Az akut miokardiális infarktus sajátosságai cukorbetegeknél

Első közzététele: 2018. május 26

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

KETTŐ: 10.26416/MED.123.3.2018.1744

Absztrakt

A cukorbetegségben szenvedő betegeket magas vagy nagyon magas kardiovaszkuláris rizikónak tekintik, a cukorbetegséget „koszorúér-betegség kockázatának egyenértékűnek” tekintik. A koszorúér-érintettség gyakran multivascularis, és az érelmeszesedéses elváltozások diffúzak és megnagyobbodnak a koszorúérben. Az akut szívinfarktus nem specifikus tünetekkel nyilvánulhat meg, és a tipikus anginás fájdalom az esetek 23-40% -ában kimaradhat a diabéteszes neuropathia miatt. A terápiás hozzáállás megegyezik a nem cukorbeteg páciensével; optimális orvosi kezelés és intervenciós terápia javallt, ha a beteg időben megérkezik az orvoshoz. Bizonyos helyzetekben (DM-ben szenvedő betegek és multivessel vagy komplex CAD esetén) a CAGB jobb eredményeket ér el, más esetekben a perkután angioplasztikát részesítik előnyben. Az optimális orvosi kezelés magában foglalja a béta-blokkolókat, az ACE-I/ARB-kat, a sztatinokat, a vérlemezke-gátlót és az antitrombotikus gyógyszereket. A vesefunkciót szorosan ellenőrizni kell, és az inzulinhasználat csak 180 mg/dl feletti vércukorszint esetén javallt.

Összegzés

A cukorbetegségben szenvedő betegeknek magas vagy nagyon magas kardiovaszkuláris kockázatot jelentenek, a cukorbetegséget az ischaemiás szívbetegség kockázatának tekintik. A koszorúér-érintettség gyakran multivascularis, és az érelmeszesedéses elváltozások diffúzak és kiterjedtek a koszorúerekben. Az akut szívinfarktus nem specifikus tünetekkel nyilvánulhat meg, és a tipikus anginás fájdalom az esetek 23-40% -ában hiányozhat, diabéteszes neuropathia miatt. A terápiás hozzáállás megegyezik a nem cukorbeteg páciensével; gyógyszeres és intervenciós terápia javallt, ha a beteg időben megérkezik az orvoshoz. Bizonyos helyzetekben jobb eredményt érkoszorúér bypass ojtással érhetünk el, más esetekben a perkután angioplasztika előnyösebb. A gyógyszeres kezelés magában foglalja a magas vérnyomás, a béta-blokkolók, az ACE-gátlók/ARB-k kezelését, a dyslipidaemia, a hiperglikémia, a thrombocyta-gátló szerek kezelését. A vesefunkciót szorosan ellenőrizni kell, és az inzulinhasználatot csak 180 mg/dl feletti vércukorszint esetén szabad feltüntetni.

A cukorbetegség független kardiovaszkuláris rizikófaktor, az akut koszorúér-események sokkal magasabb gyakorisággal fordulnak elő mind a 2-es típusú, mind az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, vagy akár fokozott glükóztoleranciával. A szív- és érrendszeri mortalitás kétszer nő a cukorbeteg férfiaknál és 4-5-ször a cukorbetegeknél. A szív- és érrendszeri kockázat korán jelentkezik, még azoknál az embereknél is, akiknek csak fokozott a kockázata a cukorbetegség kialakulásában (éhomi hiperglikémia, csökkent glükóz tolerancia, terhességi cukorbetegség és euglikémiás inzulinrezisztencia). A cukorbetegség kockázata egyenlő az iszkémiás szívbetegséggel; nincs érvényes általános kockázati pontszám, amely számszerűen meghatározhatja a szív- és érrendszeri események kockázatát a cukorbetegeknél, a kidolgozott pontszámok kis populációkra alkalmazhatók. A szívkoszorúér-érelmeszesedés, valamint az agyi és perifériás érelmeszesedés felelős a cukorbeteg páciens halálának kb. 80% -áért és kórházi kezelésének 75% -áért. A cukorbetegség és a szívkoszorúér betegség közötti összefüggést többféle mechanizmus magyarázhatja (1) .

1. A diszlipidémia gyakori tényező, mindkét esetben intenzív aterogén diszlipidémiás profillal találkozik. Cukorbetegségben a HDL-koleszterin szintézis alacsony, és emellett vannak olyan vizsgálatok, amelyek kimutatták, hogy a cukorbetegségnek gyakran hiányzik a HDL védő hatása; Az LDL-koleszterin emelkedik a kis és sűrű részecskékben, a lipoproteinek növekednek, fokozódik az ApoB szintézis, és a trigliceridek is a legtöbb esetben jelentősen megemelkednek. A kicsi, sűrű LDL részecskék jobban ki vannak téve az oxidációnak, és fontos szerepet játszanak az atherogenezisben.

2. Az endothel diszfunkció jelen lehet a cukorbetegség preklinikai szakaszában, és függ mind a glikémiás anyagcsere változásának mértékétől, mind a cukorbetegség időtartamától (2). Az endoteliális progenitor sejtek (a hematogén csontvelőből származó keringő sejtek, amelyek szerepet játszanak az endotheliális helyreállításban) száma és funkciója csökken a diabéteszes betegeknél. Az endothel diszfunkciójának kiemelésére albuminuria mérhető, a vesekapillárisok gyakran az első helyek, ahol megnyilvánul. A mikroalbuminuria maga a kardiovaszkuláris betegségek és a kardiovaszkuláris mortalitás független kockázati tényezője. Ezért az albuminuria azonosítása és mennyiségi meghatározása nemcsak a vesekárosodás jele, hanem a cukorbeteg páciens endotheliális károsodásának mutatója is.

3. A perifériás inzulinreceptorok fokozott ellenállása és a hiperglikémia a fehérjék és a lipidek nem enzimatikus glikozilezését és megnövekedett oxidatív stresszt okoz, ami csökkent LDL és VLDL katabolizmushoz, fokozott HDL katabolizmushoz vezet, felgyorsítja az atherosclerosis és általában a koszorúerek patogenezisét. . A miokardiális struktúrák enzimatikus és nem enzimatikus glikozilezésének következménye a diszmetabolikus miokardopátia.

4. A protrombotikus állapot, amelyet a koagulációs faktorok (von Wilebrand-faktor, fibrinogén, VII-es faktor, VIII-as faktor és VIII-as faktor és plazminogén-aktivátor inhibitor) megnövekedett koncentrációval magyaráznak, szintén hozzájárul a koszorúér-események előfordulásának növeléséhez a cukorbetegeknél. A vérlemezkék hiperreaktivitása, amelyet a kalcium thrombocyta homeosztázis változásai, a citoszkeletális rendellenességek és a procoaguláns faktorok fokozott szekréciója okoz, magyarázza a trombotikus események fokozott kockázatát cukorbetegeknél.

5. A vaszkuláris gyulladás jelen van a cukorbetegeknél (akut fázisú reagensek - a C-reaktív fehérje növekedése), és fontos szerepe van az érelmeszesedés előrehaladásában és az atheroma plakkok instabilitásában. A sztatinok szerepe a gyulladás csökkentésében és az atheroma plakkok stabilizálásában mind az atheroma plakkok invazív kutatásával, mind pedig a sztatinok hatására bekövetkező gyulladásos markerek csökkentésével bizonyított.

6. A női nem további kockázati tényező a cukorbetegeknél, fenntartva a különbséget a veszélyeztetett nők hátrányos helyzetében, akiknél a szív- és érrendszeri betegségek kockázata nagyobb, mint a cukorbeteg férfiaknál.

7. A gyakori kardiovaszkuláris kockázati tényezők (dohányzás, elhízás, mozgásszegény életmód, stressz, magas vérnyomás, társadalmi-gazdasági helyzet, oktatás) gyakoriak a cukorbetegségben és a szívkoszorúér betegségben, ezért az érrendszeri változások korábban és nagyobb területeken jelentkeznek. A súlygyarapodás fontos a cukorbetegségben, és kifejezettebb azoknál a nőknél, akik a menopauza kezdetével jelentős hormonális profilváltozásokat szenvednek el, aminek következtében megnő a kardiovaszkuláris kockázat. Ezért az irányelvek különös figyelmet és megelőző intézkedések alkalmazását javasolják glükóz anyagcsere-rendellenességben szenvedő nőknél.

Cukorbetegségben tehát a koszorúerek és a nagy erek ateroszklerotikus károsodásával és a 10 mm-nél kisebb átmérőjű artériák károsodásával járó makroangiopátiával találkozunk. A vegetatív diabéteszes neuropathia (a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer károsodása) magyarázza az infarktusos fájdalom gyakori hiányát a cukorbetegeknél, valamint a nem specifikus tüneteket.

A háziorvos az, aki a diabetológussal együtt klinikailag (súly, BMI, hasi kerület, szívvizsgálat és perifériás erek mérése), valamint paraklinikusan végzi a cukorbetegek monitorozását. Az érkárosodás monitorozására irányuló vizsgálatokat cukorbetegeknél az 1. táblázat tartalmazza.

1. táblázat: Vaszkuláris károsodás monitorozásának vizsgálata cukorbetegeknél

A szívinfarktus a cukorbetegeknél gyakran csendes, és bebizonyosodott, hogy körülbelül háromszor gyakrabban fordul elő, mint nem cukorbetegeknél. Az infarktus két-három évtizeddel fiatalabb, mint a nem cukorbetegeknél fordul elő, és a halálozás kockázata mind az akut, mind a hosszú távú fázisban 2-3-szorosára nő a nem cukorbetegekhez képest (3). A koszorúér-angiográfia gyakran kimutatja a kiterjedt multivascularis károsodást, és az azonosított elváltozások az ateroszklerotikus változások diffúz eloszlását mutatták ezeknél az egyéneknél.

Tanulmányok kimutatták, hogy az érintett erek száma a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás független előrejelzője. Cukorbetegeknél a kollaterális keringés, mint kardioprotektív mechanizmus, gyakran még mindig nem tisztázott mechanizmus révén alakul ki. Ugyanakkor morfológiai különbségek lehetnek a cukorbetegek atheromatous plakkjai és a nem diabéteszesek között, néha hajlamosak a plakk központi nekrózisára és a meszesedésre, ami a plakkokat sebezhetővé és könnyen megrepedté teszi.

Ezenkívül a plakk törése utáni gyógyulási folyamatot is hátrányosan befolyásolja. Noha a cukorbetegeknél fokozott a szövődmények és az infarktus utáni mortalitás kockázata, az antitrombotikus kezelést vagy a reperfúziós terápiát úgy választják, mint a nem cukorbetegek esetében, az irányelvek szerint, ugyanakkor figyelembe veszik a betegek sajátosságait (koszorúér anatómia, elváltozások típusa és azok mértéke)., a koszorúerek állapota, egyéb kockázati tényezők és társbetegségek jelenléte, beleértve a vérzés vagy a hátsó trombózis kockázatát).

ST emelkedés nélküli akut koszorúér szindrómák (NSTEMI) terápiája a cukorbetegeknél agresszív gyógyszeres megközelítést foglal magában, intervenciós terápiával kombinálva; a terápiás előny legalább akkora volt, mint a nem cukorbetegeknél, néhány tanulmány még jobb eredményeket is mutatott, mint nem cukorbetegeknél. Ezért az irányelvek azt javasolják, hogy az invazív kezelést a lehető leghamarabb alkalmazzák az NSTEMI-ben.

ST-szegmens emelkedéssel járó koszorúér szindrómában szenvedő cukorbetegek általában későn jelentkeznek az orvosnál az atipikus tünetek miatt; előfordulhat hemodinamikai instabilitás vagy szervi diszfunkció. Ezekben a helyzetekben a revaszkularizáció késik, ha nem fordulunk időben orvoshoz, és emiatt a vizsgálatok a fibrinolízis és az angioplasztika hasonló előnyét mutatták (3). Ha azonban a STEMI-ben szenvedő beteg időben megjelenik, elsődleges angioplasztika ajánlott.

A cukorbetegségben szenvedő betegek koszorúér-revaszkularizációja gyakran nehéz, mivel az epicardialis erek gyakori diffúz és kiterjedt károsodást okoznak. A PCI (perkután koszorúér-beavatkozás) a STEMI számára ajánlott, ha időben gyakorolható, mivel a diabéteszes betegeknél jobbnak bizonyul a fibrinolízishez képest.

Egyes esetekben a szívizom revaszkularizációja cukorbetegeknél nem javította a hosszú távú prognózist az optimális gyógyszeres kezeléshez képest. Ha az atheromatous elváltozások kiterjedtek és diffúzak, az aortocoronaris bypass eredményei (az útmutató a belső emlő artériák használatát javasolja) gyakran felülmúlhatják az angioplasztikát, ezért cukorbetegségben szenvedő és multivascularis vagy komplex szívkoszorúér-betegség, SINTAX pontszám ≥22 (3) .

Kevésbé komplex szívkoszorúér-betegség esetén, amelynek SINTAX pontszáma ≤22, a PCI az alternatív megoldás, és a korszerű DES sztenteket részesítik előnyben a BMS helyett az ér restenózis kockázatának csökkentése érdekében. Számos tanulmány kimutatta, hogy a keringés után jobb eredmények érhetők el, mint az angioplasztika után multikoronáris érintettségű cukorbetegeknél, alacsonyabb mortalitással és magasabb ismételt revaszkularizációval a PCI után. Az antidiabetikus gyógyszerek abbahagyása a revaszkularizáció előtt még vizsgálandó kérdés, de az irányelvek javasolják a gyógyszer (metformin) leállítását azoknál a betegeknél, akiknél a szívkoszorúér-angiográfia után károsodott vesefunkció lépett fel (4,3). A beavatkozás típusának eldöntése az intervenciós orvosé, aki a koszorúerek anatómiájától és az elváltozások mértékétől függően megalapozza a terápiás hozzáállást.

Az antitrombotikus terápiát korán, mint minden esetben, mind a STEMI-ben, mind az NSTEMI-ben, P2Y12 receptor gátlókkal (prasugrel, tikagrelol) igazolják, hogy diabéteszes betegeknél a klopidogrellel szemben magasabb rendűek (PLATO-tanulmány). Az akut fázisú antikoaguláns terápia magában foglalja a nem frakcionált heparint, az enoxaparint, a bivalirudint vagy a fondaparinuxot - kivéve a PCI-ben szenvedő betegeket.

Javasoljuk továbbá a glikémiás állapot felmérését és monitorozását minden szívinfarktusban szenvedő betegnél, mivel az infarktus emelkedett vércukorszinttel és nem cukorbetegekkel társul, de különösen cukorbetegeknél. A myocardialis infarctus akut fázisában a glikémiás értékek szabályozása inzulinadagolással csak akkor történik, ha a vércukorszint meghaladja a 180 mg/dl-t, a terápiás célpontot a beteg korának és társbetegségeinek megfelelően választják meg (3), a hipoglikémia epizódjainak elkerülése érdekében . Ezért az alacsony vércukorszint-szabályozás nem ajánlott diabetes mellitusban és AMI-ben szenvedő betegeknél a hipoglikémia kockázata miatt (Glycaemia (4). Szigorúbb vércukorszint-szabályozás javasolt régi cukorbetegségben, előrehaladott kardiovaszkuláris betegségekben). és társbetegségek (4) Ugyancsak ajánlott a vesefunkció értékelése, különösen azoknál a betegeknél, akiket metforminnal vagy SGLT2-gátlókkal (nátrium-glükóz kotranszporter 2) kezeltek, és hogy az eRFG-t a koszorúér-angiográfia után legalább három napig ellenőrizzék (4 A PCI vagy CAGB által revaszkularizáció alatt álló cukorbetegeknél nagyobb a vesekárosodás kockázata, mint a cukorbetegeknél (5 .

Az infarktus utáni kórházi mortalitás magasabb a cukorbetegeknél, csakúgy, mint az első hónapban vagy távolról. A cukorbetegséget egyes tanulmányokban (OASIS) úgy tekintették, mint az akut miokardiális infarktus kétéves mortalitásának független előrejelzőjét. A távoli infarktus után a cukorbetegek krónikus kezelésének céljai a következők:

1. A magas vérnyomás kezelése 140/85 Hgmm vagy 130/80 célértékek elérése érdekében, nephropathia és albuminuria társulása esetén. ACE-gátlók vagy ARB-k jelennek meg, amelyek kardiovaszkuláris és renovascularis védelmet nyújtanak. A kezelés a kórházban kezdődik, az akut epizód alatt, dózistitrálással a terápiás dózis eléréséig. Az ACE-gátlók/ARB-k cukorbetegségben és magas vérnyomásban, diabetes mellitusban és FE-ben szenvedő szívelégtelenségben szenvedő betegek számára ajánlottak (4). Az ACE-gátló és az ARB közötti kapcsolat ellenjavallt a vesefunkció károsodásának lehetősége miatt (6) .

(2) A béta-blokkolókat minden olyan esetben alkalmazni kell, ahol nincs ellenjavallat, egyértelmű bizonyítékkal a kardiovaszkuláris események miatti morbiditás és mortalitás csökkenésére; csökkenti a reinfarktus, a hirtelen halál és a kamrai aritmiák kockázatát. Bár a béta-blokkolók negatív metabolikus hatásai ismertek (hiperglikémia, hiperlipémia), a jótékony hatás meghaladja a kockázatokat, és olyan terápiás szer, amelyet a cukorbetegségben és az AMI-ben szenvedő betegek kezelési rendjében találunk. A metabolikusan semleges szelektív béta-blokkolók alkalmazása előnyös a cukorbetegeknél. Ha intolerancia vagy ellenjavallat van a béta-blokkolókkal szemben, vagy ha a betegnél angina, kontrollálatlan pulzus vagy szívelégtelenség tünetei vannak a béta-blokkoló kezelés alatt, akkor ivabradin alkalmazható, ha a kamrai frekvencia> 70/perc és nincs pitvarfibrilláció veszélye .

3. A diszlipidémia kezelése ugyanazokkal a célértékekkel rendelkezik, mint bármely kardiovaszkuláris betegségben szenvedő beteg esetében, nevezetesen az LDL-értékek (7). A sztatinok alkalmazása a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél meghaladja a sztatinokra adott lehetséges reakciókat. A transzaminázokat és a kreatin-kinázt a terápia abbahagyása nélkül kell ellenőrizni, kivéve, ha a transzaminázok a normális érték háromszorosát meghaladják, az izomkárosodás klinikai jelei és a megnövekedett CK-értékek.

4. Glikémiás kontroll HbA1c célponttal (6). A metformint első vonalbeli kezelésként alkalmazzák károsodott vesefunkciójú betegeknél (4), bár vannak olyan vizsgálatok, amelyek azt mutatják, hogy nincs összefüggés az infarktusos terület nagysága és a metformin alkalmazása között (9). A cukorbetegeknél alkalmazott pioglitazonok csökkenthetik a halálos kardiovaszkuláris és cerebrovaszkuláris eseményeket, de ödémás retenciót okozhatnak, és ezáltal súlyosbíthatják a szívelégtelenséget. Ezért elkerülhetők lesznek, ha a koszorúér-szindrómák a kilökődési frakció károsodásával és az erek torlódásával járnak. Vannak olyan tanulmányok, amelyek kimutatták, hogy a szulfonilkarbamid-származékok ronthatják a szívinfarktusban szenvedő cukorbeteg betegek prognózisát. A cukorbetegség terápiáját a diabetológusnak kell igazítania mind az akut esemény alatt, mind a koszorúér-angiográfia közvetlen időszakában, mind ezt követően az eseménytől távol.

6. Feltétlenül hagyja abba a dohányzást, gyógyszeres kezelést és tanácsadást.

7. Fogyás és karbantartás (BMI = 20-25 kg/cm 2).

8. Az anyagcsere és a kardiovaszkuláris profilhoz igazított étrend (elhízott, hipoglikémiás, hipolid, transz-telített zsírok elkerülése mellett), étkezési rostbevitel 40 g/nap. A mediterrán étrend előnyösnek tekinthető. A hiperprotein-étrendnek nincs előnye a cukorbetegségben szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akiknek szintén károsodott a veseműködése (az ajánlott fehérjedózis a teljes energiafogyasztás 10-20% -a) (5). Az étrendnek tartalmaznia kell gyümölcsöket, zöldségeket és teljes kiőrlésű gabonákat. Ajánlatos korlátozni az alkoholfogyasztást; a kávéfogyasztás megengedett, de a főzött, szűretlen kávét kerülni kell (az LDL növekedését okozza). Étrend-kiegészítők vagy vitaminok (C-, E-vitamin) használata cukorbetegségben és szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél nem ajánlott (4) .

9. A mérsékelt testmozgás egyaránt ajánlott a cukorbetegség megelőzésére, de a szív- és érrendszeri betegségek elsődleges és másodlagos megelőzésére is. Aerob és állóképességi gyakorlatok ajánlottak.

Összegzésként nem szabad megfeledkezni arról, hogy a cukorbetegségben szenvedő beteg nagyon magas és magas kardiovaszkuláris kockázattal jár, akut koszorúér-eseményeknek 2-3-szor gyakrabban vannak kitéve, mint a cukorbetegek. A családorvos az, aki az életmódváltást meghatározó intézkedésekkel és terápiás szerek alkalmazásával hozzájárulhat a rövid és hosszú távú prognózis befolyásolásához. A cukorbetegségben szenvedő betegek fájdalom nélkül vagy nem specifikus tünetekkel szenvedhetnek szívrohamot, és bizonyos sajátosságoktól függően hasonlóan kezelik őket, mint a nem diabéteszes, gyógyszeres és intervenciós betegeket, és az eredmények legalább olyan jók lehetnek, mint a cukorbetegek.

Összeférhetetlenség: A szerző nem jelent be összeférhetetlenséget.