Akut mesenterialis ischaemia
P. Seguin 1, *, J.-P. Verhoye 2, M. Eid 3, Y. Mallédant 1
1 sebészeti újraélesztési osztály, 2 ér- és kardiotorákos sebészeti osztály, 3 orvosi képalkotó osztály, Pontchaillou kórház, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, Franciaország
* e-mail: [email protected]
LÉNYEGES PONTOK
Az akut mesenterialis ischaemia létfontosságú vészhelyzet, leggyakrabban műtéti, rossz prognózissal, magas mortalitással, 50–95%.
· Az akut mesenterialis ischaemia négy különböző formát foglal magában: artériás elzáródás, embolus (40%) vagy trombózis (30%), vénás trombózis (10%) vagy a „nem okkluzív” forma (20%).
Az iszkémiás elváltozások mellett ma már jól bebizonyosodott, hogy a perfúzió helyreállítása és ezért a megfelelő oxigénellátás a szöveti elváltozások súlyosbodását idézi elő.
Semmilyen laboratóriumi vizsgálat nem tudja megerősíteni vagy elutasítani az akut mesenterialis ischaemia diagnózisát.
· A többdetektoros szkenner a hagyományos angiográfiával egyenértékű vagy akár felülmúlja azt az összehasonlító képalkotást. Ez utóbbi csak akkor indokolt, ha társul az endovaszkuláris eljárás.
A felső mesentericus artéria embóliája vagy trombózisa, néhány kivételtől eltekintve, műtéti vészhelyzet.
Peritoneális tünetek hiányában a mesenterialis vénás trombózis kezelése sürgős antikoagulációt igényel.
Nem okkluzív mesenterialis ischaemia esetén a kezelés mindenekelőtt etiológiai.
Az endovaszkuláris kezelések helyét még pontosítani kell.
BEVEZETÉS
ANATÓMIA: A MAKRO-MIKROKERINGEKTŐL
A splanchnicus keringést a hasi aortából származó 3 érrendszeri tengely biztosítja: a celiakia törzse, a felső és az alsó mesenterialis artériák [8]. A cöliákia törzse a T 12 -L 1 csigolyatestével szemben, közvetlenül az aorta diafragmatikus megjelenése alatt, annak elülső felületén merül fel. Rövid (1,25 cm) és kissé lefelé halad, mielőtt három ágra szakadna. A felső mesenterialis artéria (MSA), amely 1-2 cm-rel emelkedik a cöliákia törzse alatt, szemben az L1-vel, lefelé és jobbra, kb. 25 cm hosszan végződik a vakbél szintjén, az ileo-colic artéria megadásával. Az alsó mesenterialis artéria, a legkisebb mesenterialis ér, 5-6 cm-rel emelkedik a felső mesenterialis artéria alatt.
Ezen artériás törzsek mindegyike öntözi a saját területét, ezért az ér anatómiájának ismerete lehetővé teszi a sérülések topográfiájának előítéletét (I. táblázat). Mindazonáltal az ívek, a biztosítékok rendszere, amely többé-kevésbé kifejlődik egyik betegről a másikra, lehetővé teszi az iszkémia következményeinek minimalizálását egy adott területen. Ezen biztosítékok ellenére vannak azonban úgynevezett kritikus területek, amelyek érzékenyebbek az alacsony áramlásra; ezek közé tartozik a vékonybél középső része és a rectosigmoid csomópont. A vénás rendszer általában párhuzamos az artériás rendszerrel, és a felső és az alsó mesenterialis vénák összekapcsolódva alkotják a portális vénát.
I. táblázat. Splanchnicus érrendszer.
Bal gyomorartéria
Gyomor, nyombél,
hasnyálmirigy, lép, máj
Mesenterialis artéria
kiváló
Alsó pancreatico-duodenalis artéria
Keresztirányú vastagbél artéria
Jobb vastagbél artéria
Jejunal és ileal artéria)
Ileocolicus artéria
Jejunum, ileum, jobb vastagbél
és a vastagbél jobb fele
átlós
Mesenterialis artéria
Alsó
Bal vastagbél artéria
Superior hemorrhoidalis artéria
Bal kettőspont és bal fele
keresztirányú vastagbél,
szigmoid és a felső végbél
FIZIOPATOLÓGIA
Az iszkémiától az iszkémiáig - reperfúzió
Bármi legyen is az oka, amikor a mezenterikus perfúzió csökken, az O 2 felhasználása kezdetben állandó marad az O 2 extrakciójának növekedése árán egy olyan kritikus küszöbig, amely alatt az extrakciós kapacitások elavultak. Ezután az O 2 fogyasztása függ a véráramlástól, és megjelenik a sejtkárosodás. A precapilláris záróizmok kinyílása a perfundált kapillárisok sűrűségének növelésével csökkenti ezt a kritikus küszöböt, és javítja a belek toleranciáját az iszkémiával szemben [9]. Sertéseknél tehát meghaladja az O 2 extrakciós kapacitását, ha a vér áramlása kevesebb, mint 30 ml/perc/100 g vastagbél [10]. Az iszkémia intenzitása és időtartama ezután meghatározza a megfigyelt elváltozások mértékét. Állatokban a mesenterialis erek teljes elzáródása a 30. perctől a nyálkahártya permeabilitási rendellenességeihez vezet, amelyek a villi súlyos elváltozásaihoz kapcsolódnak [11]. Legfeljebb akkor, ha a megszakítás befejeződött és elhúzódik, transzmurális nekrózis (vagy gangréna), majd bélperforáció következik be.