Angina pectoris - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista

Az angina pectorist rohamszerű mellkasi fájdalom jellemzi, amelyet a szívizom átmeneti keringési rendellenességei okoznak.

Angina pectoris: áttekintés

Stenocardia, szívszorítás, mellkasi szorítás

meghatározás

Az angina pectoris a koszorúér-betegség (CHD) fő tünete. Előfordulhat azonban más betegségeknél is, például hipertóniás sürgősségi állapotban, aorta szelep elégtelenségben vagy hipertrófiás kardiomiopátiában.
A klinikai kép szerint megkülönböztetnek stabil és instabil angina pectorist.

Stabil angina pectoris

A stabil angina pectoris mellkasi panaszok rohamtól rohamig viszonylag hasonlóak. Általában fizikai vagy érzelmi stressz, hideg vagy nagy étkezés váltja ki őket. Ha az angina pectoris stabil, a fájdalom kellemetlen, de nem túl súlyos. A pihenés és/vagy a nitropreparátumok beadása percek alatt javuláshoz vezet.
A stabil angina pectoris speciális formái:

"Járja át" az anginát: A tünetek a terhelés kifejtésekor jelentkeznek, de újra eltűnnek, ha a terhelés változatlan marad.
Angina decubitus: Ez a forma elsősorban éjszaka fekve jelentkezik, és jelezheti a már meglévő koszorúér-szűkületet.
Angina egyenértékű: A koszorúér ischaemia egyéb tünetei, pl. B. kamrai pumpálási rendellenesség okozta paroxysmalis dyspnoe.

A stabil angina pectoris súlyossága

A Kanadai Kardiovaszkuláris Társaság (CCS) szerint a testedzéstől függő stabil angina pectoris funkcionális kritériumok szerint négy súlyossági fokra oszlik:

Az angina pectoris súlyosságának osztályozása a Kanadai Kardiovaszkuláris Társaság szerint

CCS 1	A normál tevékenységek (séta, lépcsőzés) nem vezet anginához. Csak nagyon megerőltető, gyorsan jelentkező vagy tartós stressz esetén fordul elő a munkahelyen vagy a szabadidőben.
CCS 2	Gyors járás vagy lépcsőzés, étkezés utáni testmozgás, hideg, szél, érzelmi stressz stb. Görcsrohamot okozhatnak. A rohamok csak az ébredést követő reggeli órákban lehetségesek. A CCS 2 osztályú betegeknek képesnek kell lenniük arra, hogy normál környezeti körülmények között körülbelül 200–400 métert jussanak sík talajon, vagy normális ütemben mászhassanak fel a lépcsőn.
CCS 3	Jelentős korlátozások a szokásos tevékenységekben: Angina már akkor, ha 100-200 métert meghaladó sima szakaszon jár, vagy amikor normálisan lépcsőzik.
CCS 4	Minden fizikai tevékenység kényelmetlenséghez vezet. Az angina nyugalmi állapotban is jelen lehet.

Instabil angina pectoris

Az instabil angina pectoris az akut miokardiális infarktushoz és az akut koszorúér-szindróma (ACS) hirtelen szívhalálához tartozik. Hirtelen „kékből” tűnhet fel, és olyan tüneteket okozhat, amelyek eltérnek a stabil angina pectorisétól. Az esetek körülbelül ötödében ez akut szívrohammá alakul. A klinikai kép önmagában nem képes megkülönböztetni az instabil angina pectorist az akut miokardiális infarktustól. Ezért minden beteget szoros orvosi megfigyelés alatt kell tartani, amíg a szívroham végleg kizárható.

A következő űrlapok különböznek:

De novo angina: az angina pectoris első előfordulása korábban tünetmentes betegeknél.
Crescendo angina: Az anginát alacsonyabb és alacsonyabb stressz váltja ki, a tünetek rohamtól rohamig súlyosbodnak, rövidebb időközönként jelentkeznek vagy hosszabb ideig tartanak.
Angina nyugalmi állapotban: Erőfeszítés nélkül jelentkezik, és a koszorúerek jelentős szűkületét jelzi. Nagy a kockázata a szívinfarktusnak.
Prinzmetal angina: Az instabil angina pectoris ritka speciális formája, más néven variáns angina. A stressztől függetlenül elsősorban nyugalomban és a kora reggeli órákban alakul ki a szívizom átmeneti ischaemiája miatt a koszorúérgörcs következtében, és néha súlyos fájdalmat okoz. A szívinfarktus ritkán alakul ki Prinzmetal anginájából.

Járványtan

A középkorú nők gyakrabban szenvednek anginában, mint a férfiak. Ezt a funkcionális koszorúér-betegségek, például a mikrovaszkuláris angina magas előfordulása magyarázza nőknél. Idős korban az angina pectoris férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél.

Egy 2013-ban közzétett tanulmány szerint a CHD és így az angina pectoris fő oka az egyik legfontosabb elterjedt betegség, amelynek életre szóló prevalenciája 9,3% (95% CI 8,4-10,3%) 40-79 éves korban. Az alacsonyabb társadalmi státusz azon túl, hogy férfi és idősebb, a CHD magasabb életkori prevalenciájával (beleértve a miokardiális infarktust is) jár.

okoz

Az angina pectoris leggyakoribb oka az érelmeszesedés miatti CHD. Egyéb (ritka) okok:

Koronária görcsök (Prinzmetal anginája)
Kounis-szindróma túlérzékenységi reakció következtében (allergia, anafilaxia)
Mikrovaszkuláris diszfunkció.

A szívkoszorúér-görcsök és a Kounis-szindróma szintén szívrohamhoz vezethet.

Patogenezis

Az angina a szívizom oxigénellátása és oxigénigénye közötti egyensúlyhiány eredménye. A szívizom iszkémiája az anginás kellemetlenséget okozza. A legtöbb angina pectoris egy vagy több koszorúérben bekövetkező változásoknak köszönhető, amelyeket az atherotikus plakkok okoznak a CAD során. Amíg a plakkok még mindig viszonylag kicsiek, az oxigénhiány csak akkor fordul elő, ha a szív aktívabb, például amikor a beteget fizikai vagy érzelmi stressz éri. Minél tovább halad az érelmeszesedés, annál gyorsabban van oxigénhiány a megfelelő koszorúér-ellátási területen, még alacsony expozíció esetén is. A szívizom iszkémiáját a mikrocirkuláció rendellenességei vagy vazospazmusok is okozhatják.

Tünetek

A legtöbb angina pectorist fizikai vagy pszichológiai stressz váltja ki. Az angina pectorisra jellemző a tompa, szorító vagy összehúzódó mellkasi fájdalom. A fájdalom ritkán válik égővé. Általános szabály, hogy a fájdalom a retrosternális oldalon lokalizálódik, de ritka esetekben a bal, a jobb vagy a hasi oldalon is előfordulhat. A fájdalom gyakran a karokba (különösen a bal karjba), az alsó állcsontba, a nyakba, a hátba vagy a felső hasba sugárzik.
Különbséget tesznek a tipikus angina pectoris között, amely a CHD nagy valószínűségét jelzi, és az atípusos angina pectoris között, amelyekben nagyobb figyelmet kell fordítani a CHD differenciáldiagnózisaira.

Tipikus angina pectoris

A tipikus angina pectorist a következő három tünet gyakori előfordulása jellemzi:

retrosternális fájdalom
a panaszokat fizikai megterhelés vagy érzelmi stressz okozhatja
A tünetek javulása pihenéssel és/vagy nitropreparátumok beadásával.

Atípusos angina pectoris

Az atipikus angina pectorisban mellkasi fájdalom vagy kellemetlen érzés jelentkezik, amely nem mutatja a fenti pontok egyikét, például nem javul a kényelmetlenség a pihenéssel vagy a nitropreparátumokkal. A CHD az atípusos angina pectorisban is jelen lehet, de a mellkasi fájdalom lehetséges differenciáldiagnózisát jobban figyelembe kell venni.

Diagnózis

A stabil angina pectoris diagnosztizálásakor a CHD gyanúja elsőbbséget élvez. Instabil angina pectoris esetén az előtérben a miokardiális infarktustól való megkülönböztetés.

Előzmények: családi kórtörténet, CHD kockázati profil, tipikus vagy atipikus tünetek, angina-ekvivalensek (pl. Dyspnoe).
Fizikális vizsgálat: vérnyomás (magas vérnyomás), xanthelasma (zsírlerakódás a szemhéj bőrében), arcus lipoides corneae (öregember íve), szív auskultáció, pulzusszórás, brachiocruralis vérnyomáskülönbség.
Nyugalmi EKG: változások a CHD-ben szenvedő betegek több mint felénél kimutathatók.
Laboratórium: vérkép, lipidek, vércukorszint és HbA1c, veseműködés, akut roham és instabil angina pectoris esetén troponinok, kreatin-kináz (CK, CK-MB).
Echokardiográfia.

Ha további gyanú merül fel:

24 órás EKG
Mellkas röntgen
Szív stressz tesztek: a CAD elsődleges diagnózisához és a tanfolyam nyomon követéséhez. A szívizom-tesztek ellenjavallt instabil angina pectoris esetén.
A koszorúér-angiográfia.

Az instabil angina pectoris klinikai képe nem különbözik az akut miokardiális infarktustól. Akut esetekben az angina pectorist diagnosztikailag meg kell különböztetni a szívrohamtól. Amíg a szívinfarktus diagnózisa nem zárható ki biztonságosan, addig a beteget szigorúan orvosi megfigyelés alatt kell tartani.

Differenciáldiagnózisok a mellkasi fájdalomban

Számos differenciáldiagnózis létezik a mellkasi fájdalom tünete esetén:

Pleurisis sicca
Spontán pneumothorax
Tüdőembólia
Aneurysma dissecans
Nyelőcsőgyulladás és gyomor-nyelőcső reflux betegség
Nyelőcső görcs
Nyelőcsőrepedés
Vertebragenicus mellkasi fájdalom
Intercostalis neuralgia tartós fájdalom
Bordatörés
Borda vagy mellkasfal daganatok
Tietze-szindróma Fájdalom és gyengéd duzzanat a felső bordák porcos csonthatárán
Akut hasnyálmirigy-gyulladás, epeúti kólika
Funkcionális mellkasi fájdalom: gyakran nyugalmi állapotban vagy mentális stressz során jelentkező fájdalom (pl. A szív csúcsa).

terápia

Az angina pectoris tüneteinek tüneti kezelése rövid hatású nitrátok, valamint béta-blokkolók vagy pulzuscsökkentő hatású kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazásában áll, az alábbi lehetőségekkel:

Fontolja meg a dihidropiridin-típusú kalciumcsatorna-blokkolókat, ha a pulzus alacsony, vagy intolerancia/ellenjavallatok vannak
Fontolja meg a béta-blokkolók és a dihidropiridin típusú kalciumcsatorna-blokkolók kombinációját, ha az angina CCS> II
Második választott gyógyszer: ivabradin béta-blokkoló intolerancia, hosszú hatású nitrátok, nicorandil, ranolazin, trimetazidin.

Revaszkularizáció

A perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) vagy bypass műtét által végzett revaszkularizációt a következő esetekben kell figyelembe venni:

jelentős koszorúérszűkület
Post myocardialis infarctus angina/ischaemia
bal kamrai diszfunkció
Multivessel betegség és/vagy kiterjedt myocardialis ischaemia
A bal fő törzs szűkülete.

előrejelzés

A kifejezett anginális tünetek rontják a CHD prognózisát. Becsült éves halálozási aránya 1,2-2,4%, a stabil CHD-s betegek prognózisa viszonylag jó. A következő tényezők azonban rontják a prognózist:

károsodott bal kamrai funkció és szívelégtelenség
nagyobb számú beteg edény
proximális koszorúér szűkület
a léziók magasabb fokú szűkületét
kifejezettebb ischaemia
korlátozottabb funkcionális kapacitás
idősebb kor
jelentős depresszió
kifejezett anginális kellemetlenség.

profilaxis

Az angina pectoris megelőzése érdekében a CHD megelőzésére vonatkozó ajánlások érvényesek:

Az életmód megváltoztatása: a dohányzásról való leszokás, az egészséges táplálkozás, a rendszeres testmozgás, a testsúly és a zsírszint befolyásolása.
A vérnyomás és a glükózértékek ellenőrzése.
A pektangikus roham másodlagos megelőzése szintén farmakológiai terápiából áll: vegye figyelembe az ASA-t (intolerancia esetén esetleg a klopidogrélt), a sztatinokat, az ACE-gátlókat vagy az angiotenzin-receptor blokkolókat.