Atherosclerosis Az elhízott gyermekeknél az erek megváltoznak
Erbs, Sandra
Mivel a kardiovaszkuláris társbetegségek előfordulását „előrehozzák”, korai gyermekkorban hatékony stratégiákat kell kidolgozni az elsődleges és a másodlagos megelőzésre.
Az elhízás és a túlsúly óriási társadalmi-gazdasági kihívást jelent az egészségügyi ellátórendszer számára. A jelenlegi becslések szerint világszerte körülbelül egymilliárd ember van túlsúlyos és 300 millió elhízott - nagy részük fiatalon.
Csak 2010-ben az Európai Unióban 26 millió gyermek és fiatal volt túlsúlyos. Az elhízás növekvő gyakorisága fiatal korban azt jelentette, hogy a 97. percentilist többször felfelé kellett korrigálni a gyermekek és serdülők súlyeloszlásához való alkalmazkodás érdekében (1).
Az elhízás fiatal korban való elterjedése a kardiovaszkuláris szövődmények előfordulásának növekedéséhez is vezet, főleg, hogy összefüggésbe hozható az arteriosclerosis kialakulásának klasszikus rizikófaktorával. Nagy epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az elhízott gyermekek akár 50 százalékának is metabolikus szindróma van (2, 3). Körülbelül egyharmaduknál alakul ki inzulinrezisztencia vagy diszlipidémia (2).
Egy több mint 2000 gyermekkel végzett keresztmetszeti vizsgálat azt is kimutatta, hogy a testtömeg-index növekedésével a vérnyomás jelentősen emelkedik - különösen a 90. percentilis fölé (4). Ezért várható, hogy az elhízás korai előfordulása esetén különösen az anyagcsere-rendellenességek fognak fiatalon jelentkezni, és így a kardiovaszkuláris társbetegségek előfordulása "előrehalad" (5).
A "zsíros csíkok" már az élet második évtizedében megjelennek
Az a tény, hogy az érelmeszesedés elsősorban felnőttkorban, például szívkoszorúér-betegség formájában nyilvánul meg, elrejti azt a tényt, hogy a patogenetikai folyamat sokkal korábban kezdődik (6). Az elhízáshoz kapcsolódó anyagcsere-változások még gyermekkorban is arterioszklerotikus érrendszeri elváltozások (zsíros csíkok) kialakulásához vezetnek. Boncolási vizsgálatokból ismert, hogy a zsíros csíkok már az élet második évtizedében előfordulnak, amelyek mértéke a kockázati tényezők számával és az elhízás mértékével növekszik (7, 8). A funkcionális és morfológiai helyettesítő paraméterek segítségével ezek az első szubklinikai érrendszeri változások vagy az arteriosclerosis előzetes szakaszai nem invazív módon azonosíthatók.
Az első szerkezeti rendellenességek a közös nyaki artéria intima media vastagságának (IMT) növekedésében mutatkoznak meg (9). Ez összefügg a szövettani változások mértékével, és a jövőbeni kardiovaszkuláris események előrejelzőjeként tekinthető rá (10). Ezen első strukturális változások mellett a gyermekkorban már előforduló generalizált endotheli diszfunkció kerül funkcionális paraméterként a figyelem középpontjába (11).
Az endoteliálisan szintetizált NO biológiai hozzáférhetőségének csökkenése
Számos tanulmány kimutatta, hogy a metabolikus szindrómához vezető betegségek valamennyien generalizált endothel diszfunkcióval társulnak. Egy ilyen rendellenességet sine qua non-nak tekintenek az arteriosclerosis patogenezisében, és gyakran évekkel előzi meg (12). Másrészt a kardiovaszkuláris események előfordulásának független előrejelzőjeként azonosították, és így meghatározza a felnőttek kardiovaszkuláris mortalitását (13–15).
Az alapbetegségtől függetlenül az endotheliális diszfunkció oka mindig az endoteliálisan szintetizált nitrogén-oxid (NO) csökkent biohasznosulása a simaizomizmokon, amely elmozdítja az értágulat és a szűkület közötti fiziológiai egyensúlyt. A korai NO-lebontás mellett, amelyet például gyulladásos aktiváció vagy megnövekedett oxidatív stressz vált ki, a csökkent NO-termelés, például az endotheliális NO-szintáz aktivitásának csökkenése, az enzim genetikai változásai vagy a szubsztrát hiánya miatt Említse meg az endothel diszfunkcióját.
Válasz a fizikai és kémiai ingerekre
A perifériás endotheliális funkció meghatározásához az áramlás-mediált értágulat (FMD) mérését az 1990-es években hozták létre, és az évek során validálták. Az artériás erek fizikai vagy kémiai ingerekre nyírási erő által közvetített véráramlás-növekedéssel reagálnak, amely főleg az NO endotheliális felszabadulásán keresztül értáguláshoz vezet (16). A gyakorlatban az áramlás növekedését vérnyomás-mandzsetta indítja három-öt perces suprasystolés felkar elzáródással, és a radiális vagy brachialis artéria átmérőjének változását nagy felbontású ultrahang segítségével (16-18) határozzák meg.
Újabb módszerek az FMD használatának meghatározására, például a digitális tonometria, és az ultrahang ismerete nélkül is használhatók (19).
Az intima-media vastagsága és az endothel funkció megváltozik azoknál a gyermekeknél, akik hajlamosak az arteriosclerosis kialakulására - ilyen például a családi hiperkoleszterinémia (20). A kezdeti klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a testzsírtömeg növekedése gyermekkorban a közvetlen vagy közvetett mechanizmusok következtében, még kísérő betegségek nélkül is, korán endothel diszfunkcióhoz vezet (9). Közvetlen összefüggés van az intima-media vastagságának növekedése és az elhízás mértéke között is (21).
Az adatok azt is mutatják, hogy az elhízott gyermekek zavart FMD-je hasonló arányokat ölthet, mint krónikus szívelégtelenségben szenvedő felnőtteknél (17, 18). Patomechanikailag a zsírszövet aktív endokrin és szekréciós szervként játszik fontos szerepet, amely számos proinflammatorikus adipocitokint választ ki. Sejtszinten ezek hozzájárulnak az arteriosclerosis kialakulásához és progressziójához (22–27).
Az IMT és az FMD egyaránt könnyen meghatározható paraméter a korai, elhízással járó vaszkuláris károsodások vizsgálatához. A mindennapi klinikai gyakorlatban azonban az IMT mérését kell előnyben részesíteni, mert az endotheliális funkció meghatározása bizonyos érzékenységet mutat a zavarokra. Az FMD érvényes méréséhez átfogó felkészülés szükséges (tesztalany józan, legalább 30 perces pihenő fázis), amely csak klinikai kutatási projektek keretében valósítható meg megbízhatóan.
Strukturális és funkcionális változások a szívizomban
Az elhízásban megmutatkozó vaszkuláris változások, riasztó módon, már gyermekkorban hozzájárulnak a szívizom szerkezeti és funkcionális változásaihoz, függetlenül a manifeszt arteriosclerosis vagy a szívkoszorúér-betegség előfordulásától. Egy nemrégiben közzétett tanulmány (28) a következő változásokat mutatta ki az elhízottakban a normál testsúlyú gyermekekhez képest:
- Az echokardiográfia mindkét kamra és a bal pitvar megnagyobbodását mutatja,
- a bal kamra izomtömegének növekedése is
- a szisztolés és a diasztolés funkció kóros változásai.
A kimutatott strukturális és funkcionális szívizomváltozások minőségileg megtalálhatók magas vérnyomásban, diabetes mellitusban vagy szívkoszorúér betegségben szenvedő betegeknél is.
Az elhízás tehát nemcsak a későbbi szív- és érrendszeri megbetegedések kockázati tényezője, hanem már gyermekkorban a szisztolés és a diasztolés bal kamrai diszfunkcióval jár együtt, amelynek igazolnia kell a korai kardiológiai diagnózist.
Összegzés és következmények
Priv.-Doz. Dr. med. Sandra Erbs
Belgyógyászati / kardiológiai klinika
Lipcsei Szívközpont, Egyetemi Klinika
Összeférhetetlenség: A szerző kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.