. A kumulatív incidencia kiszámításának statisztikai folyamatát ebben a tanulmányban nem megfelelőnek kritizálták [44].
A 2019-es metaanalízis azt mutatja, hogy az antibiotikumokkal végzett nem műtéti kezelés nem eredményezi a perforációs arány statisztikai növekedését egy képalkotáson alapuló UA-ban felnőtteknél és gyermekeknél. A kezelés sikertelensége a kezdeti kezelési fázisban a betegek 8% -ánál fordult elő, és az AA visszaesése az első évben további 20% -ban fordult elő [45]. Azonban a műtéti terápia hatékonysága az AA esetében magasabb [42, 45].
Intenzív kutatás folyik a konzervatív terápia hatékonyságának előrejelzőivel kapcsolatban. Összefoglalva: az Alvarado és az AIR pontszám alacsony értéke, a tünetek hosszabb időtartama a befogadás előtt (> 25 óra), a maximális testhőmérséklet 65 év, a magas leukocita és CRP értékek gyakori kezdeti kimutatása, korrelálva a gangrenous appendicitis nagyobb kockázatával, megtalált. Egy nyílt műtéti eljárás meghosszabbítja a fekvőbeteg-tartózkodást és a lábadozás időtartamát. A laparoszkópos vakbélműtét biztonságos és megbízható kezelés idős betegek számára [5, 65].
Elhízottság.
Túlsúlyos (BMI [testtömeg-index]> 25) és elhízott (BMI> 30) betegeknél az apendicitis diagnózisa nehezebb lehet a kevésbé reprezentatív klinikai tünetek és a kevésbé megbízható szonográfia miatt, és így gyakrabban társul a CT elvégzéséhez. A vizsgálatok során a laparoszkópos vakbélműtét szignifikánsan kevesebb sebfertőzést és alacsonyabb általános szövődményi arányt mutatott, a nyílt vakbélműtét utáni intraabdominális tályogok száma ebben a csoportban gyakoribb [66]. A rendelkezésre álló adatok egyértelműen alátámasztják a laparoszkópos appendectomiát elhízott betegeknél [5].
Immunszuppresszió és immunhiányok.
Ritkán állnak rendelkezésre adatok az AA immunszuppresszióról és immunhiányról, mint a HIV („humán immunhiányos vírus”) fertőzésről. Többek között ennek a populációnak csökkent a CD4 + T-sejtjeinek száma, ami összefüggésben áll a szérum alacsony leukocita-számával komplikált vakbélgyulladás esetén, összességében pedig magasabb morbiditással és mortalitással. Ezek a betegek gyakran atipikus klinikai lefolyásúak, így a hasi fájdalom korai diagnosztizálása képalkotás útján szükséges [67]. Ebben a betegcsoportban szintén korai vakbélműtétet kell elvégezni, amely megbízhatóan laparoszkóposan végezhető (5. táblázat).
következtetés a gyakorlatra
A komplikáció nélküli vakbélgyulladás (UA) és a komplikált vakbélgyulladás (KA) közötti megkülönböztetést előterápiásán kell elvégezni. Radiológiai eljárások állnak rendelkezésre erre, v. a. sonográfia áll rendelkezésre.
Egyes esetekben az UA kezdetben konzervatívan kezelhető antibiotikumok alkalmazásával. Jelenleg nem lehet pontosan megjósolni, hogy mely betegeknél és mikor alakul ki AA visszaesése.
A szakirodalom szerint az AA-ban a terápia hatékonysága jelenleg a gyulladt függelék műtéti eltávolításának oldalán marad.
A KA konzervatív kezelésének szerepét és a vakbélműtét sürgősségét a beteggel kapcsolatos kockázatoktól függően a későbbi tanulmányok mutatják be.