Akut obstruktív veseelégtelenség az Urofrance újraélesztő szemszögéből
Bevezetés
Az obstruktív akut veseelégtelenség (AKI) a húgyutak akut elzáródása következtében fellépő veseelégtelenség a supravesalis stádiumban, kétoldalúan vagy egyetlen anatómiai vagy funkcionális vese során fordul elő. Ezt a típusú ARI-t állítólag "poszt-vese" -nek nevezik, mivel etiológiája a veséktől lefelé helyezkedik el. Az ARI okainak 2-10% -át képviseli. Felfedezése sürgős orvosi és műtéti ellátást igényel. Az akadály korai eltávolítása meghatározza a veseelégtelenség reverzibilitását. A kezdeti kezelés célja az akadály eltávolítása az AKI szövődményeinek egyidejű kezelésével és az akadály etiológiájának későbbi kezelésének irányítása.
Az obstruktív nephropathia kórélettana
Az obstruktív nephropathia viszonylag gyakori oka a veseelégtelenségnek, különösen gyermekeknél. Lehet veleszületett, általában pyelo-ureteralis junction szindrómával társítva, vagy szerzett. Felnőtteknél a húgyúti elzáródás fő okai a lithiasis, a kiválasztó traktus daganatai, a retroperitoneális fibrózis, a terhesség és a prosztata patológiái. Az elzáródás szöveti következményei annak teljes vagy nem mértékétől, valamint az elzáródás időtartamától függenek.
A húgyúti traktus akadályainak következményeit sematikusan fel lehet osztani két kategóriára:
Míg ezeknek a gyulladásos jelenségeknek a megindulása kevéssé befolyásolja a rövid távú létfontosságú prognózist, amely a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) hirtelen változásának következményeitől függ, nagyban befolyásolja a blokkolt vese hosszú távú kimenetelét. Valójában a profibrosis mechanizmusainak megindulása az extracelluláris mátrix progresszív felhalmozódásához vezet, megcsonkítva a funkcionális vese parenchymát, beleértve az akadály eltávolítását is.
Ezen elemek fényében az obstruktív AKI átfogó kezelése azt a célt tűzte ki célul, hogy párhuzamosan végrehajtja a sürgősségi terápiás intézkedéseket, amelyek elengedhetetlenek a vesefunkció romlásának következményeinek enyhítéséhez és a beteg mielőbbi felemeléséhez. a blokkolt vese működésének újrakezdése és hosszabb távon csökkenti annak káros következményeit.
Diagnosztikai
Veseelégtelenség jelenlétében elengedhetetlen az obstrukció korai diagnózisa, az akadályon az ARI eseteinek többsége visszafordítható, ha az urológiai kezelést időben elkezdik.
Az obstruktív AKI klinikai megjelenése a tereptől, az akadály helyétől, a telepítés sebességétől és az obstrukció teljességétől vagy hiányosságától függően változik. Amikor a krónikus elzáródás okozza a veseelégtelenséget, a beteg gyakran tünetmentes. Ezzel szemben az obstruktív ARI általában tüneti, a fájdalom a hólyag, a húgyúti vagy a hidronephrosis megduzzadását jelzi.
Minden esetben a megmagyarázhatatlan veseelégtelenség felfedezésének akadályt kell keresnie a kiválasztó traktusban. Az első vonalbeli radiológiai vizsgálat az ultrahang, amelynek érzékenysége az obstruktív eredet diagnosztizálására ARI jelenlétében 85% nagyságrendű [2 Maillet PJ, Pelle-Francoz D., Laville M. és mtsai. Dondilálatlan obstruktív akut veseelégtelenség: diagnosztikai eljárások és terápiás kezelés Radiológia 1986; 160 (3): 659-662
Kattintson ide a Referenciák szakaszra való ugráshoz. Ha a kontextus obstruktív eredetet sugall, és az ultrahang eredmények egyértelműek, ha a vesét nem sikerült megfelelően vizualizálni, vagy ha az akadály okát nem sikerült azonosítani, feltétlenül a szkennerhez kell fordulni. Ne feledje, hogy a hidronephrosis hiánya ultrahangon és CT-vizsgálaton formálisan nem zárja ki az AKI obstruktív okát, mivel a tágulás az esetek körülbelül 10% -ában hiányzik, főleg akkor, ha az obstrukció nemrégiben történt egy fán.
Súlyossági kritériumok
Az obstruktív AKI súlyossága elsősorban abból adódik, hogy a vese elveszíti a kiválasztó funkcióit:
A víz és a nátrium túlterhelésének súlyosságát klinikailag a tüdőödéma jelenléte és az SpO2 csökkenése határozza meg. A PAO kockázata annál nagyobb, minél jobban károsodik a beteg szívműködése. A magas vérnyomás klasszikusan társul a képhez, de önmagában ritkán mutat be komoly karaktert.
A hiperkalémia tekinthető az obstruktív ARI fő életveszélyének. Ha a szérum káliumértéke meghaladja a 6,5 mmol/l-t és/vagy az EKG súlyosságának jelei (QRS kiszélesedése, P hullámok eltűnése, szinuszos megjelenés) a súlyosság nyilvánvaló kritériumai, amelyek igazolják a sürgős kezelést, elengedhetetlen fontolóra venni a szérum kálium határértékét ( 5–6,5 mmol/l) súlyossági elemként az anuriás ARI összefüggésében, mivel a rövid távú súlyosbodás és a szívizom következményeinek kockázata nagymértékben megnő a nem anurikus ARI vagy krónikus veseelégtelenség hiperkalaemiájához képest.
A metabolikus acidózis és az urémiás toxinok emelkedése ritkábban okozza az obstrukció akut morbiditását és mortalitását, de ezeket a kezdeti orvosi vizsgálat során figyelembe kell venni.
Egészségügyi ellátás
Az obstruktív AKI diagnózisának megállapításakor sürgős az akadály eltávolítása, ez az egyetlen olyan kezelés, amely képes a veseelégtelenséggel kapcsolatos klinikai és laboratóriumi rendellenességek gyors és tartós kijavítására.
A párhuzamos orvosi ellátás nem késleltetheti az urológiai eljárást, kivéve rövid távú létfontosságú veszély esetén (Vö. Súlyossági kritériumok). Az orvosi kezelést tehát elsősorban a veseelégtelenség következményei szabják meg. Arra is törekszik, hogy olyan fertőző szindrómát, hemodinamikai instabilitást vagy a beteg sajátos jellemzőit keresse fel, amelyek súlyosbíthatják a lefolyást (szívelégtelenség, már fennálló krónikus veseelégtelenség, különösen hiperkalaemiás kezelések).
Jóllehet a tanult társadalmak ajánlásokat tartalmaznak az ARI kezelésére általában, tudomásunk szerint egyik sem ad konkrét ajánlást a klinikai döntés irányítására az obstruktív ARI konkrét eseteiben. ARI jelenlétében a "KDIGO" azt javasolja, hogy sürgősen kezdje meg a vesén kívüli tisztítást, amikor a hidroelektrolit szövődmények vagy a túlterhelés rövid távon veszélyezteti a létfontosságú prognózist. A KDIGO csoport klinikai gyakorlati útmutatója akut vesekárosodás esetén Vese Int Suppl 2012; 2: 1-138