Antikoaguláció l-ben; veseelégtelenség - Swiss Medical Review
összefoglaló
Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az antikoaguláció nehéz a vérlemezkék működésének károsodása és egyes antikoagulánsok vesén keresztüli eliminálása miatt. A nem frakcionált heparin és kumarinok alkalmazása rendszeres ellenőrzést igényel megfelelő koagulációs vizsgálatokkal, bár dózisuk módosítása nem szükséges. Három napon túli, alacsony molekulatömegű heparinokkal történő kezelés esetén olyan betegeknél, akik kreatinin-clearance-e l 30 ml/perc, az adagjuk felére kell csökkenteni, és az anti-Xa aktivitás dózisát 48-72 óránként kell megadni. A danaparoid és a közvetlen trombininhibitorok alkalmazását heparin által kiváltott thrombocytopeniában szenvedő betegek számára kell fenntartani, és megfelelő koagulációs tesztek rendszeres felügyelete mellett.
Bevezetés
A gyakran vérzéses urémiás szívburokgyulladás drámai képei a krónikus dialízis korai megkezdésével egyre ritkábbak. Mindazonáltal ezek a betegek gyakran megnövekedett hajlamot mutatnak a zúzódásokra (ritkábban az orrvérzésre és a gingivorrhagiára), valamint fokozzák az emésztési, agyi vérzés vagy invazív eljárások kockázatát.
Paradox módon a hosszú távú hemodialízisben szenvedő betegek hiperkoagulálható állapotban vannak, amelynek etiológiája multifaktoriális (a koagulációs faktorok aktiválása a dialízishez szükséges extrakorporális anyagokkal, antifoszfolipid antitestek jelenléte, antithrombin hiány egyidejű nefrotikus szindróma esetén), ami veszélyeztetheti a fisztuláik és érprotéziseik életképessége.
A veseelégtelenségben szenvedő betegek antikoagulációjára számos jelzés utal a szív- és érrendszeri betegségek, a trombotikus szövődmények magas gyakorisága miatt, különösen a nephroticus szindróma esetén, de a hemodialízishez vagy az áramkörökhöz szükséges különféle érrendszeri hozzáférések miatt is. Az Egyesült Államokban a krónikus hemodialízisben szenvedő betegek körülbelül 10% -a kap állandó antikoagulációt. 2 A profilaxis vagy terápiás antikoaguláció kezelése nehézkes CRF-ben szenvedő betegeknél, vérzéses diatézishez való hajlamuk és bizonyos antikoagulánsok vesén keresztüli eliminációja miatt.
Ez az áttekintés a fő antikoagulánsok használatának jellemzőit tárgyalja CKD-s és hemodializált betegeknél. Az intenzív terápiában szenvedő ARI-s betegek antikoagulációjának kérdését ebben a felülvizsgálatban csak röviden tárgyaljuk. Különösen a folyamatos vérszűrés során egyre gyakrabban alkalmazott regionális citrát antikoagulációt a vérzés nagy kockázatának kitett betegeknél itt nem tárgyaljuk.
Antivitaminok K
A szintetikus kumarin-származékok, az acenokumarol (Sintrom ®) és a fenprokumon (Marcoumar ®) a legfontosabb orális antikoagulánsok, amelyeket Svájcban használnak. Az AVK-k (antivitamin K) gátolják bizonyos koagulációs faktorok (II, VII, IX és X faktorok, de a C és S fehérjék is) gamma-karboxilezését, ami a PIVKA (K-vitamin antagonista által indukált fehérje) nevű inaktív faktorok termeléséhez vezet. A kezelés kezdetén a VKA-k paradox módon enyhe prokoaguláns hatást fejtenek ki, különösen a fehérje C nagyon gyors csökkenése miatt, amely nagyon rövid felezési idővel rendelkező koagulációs inhibitor.
Az AVK-k a májban metabolizálódnak, és inaktív formában ürülnek a székletben és a vizeletben. Vesekárosodás esetén az adag módosítása nem szükséges. Az AVK-k azonban kötődnek a plazmafehérjékhez, főleg az albuminhoz. A CRF-ben szenvedő betegeknél gyakran hipoalbumininaemia van, ami a szabad frakció növekedéséhez, és ennélfogva a VKA markánsabb antikoaguláns hatásához vezet ezeknél a betegeknél. 3
Heparinek
Főleg kétféle heparint kell megkülönböztetnünk: a nem frakcionált heparinokat (a svájci piacon kapható UFH, Liquémine ® és Calciparine ®) és a kis molekulatömegű heparinokat (kis molekulatömegű heparin (LMWH), Clexane®, Fraxiparine ®, Fraxiforte ® és Fragmin ®). elérhető Svájcban).
A Svájcban újonnan bevezetett fondaparinux (Arixtra ®) szintetikus pentaszacharid. Valójában ez a heparin legkisebb szerkezete, amely képes antitrombinhoz kötődni. Az Xa faktor szelektív gátlását okozza. Ezt a gyógyszert nem szabad súlyos CKD-ben szenvedő betegeknél alkalmazni, és mérsékelt CKD-s betegeknél nagy körültekintéssel kell alkalmazni, viszonylag hosszú felezési ideje és kizárólag változatlan formában történő vesén keresztüli eliminációja miatt. 13.
A heparint ugyanolyan javallatokban alkalmazzák, mint a VKA-t, de a kezelés kezdetén felírják őket, tekintettel a gyors hatásukra. Az FNH-t az extrakorporális áramkörök trombózisának megelőzésére használják a hemodialízis során, bár az LMWH-k ebben az indikációban jelenleg egyre inkább helyettesítik. Noha az LMWH-k nem dializáltak, használatuk ebben a javallatban ugyanolyan biztonságosnak tűnik, mint az UFH. 14 Intenzív terápiában is elégedetten alkalmazták őket folyamatos hemofiltrációval kezelt betegeknél. 15 Antikoaguláns hatásuk protamin-szulfáttal történő gyengébb semlegesítése azonban megnehezíti használatukat fokozott vérzésveszélyben szenvedő betegeknél.
Danaparoid-nátrium
A Danaparoid-nátrium (Orgaran ®) kis molekulatömegű glikozaminoglikánok (heparán-szulfát, dermatán-szulfát, kondroitin-szulfát) keveréke. A heparinokhoz hasonlóan a működéséhez kofaktorra, antitrombinra van szüksége, de sokkal szelektívebb anti-Xa aktivitást mutat, mint az LMWH-k. Elsősorban TIH vagy anamnézisben szenvedő TIH esetén alkalmazzák, bár keresztreakciókat írtak le (110%). Aktivitásának mérését az LMWH-khoz hasonlóan az anti-Xa aktivitás mérésével végezzük, de egy speciális görbével egy speciális laboratóriumban. Hosszú felezési ideje (kb. 25 óra) és túlnyomórészt vesén keresztüli eliminációja miatt a veseműködés károsodásakor dózismódosításra van szükség, és súlyos CRF esetén nem javasolt. A hemodialízisben és a folyamatos hemodiafiltrációban, különösen TIH-ban szenvedő betegeknél, antikoagulánsként is alkalmazzák, kumulatív hatása magában foglalja az anti-Xa aktivitás rendkívül rendszeres ellenőrzését (I. táblázat). Nincs specifikus ellenszer, és vérzés esetén a friss fagyasztott plazmák vagy akár a VIIa faktor beadása indokolt lehet.