Anyagcsere-műtét A cukorbetegek számára előnyös - súlyuktól függetlenül
Scheurlen, Katharina M .; Billeter, Adrian T .; Müller, Beat P.
Bariatriás műtét során a sebész megnyomja az anyagcsere-visszaállító gombot. A műveletek pozitív hatása a genomig érezhető - és rejtély.
Az anyagcsere-műtét elmozdítja a bariatrikus sebészet fókuszát a tiszta bariatrikus műtéttől. A metabolikus betegségek és szövődményeik terápiájára összpontosít, függetlenül a túlsúlytól. Az „Elhízás és anyagcsere-betegségek műtétje” című új S3 útmutató 2018 februárjától először egyértelműen elválasztja az anyagcsere-beavatkozásokat a klasszikus bariatrikus műtétektől. 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek a testtömeg-indexe 40 kg/m.
Prospektív és randomizált kontrollált vizsgálatok kimutatták, hogy az anyagcsere-beavatkozásokkal hatékony diabétesz remisszió érhető el és javulhat a cukorbetegséggel összefüggő szövődmények (1–5). Az, hogy a beavatkozás hogyan módosítja az anyagcserét, nem magyarázható kizárólag az elért súlycsökkenéssel, és még mindig nem eléggé megértett.
A Heidelbergben végzett DiaSurg-1 és DiaSurg-2 vizsgálatok részeként gyomor bypass műtéten esett át olyan betegek, akik még nem voltak túl elhízottak (BMI 25-35 kg/m 2) inzulinfüggő, 2-es típusú cukorbetegségben, amelyet gyógyszerekkel nem sikerült kezelni (5, 6 ). Itt is pozitívan befolyásolták a diabéteszes metabolikus állapotot és a kapcsolódó másodlagos betegségeket, például a diabéteszes neuropathiát és a nephropathiát - bár a súlycsökkenés kisebb volt, mint a klasszikus elhízás esetén (5, 7).
A gyomorhüvely és a gyomor bypass műveleteinek lényege az összetett anyagcsere folyamatok befolyásolása, amelyek magukban foglalják a gyomor-bélrendszeri hormonok, a bél-agy tengely, a mikrobiom és a máj anyagcseréjének változásait, valamint a gyulladásos folyamatok és az oxidatív stressz csökkentését (8-10) ). Ezenkívül a metabolikus hatásokat nyilvánvalóan az energia és a hő egyensúlyát meghatározó fehérjék gén expressziójának posztoperatív változása is kiváltja (11).
Lényegesen kevesebb szövődmény társul a cukorbetegséghez
Ha összehasonlítjuk a konzervatív gyógyszeres terápia és az anyagcsere-műtét hatását a diabéteszes szövődmények tekintetében, akkor az utóbbi folyamatosan jobb eredményt mutat (táblázat) .
Ezt már a svéd elhízott alanyok (SOS) elhízott embereknél (BMI> 40 kg/m 2) végzett, 30 évvel ezelőtt megkezdett vizsgálata is megmutatta: Az operált betegek a műtét után 2 évvel szignifikánsan magasabb (72%) cukorbetegség remissziót értek el gyógyszeres kezelésben részesülőknek (16%). Ezenkívül lényegesen alacsonyabb volt a makrovaszkuláris szövődmények előfordulása 1000 beteg életévenként (py) (1): 31,7 volt az operált csoportban és 44,2 a kontrollcsoportban.
Ide tartoztak a végtagok ateroszklerózisa (perifériás artériás okkluzív betegség, PAD), a diabéteszes láb szindróma, a kardiovaszkuláris szövődmények (szívkoszorúér-betegség, CHD, miokardiális infarktus) és agyvérzés. Ezenkívül a műtéti terápia után a mikrovaszkuláris szövődmények, például a diabéteszes retinopathia, a nephropathia és a neuropathia előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt a konzervatív terápiához képest (20,6 vs. 41,8/1000 py).
Saját metaanalízisünk eredménye a metabolikus beavatkozások utáni makrovaszkuláris szövődményekről a 2-es típusú cukorbetegségben és a BMI 2-ben szenvedő betegeknél a metabolikus műtétek után szignifikánsan alacsonyabb általános és kardiovaszkuláris mortalitást, valamint a szívizominfarktus alacsonyabb gyakoriságát mutatta a konzervatív terápiához képest (saját, nem publikált adatok).
A nemrégiben közzétett meta-elemzésben a mikrovaszkuláris szövődmények 2-es típusú cukorbetegeknél a műtéti és a gyógyszeres terápia után kimutatták, hogy a műtét után nemcsak a retinopathia, a nephropathia és a neuropathia gyakorisága alacsonyabb. Még egy megnyilvánuló diabéteszes nephropathia is javítható, ha nem normalizálódik minden második műtött betegnél (12) (grafika).
Az SOS vizsgálat eredményeivel ellentétben, amelyek ezt a pozitív hatást csak a cukorbetegség diagnózisának 4 éven belül mutatták be, metaanalízisünk kimutatta, hogy a mikrovaszkuláris szövődmények jelentős javulása hosszú távú cukorbetegség esetén is elérhető. A cukorbetegség átlagos időtartama műtéttel kezelt betegeknél 6,4 ± 2,7 év, konzervatívan kezelt betegeknél 6,9 ± 3,7 év volt. A HbA1c vagy az éhomi vércukor alapján végzett vizsgálatok megfelelő kritériumai szerint meghatározott 2-es típusú cukorbetegség remissziós aránya műtét után 42,3%, konzervatív terápia után 10,9% volt, ami azt jelenti, hogy a műtéti terápia jelentősen jobb volt (12) (grafikus).
A vese hatékonyabban gyógyul fel, mint a gyógyszeres kezelés
Ez konzervatív gyógyszeres terápiával (renin-angiotenzin-antagonisták, vérnyomás-szabályozás és koleszterinszint-csökkentő terápia) nem érhető el. Csak késleltetheti a meglévő nephropathia előrehaladását. Az ebben a metaanalízisben figyelembe vett műtétek nemcsak metabolikus beavatkozásokat, például gyomorhüvelyt és gyomor bypass-ot, de gyomorszalagot és gyomorplasztikai műtéteket is tartalmaztak. Ha figyelembe vesszük ezt a tényt, akkor feltételezhető, hogy a tisztán metabolikus beavatkozásokkal rendelkező betegcsoportoknak lényegesen nagyobb előnyük lenne. Ez különösen fontos, mivel a diabéteszes nephropathia szorosan összefügg a kardiovaszkuláris eseményekkel. Kimutatták, hogy a diabéteszes nephropathiás betegeknél különösen magas a szív- és érrendszeri kockázat (13). Ezenkívül a diabéteszes nephropathia az egyik legdrágább diabéteszes szövődmény (14, 15).
Az anyagcsere-műveletek veseműködésre gyakorolt hatásának mechanizmusait részben még nem tisztázták. Állatkísérletekből kiderül, hogy többek között az adipokin-adiponektin kulcsszerepet játszik (16). Az adiponektin közvetlen hatását a podocyta morfológiájára a glomeruláris bazális membránon különböző vizsgálatok egérmodelljeiben bizonyították. Az adiponektin ezután szabályozza a gyulladásos folyamatokat és az oxidatív stresszt, ezáltal a diszfunkcionális podociták regenerálódnak. Az albuminuria, mint klinikailag megállapított vesefunkciós paraméter előrehaladott veseelégtelenségben, ezután csökkent (16). Az adiponektin pozitív hatással van a szív- és érrendszeri egészségre is, ezért megfelelő mediátor, amelyen keresztül az anyagcsere-beavatkozások hatással vannak a vesére és a szív- és érrendszerre is.
A zsírmáj és a NASH az eljárás után helyreáll
A metabolikus beavatkozások jótékony hatása még tovább megy. Az alkoholmentes zsírmájbetegség vagy az alkoholmentes steatohepatitis (17–20) javulásához vagy akár remissziójához is vezethetnek. A metabolikus műtét jelenleg a leghatékonyabb a rendelkezésre álló NASH terápiák közül. Ez különösen érvényes a fejlett alkoholmentes steatohepatitisre (NASH) - beleértve a májfibrózist is (21).
Elhízott betegeknél, akiknek BMI-értéke> 35 kg/mІ, 2-es típusú cukorbetegség és alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD), preoperatívan megemelkedett transzamináz (ALT)> 35 U/l) májfunkcióval, mind a gyomor hüvely, mind a gyomor bypass műtét után javultak jelentős. Míg az alanin-aminotranszferáz a gyomorhüvely műtétet követően minden betegnél normalizálódott, a gyomor bypass után a betegek 41% -ában az ALT-érték> 35 U/l volt kimutatható (20).
Csaknem 20 évvel ezelőtt a veronai cukorbetegség vizsgálatában a májcirrhosisban szenvedő, inzulinfüggő cukorbetegeknél jelentősen megnőtt a halálozás kockázata (22). Ma a 2-es típusú cukorbetegséget tartják a NASH fő rizikófaktorának és a hepatocelluláris karcinóma (HCC) előfordulásának kockázati tényezőjének. Különösen fontos hangsúlyozni, hogy a 2-es típusú cukorbetegséggel társult NASH-ban a HCC gyakran közvetlenül a májfibrózisból eredhet, anélkül, hogy cirrhosison ment keresztül (23, 24). Nem világos azonban, hogy a NAFLD vagy a NASH a 2-es típusú cukorbetegség szövődménye, vagy akár annak oka (25–27).
Állatkísérletekben legalább azt figyelték meg, hogy a 2-es típusú cukorbetegeknél a NASH májfibrózishoz vezethet a „fejlett glikációs végtermékek” (AGE) fokozott felhalmozódása miatt. Az AGE-k kialakulását elősegíti az oxidatív stressz és a nem enzimatikus glikozilezés diabéteszes metabolikus körülmények között (28). Az anyagcsere-műtét NAFLD-re vagy NASH-ra gyakorolt pozitív hatásainak lehetséges okai az epesav egyensúly javulása, valamint a mitokondriális energia homeosztázis és a zsírsav anyagcsere (különösen a máj zsírszintézise) a posztoperatív hormon és az adipokin szabályozása révén.
Hogyan erősítik a "védelmi" rendszereket operatívan
A műtétet követően úgy tűnik, hogy csökken az oxidatív stressz és a reaktív metabolitok, valamint az úgynevezett molekuláris védelmi rendszerek felülszabályozása, ami viszont csökkentheti az oxidatív stresszt (29). Az American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) irányelvei szerint a NAFLD és a gyulladáscsökkentő anyagcsere állapotának javítása érdekében a konzervatív terápia részeként körülbelül 10% -os súlycsökkenésre van szükség (30). Elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a HOMA index a gyomor bypass műtét után mindössze egy héttel jelentősen csökken. Ezenkívül javul a mitokondriális funkció és csökken az oxidatív stressz (31).
A konzervatív terápiák hosszú távú hatásai a műtéthez képest
A jelenlegi S3 irányelv szerint a standardizált gyógyszeres terápia a makro- és mikrovaszkuláris szövődmények kockázatának csökkentésére, a morbiditás és a mortalitás csökkentésére, valamint a betegek életminőségének javítására összpontosít. Az anyagcsere-műveletekkel ellentétben a konzervatív terápiák a súlycsökkentés és a jobb glikémiás kontroll ellenére sem vezettek a szív- és érrendszeri szövődmények csökkenéséhez, még 10 év után sem intenzív életmódbeli beavatkozások mellett (3).
Még a gyógyszeres terápia intenzívebbé tétele szigorú vércukorszint-szabályozással és a megcélzott HbA1c ® -vel is. A placebóval összehasonlítva az empagliflozin szignifikánsan alacsonyabb HbA1c-értékeket mutatott a jóváhagyási vizsgálatokban 24 héttel a kezelés megkezdése után (37, 38). Az EMPA-REG-OUTCOME tanulmány keretében először mutatták be az orális antidiabetikus gyógyszer pozitív hatását a cukorbetegek kardiovaszkuláris szövődményeire és kardiovaszkuláris mortalitására (37).
Ezenkívül alacsonyabb volt a diabéteszes nephropathiák előfordulása és a nefroprotektív hatás következtében a meglévő nephropathia progressziója lassult (38). Az albuminuria által mért vesekárosodás javulása azonban nem volt meghatározható.
Az anyagcsere akkor is előnyös, ha kissé túlsúlyos
Az anyagcsere-beavatkozások alkalmazási köre időközben kibővült annak érdekében, hogy jobban meg lehessen hangolni az anyagcserére gyakorolt súlyfüggetlen hatásokat.
A nagyon elhízott betegek sikere miatt további vizsgálatokat folytattak 2-es típusú cukorbetegeknél, amelyek alacsonyabb BMI-t (50 kg/mІ és elégtelen súlyvesztést, ≤ 25% -os "túlsúlyos veszteség" (EWL) mellett) szignifikáns javulást mutatnak Az éhomi vércukorszint, a cukorbetegség csökkentésére szolgáló gyógyszerek alacsonyabb igénye és a kardiometabolikus kockázati tényezők, például az artériás hipertónia és a hiperlipidémia jelentős csökkenése bizonyítható (40).
Kimutatták azt is, hogy a gyomor bypass utáni 2-es típusú cukorbetegség remissziója szignifikánsan magasabb, azonos súlycsökkenéssel mindkét csoportban, összehasonlítva a gyomorszalaggal, amely a gyomorballon mellett az egyetlen tisztán korlátozó bariatrikus eljárás.
Az anyagcsere-műtét hatása nem csak a fogyástól függ, ezt egyértelműen meg lehet állapítani.
Jelenleg azonban hiányoznak azok a vizsgálatok, amelyek kifejezetten igazolják az anyagcsere-beavatkozások mechanizmusainak súlyfüggetlenségét. Jelenleg az sem világos, hogy a hüvelyes gyomor bypass műtét vagy a gyomor bypass műtét mennyiben jobb a különböző diabéteszes szövődményeknél, és milyen a műtét hosszú távú metabolikus hatása.
Dr. med. Katharina M. Scheurlen,
Priv.-Doz. Dr. med. Adrian T. Billeter,
Prof. Dr. med. Verje meg P. Müllert
A Heidelbergi Egyetemi Kórház Általános, Visceralis és Transzplantált Sebészeti Klinikája
Érdekkonfliktus: A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.