Államjog - szolgáltatási portál M-V
Dokumentum nézet
Egészségbiztosítás - kórház - objektív bizonyítási teher a fekvőbeteg-kezelés időtartamának szükségességéhez - nem igazolható megfelelő dokumentumok hiányában
A kórházi üzemeltetőt terheli az objektív bizonyítási teher a fekvőbeteg-kezelés időtartamának szükségessége miatt, BSG 2009. június 30-tól - B 1 KR 24/08 R = BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 109. § 17; Ha nincs elegendő dokumentáció a beteg aktájában, rendszeresen kizárják a kórházi kezelés szükségességének bizonyítékát.
Mecklenburg-Nyugat-Pomeránia Állami Szociális Bírósága, 6. szenátus, 2018. október 18-i ítélet, L 6 KR 72/14
39. cikk (1) bekezdés 2. mondat SGB 5, 112. cikk (1) bekezdés SGB 5, 112. cikk (2) bekezdés 1. mondat 1. SGB 5
tenor
Az alperes fellebbezésére válaszul a schwerini Szociális Bíróság 2014. augusztus 18-i határozatát hatályon kívül helyezte, és a keresetet elutasította.
A kérelmező viseli az eljárás költségeit.
A felülvizsgálat nem megengedett.
A fellebbezési eljárás során vitatott összeget 1941,93 euróban állapítják meg.
Sértés
Az érintett felek vitatkoznak egy négyhetes fekvőbeteg kórházi kezelés utolsó kilenc napjának (2009. szeptember 9–17.) Díjazásáról, amelyet ugyanolyan napközi arány szerint számláznak.
Az 1928-ban született és az alperesnél betegség ellen biztosított E. F.-t 2009. augusztus 18-tól 2009. szeptember 18-ig fekvőbetegként kezelték a felperes kórházában, a geriátriai pszichiátria klinikáján. Az idősek kisiklott cukorbetegsége mellett egy erre visszavezethető kérdéses delírium (DD: kezdő dementia) állt a kezelés középpontjában. A felperes kérésére az alperes kijelentette, hogy a költségeket 2009. szeptember 8-ig fedezik.
2009. augusztus 28-án a felperes meghosszabbítást kért a 2009. szeptember 25-ig tartó időszakra azzal az indokkal, hogy a vércukorszint továbbra sem volt megfelelően stabilizálva. A beteg tovább zavarodott. További beállítás és tüneti delírium kezelés szükséges.
Az alperes által a kérelem megvizsgálására megbízott MDK nyilatkozatot kért 2009. szeptember 24-én, a betegre vonatkozó specifikus információkkal a kórházi kezelés időtartamáról és a 2009. szeptember 9-től kezdődő fekvőbeteg-ellátás szükségességéről, vagy arról, hogy miért nem történt ambuláns kezelés. 2009. október 2-án a felperes bejelentette, hogy a biztosított 2009. szeptember 18-ig fekvőbeteg-ellátásában volt. Ez volt a lehető legkorábbi időpont az idősek otthonába történő kirendelésre. Korábban (2009. szeptember 7-én és 16-án) ismét jelentős hipoglikémia lépett fel, az inzulinadag beállításának szükségességével. A biztosított állítólag folyamatosan dezorientálódott a helyzet és az idő tekintetében, még akkor is, ha végül, amikor a vércukorszint végül kielégítő volt, nem mutatott újabb szabálytalanságot. Specifikus pszichofarmakológiai kezelésre azonban nem volt szükség. Az otthoni járóbeteg-ellátás nem volt ígéretes a tartós memóriazavarok és a masszívan ingadozó vércukorszint miatt, és veszélyes is lehet.
Az MDK 2009. november 25-i jelentésében azt értékelték, hogy a 2009. szeptember 8. utáni fekvőbeteg-ellátás nem volt orvosilag indokolt, mivel a további kezelést gond nélkül elvégezhették volna ambuláns vagy fekvőbeteg-ellátó intézményekben. Ennek megfelelően az alperes 2009. december 2-án kelt, az MDK jelentését csatoló levelében kifejtette a felperesnek, hogy "az SGB V. 39. § szerinti kezelés csak 2009. szeptember 8-ig volt indokolt".
A 2009. szeptember 9. és 2009. szeptember 18. közötti fekvőbeteg-ellátásért a felperes 2010. január 2-ától számlát számlázott az alperes részére, összesen 1 941,93 eurót (ugyanazon a napon kilenc ellátási ráta plusz befektetési pótlékok). Ezen nem fizettek.
2011. január 25-én a felperes pert indított a schwerini Szociális Bíróságon, azt állítva, hogy a fekvőbeteg-kezelés 2009. szeptember 19-ig orvosi szempontból szükséges. A biztosított a delirium miatt került a kórházba kisiklott inzulinfüggő diabetes mellitus következtében. Ezenkívül jelentősen multimorbid volt, és a kezelés során összesen 17 diagnózist kellett figyelembe venni. Kezelhetőségüket nehezítette az alacsony intelligencia (IQ 78) és az enyhe kognitív rendellenesség. A fekvőbeteg-kezelésre 2009. szeptember 8. után is szükség volt az ingadozó vércukorértékek miatt. Csak 2009. szeptember 11-én vált ismertté, hogy a biztosított otthonában sokáig téveszmékben szenvedett. Ezért a delírium alábbhagyása után a beteget pszichiátriai nővéreknek és orvosoknak kellett megfigyelniük. Az újabb hipoglikémia után, 2009. szeptember 16-án, a napi vércukorprofil 2009. szeptember 17-én kielégítő volt, majd a beteget idősek otthonába engedték. Egy korábbi mentesítés veszélybe sodorta volna a biztosított életét.
A felperes kérte,
kötelezze az alperest, hogy fizessen nekik 1 941,93 eurót, plusz ennek kamatát, amely 2010. január 18. óta 5% -ponttal magasabb a vonatkozó alapkamatnál.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Indoklásként az MDK 2012. május 25-i és 2013. szeptember 24-i jelentéseire hivatkozva fenntartotta korábbi álláspontját. Általánosságban stabil pszichés állapot mellett a vércukorszint mérése és az inzulinadagok beállítása a kórházon kívül is lehetséges volt.
A szociális bíróság bizonyítékokat vetett fel azzal, hogy neuropszichiátriai-pszichoszomatikus jelentést szerzett Dr. H. 2012. január 24-én kelt, 2012. április 12-i kiegészítő nyilatkozattal, Prof. Dr. belső szakértői jelentésével. H. 2012. október 18-i kiegészítéssel, 2013. január 14-i kiegészítő nyilatkozattal, valamint dr. W. 2013. július 20-án.
Dr. H. becslése szerint az idősek otthonában végzett kezelés a a rövid távú ellátás vagy az állandó gondozás elegendő lett volna, ahol a vércukorszint mérése is lehetséges lett volna. Bizonyos vércukor-egyensúlyhiányokat és esetleg az inzulinadag módosítását egy rezidens orvos tette lehetővé. Prof. Dr. H. az inzulinfüggő cukorbetegség miatt 2009. szeptember 8. után nem tartotta szükségesnek a teljes kórházi kórházi kezelést. Dr. Másrészt W. arra a következtetésre jutott, hogy a biztosítottnak érthetõen még a szóban forgó idõszakban is fekvõbeteg-ellátásra volt szüksége. 2009. szeptember 8-a nem volt olyan "fordulópont" a kezelés során, amelytől indokolt lett volna a mentesítés; önkényesen kellett választani. Az idősek otthonában végzett járóbeteg-ellátás nem volt elegendő. A geriátriai pszichiátriai osztály is jelentősen eltér a jól irányított és orvosilag gondozott otthontól. További részletekért hivatkozunk a szakértői jelentések és nyilatkozatok tartalmára.
A felperes véleményének Dr. H. megjegyezte, hogy a geriátriai pszichiátria klinikáján a belgyógyászat/geriátria szakorvosa vezető orvosként dolgozott és elvégezte a szükséges belső kezeléseket, ami szükségtelenné tette a konzultációt. H. professzor csak a probléma diabetológiai oldalát látja, de nem látja a kapcsolatot a vércukorszint-ingadozások és a deliratív tünetek között, ami járóbeteg-környezetben veszélyeztetné a biztosítottakat.
A vádlott dr. W. kifogásolta, hogy a kérelmező dokumentációja nem támasztja alá a szakértő által feltételezett fekvőbeteg-kezelés szükségességét. Ezenkívül a bírósági szakértő kezdetben kifejezetten egyetértett az MDK-val és a két korábbi szakértővel, és kijelentette, hogy a kezelés utolsó részének orvosi dokumentációja nem tartalmaz semmiféle jelzést a betegség súlyos fizikai tüneteiről, laboratóriumi leletekről vagy súlyos pszichopatológiai tünetekről vagy viselkedési problémákról. Noha kifejezetten sajnálta, hogy a komplex terápiás ajánlat csak a dokumentációban utalt rá, és hogy a további dokumentáció csak elégtelenül ábrázolja a kezelés menetét, a szakértő ezután megérkezett - nyilvánvalóan a felperes 2013. január 30-i kiegészítő nyilatkozata alapján. - más értékelésre. Az LSG M-V állandó joggyakorlata szerint azonban az sem történt meg, ami nincs dokumentálva az orvosi aktában.
Különösen a szakértő Dr. W. a bírósági eljárás során értékelheti és figyelembe veheti a felperes orvosainak 2011. november 27-től és 2012. október 8-ig benyújtott nyilatkozatait. A hatósági vizsgálat részeként a bíróság az eljárási szabályoknak megfelelően felhasználhatja és köteles felhasználni a rendelkezésére álló összes bizonyítékot, és nem csak a felperes által vezetett dokumentációt (orvosi nyilvántartások, teljesítési dokumentáció, gyógyszeres receptlap, orvosi haladásról szóló bejegyzések, a terápiákkal és a munkakísérletekkel kapcsolatos dokumentáció stb.), Különösen mivel ezek A dokumentumok általában csak a kórházi tartózkodás menetének dokumentálására szolgálnak; belőlük látható, hogy valóban elvégezték-e a kórházi kezelést, de nem feltétlenül szükség van-e erre a fenti kritériumok szerint is (hivatkozás a BSG 2008. április 10-i döntéseire - B 3 KR 14/07 R és B 3 KR 20/07 R, valamint 2008. november 20-tól - B 3 KN 4/08 KR R). E tekintetben nem követhető a Regionális Szociális Bíróság alperes által hivatkozott ítélkezési gyakorlata, amely szerint a dokumentáció nélküli események nem használhatók a döntés alapjául.
2014. szeptember 16-i fellebbezése az alperes részére 2014. augusztus 25-én kézbesített bírósági végzés ellen irányul, amellyel korábbi kérését teljesíti. Indoklásként lényegében megismétli elsőfokú előadását. Csak a fekvőbeteg kórházi kezelés jelentős orvosi okai nem ismerhetők fel a kérdéses időszakban. A szükséges orvosi kezelés a kórházon kívül is lehetséges volt, például a rövid távú ellátás részeként.
Az alperes kérte,
Hatályon kívül helyezze a Social Court A-Stadt bírósági határozatát 2014. augusztus 18-tól, és utasítsa el a keresetet.
A felperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
Első fokon hivatkozik a döntés indokaira.
A döntés okai
Az alperes elfogadható fellebbezése szintén megalapozott.
A biztosított kórházi kezelésének szükségessége a vitatott időszakban az SGB V 12. § Abs. 1, 39. §-ai értelmében, és így a felperes díjazásának követelése az alperessel szemben a Mecklenburg-Western Pomerania állami szerződésből (szerződés a 112. § Abs. 1, Abs. 2 mondat szerint) 1. sz. SGB V a kórházi kezelés általános körülményeiről), a szenátus nem tudta megállapítani az eljárás általános eredményét és az összes vizsgálati lehetőség kimerítését követően. A BSG ítélkezési gyakorlata szerint, amellyel a szenátus kifejezetten egyetért, a kórház üzemeltetőjét terheli az objektív bizonyítási teher a díjazás iránti igény és különösen a fekvőbeteg-ellátás időtartamának szükségessége miatt, BSG, 2009. június 30-i ítélet - B 1 KR 24/08. R (a DRG szerint számlázott kezelési esetre). Ez annál is inkább az azonos napi gondozási díjak alapján történő számlázásra vonatkozik, ami itt releváns.
Ennek fényében a szenátus nem tudta teljes mértékben meggyőzni magát a biztosítottak kórházi kezelésének szükségességéről a vita során. Különösen a (geriátriai pszichiátriai) szakértői jelentés dr. W., amely az első fokon kapott három szakértői vélemény közül egyedüliként jutott el ehhez az eredményhez, nem nyújt ehhez megfelelő alapot, mivel önmagában ellentmondásos, és az értékelendő egyedi eset sajátos körülményeinek megvitatása nagyrészt hiányzik.
Egy jelentős ellentmondás különösen nyilvánvalóvá válik, ha a korábbi két jelentéssel foglalkozunk. Tehát dr. Jelentésében H. pszichiátriai szempontból értékelte, hogy a vita során elegendő volt a biztosítottak kezelése fekvőbeteg-ellátó intézményben. A biztosított ott is részesülhetett megfelelő ápolási gondozásban és útmutatásban. Belgyógyász szempontból Prof. Dr. H. kijelentette, hogy 2009. szeptember 8. után a teljes fekvőbeteg kórházi kezelésre a jelen lévő diabetes mellitus miatt nincs szükség. Képzett ápolószemélyzet által végzett ellátás napi többszörös vércukorszint-méréssel és a tervnek megfelelő inzulin-beállítással szintén lehetséges és elegendő volt egy idősek otthonában történő elhelyezéssel. Mindkét jelentés a felperes által benyújtott dokumentáció részletes bemutatásán és értékelésén alapult, így különösen nagyra értékelték azt a tényt is, hogy a vita során a kórház már nem rögzített semmilyen jelentős diagnosztikai vagy terápiás tevékenységet.
Dr. W. kezdetben jelentésében egyetértett az előző bírálók értékelésével, hogy aztán ellenkező eredményt érjen el. Ezt a véleményváltozást alapvetően két érvvel indokolja: Egyrészt nincs bizonyíték arra, hogy 2009. szeptember 9-én jelentős változás történt volna a biztosítottak kezelési folyamatában, amelyet tanácsosnak tűntek volna aznap felmenteni. Másrészt, a geriátriai pszichiátriai osztályok általános előnyeivel az idősek otthonával szemben, jól irányítják és orvosilag is támogatják őket.
Igaz - orvosi szempontból -, hogy a 2009. szeptember 9-i kifogás nem jelent fordulópontot a kezelés során, és ezért „önkényesen választottnak” tűnik. Jogi szempontból azonban ez az időpont mindenképpen fontos, mivel ettől az időponttól az alperesnek már nem volt nyilatkozata a költségek átvállalásáról, és az előző kezelési szakasz költségeit az alperes teljes mértékben megfizette, és nem követelte vissza; Azt, hogy helyes-e vagy sem, a jelen ügyben nem a Szenátus (vagy a szakértő) dönt.
A költségtérítési nyilatkozat nem képezi a kórház költségtérítési igényét. A számlázási vitában mindazonáltal fontossá válhat, mert a feltételezett költségvállalási nyilatkozat miatt az egészségbiztosító társaságot kizárják ismert vagy legalábbis felismerhető kifogásokkal, BSG, 2008. november 20-i ítélet - B 3 KN 4/08 KR R. Még az is, amely a költségvállalás nyilatkozatából fakad A bizonyítási teher változása azonban azt feltételezi, hogy a kezelés szükségességének, megfelelőségének és gazdasági életképességének értékeléséhez szükséges tényeket megfelelően dokumentálják. Ha a dokumentáció hiányzik vagy nem megfelelő, a bizonyítási teher teljesen visszakerül a kórházba, még akkor is, ha benyújtották a költségvállalási nyilatkozatot, BSG, 2000. május 17-i ítélet - B 3 KR 33/99 R - Rn. 21.
A költségekről szóló döntés az SGG 197a. Cikkének (1) bekezdésén alapul. V. m. § 154 Abs. 2, 161 Abs. 1 VwGO.
Az SGG 160. cikkének (2) bekezdése értelmében a felülvizsgálat jóváhagyásának nincs oka.
A vitatott összeg meghatározása az SGG 197a. § 1. bekezdéséből következik. V. m. 47., 52., 63. bek., GKG. Ebben a tekintetben ez a határozat végleges, a 68. § (1) bekezdésének 5. mondata együttesen V. m. 66. § Abs. 3 Satz 3 GKG. A következő jogorvoslati lehetőségek kizárólag az alapügyben hozott döntésre vonatkoznak.