AZ ALACSONY MOLEKULÁRIS HEPARIN (LMWH) HASZNÁLATA A TERHESSÉG ÉS A MELLTÁPLÁLÁS ALATT
1 AZ ALACSONY MOLEKULÁRIS HEPARIN (LMWH) ALKALMAZÁSA A TERHESSÉGBEN ÉS A VTE PROFILOXIS ÉS TERÁPIAI ÁPOLÁSÁBAN Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
2 TARTALOM Terhesség és VTE áttekintés 3 Trombózis kockázata 4 Kórélettan 5 Trombózis profilaxis A VTE megelőzésének alapkövei 6 Kockázatértékelés 7 Kockázatértékelés az RCOG pontrendszer segítségével 8 Kockázatértékelés időzítése 10 Antenatalis trombózis profilaxis RCOG útmutató 11 Javaslatok kockázat-adaptált VTE megelőzésre/vagy thrombophilia 12 Postnatalis trombózis profilaxis RCOG irányelv 13 AWMF S3 irányelv 14 VTE terápia RCOG irányelv 15 S2 útmutató és a GTH ajánlásai 16 Ajánlások az antikoaguláció leállítására és folytatására szülés/császármetszés alatt 17 Antikoaguláció terhesség és laktáció alatt VTE profilaxis és terápia 18 LMWH-k áttekintése 19 Irányelvek 20 LMWH terhesség alatt Általános 21 Tanulmányi helyzet 22 2 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
3 TERHESSÉG ÉS VTE A vénás tromboembólia (VTE) az anyák halálának egyik vezető oka világszerte. 1 Világszerte terhes nők halnak meg VTE-ben 1 Az iparosodott országokban a VTE aránya a közvetlen anyai halálozásban 13,8% 1 Az anyai halálozás a VTE következtében az iparosodott országokban 0,4 1,6/terhesség között van 2 Az elmúlt 30 évben a A VTE előfordulása jelentősen megnőtt. Ennek oka részben a császármetszés gyakoriságának növekedése, valamint a kockázati tényezőkkel (például meglévő szív- és érrendszeri betegségek, BMI 30 kg/m 2) szenvedő terhes nők növekedése. 3 Ugyanakkor a VTE következtében bekövetkező halálozás és morbiditás potenciálisan elkerülhető, mivel a nők több mint 3/4-én azonosíthatók a kockázati tényezők, és ezért részesülhetnek a megfelelő VTE profilaxisban. 1. Mondjuk L et al. Lancet Glob Health 2014; 2: e329-e Mc Lintock C. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 29: Rath W és mtsai. Z Született Újszülött 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
4 TERHESSÉG ÉS VTE-TROMBÓZISZ KOCKÁZAT A mélyvénás trombózis (DVT) és/vagy a tüdőembólia (PE) kockázata a terhesség alatt ötször magasabb, és a terhesség minden trimeszterében fennáll. A szülés után a kockázat kb. 6 hétig 15-szörösére nő a nem terhes nőkhöz képest. 1-2 A terhes nő kockázata a VTE 0,2% -ában végzetes PE esetén körülbelül 0,002%. 3 A kohortvizsgálat 5-12/antenatalis terhesség 3-7/postnatalis terhesség VTE előfordulását mutatja 4 a mélyvénás trombózisok (DVT) 2/3-a fordul elő a pulmonalis embólia (PE) porepartum% -ban a gyermekágyban 6 1. Rath W et al. . Z Született Újszülött 2016; 220: Heit JA et al. Ann Intern Med. 2005; 143: AWMF irányelv 003/001 (S3): A vénás tromboembólia profilaxisa. 2. teljesen átdolgozott kiadás, státusz: Boorjeily G et al. Lancet 2010; 375: Ray JG és Chan WS. Obstet Gynecol Surv 1999; 54. szám: RCOG Green-top iránymutatás 37a. A vénás tromboembólia kockázatának csökkentése terhesség és a gyermekágy idején. RCOG; Április Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
6 A VTE MEGELŐZÉSÉNEK TROMBÓZISPROFILLAZISZAKOS OSZLOPEI 1 A terhességben a diszpozíciós (már meglévő) és az expozíciós (újonnan megjelenő/átmeneti) kockázati tényezők egyéni, időben történő és körültekintő kockázati rétegződése A szakértők konszenzusos kijelentései, mivel az etikai probléma miatt nagy prospektív randomizált vizsgálatokkal nem lehet igazolni Rath W és mtsai. Z Született Újszülött 2016; 220: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
7 THROMBOSIS PROFILLAXIS KOCKÁZATÉRTÉKELÉS Annak eldöntésekor, hogy a terhesség alatt végezzen-e trombózis profilaxist, meg kell határozni a trombózis egyéni kockázatát személyes anamnézis örökletes thrombophilic kockázat nélkül Terhes nők ismételt spontán abortuszokkal vagy súlyos preeclampsia/HELLP szindróma és thrombophilia (veleszületett, szerzett) személyes anamnézis nélkül trombózis Terhes nők, akiknek személyes kórtörténete homozigóta faktor V Leiden mutáció Alacsony kockázatú és további kockázati tényezőkkel rendelkező terhes nők Elhízás, preeclampsia, fertőzés, ágyhoz kötött) Terhes nők, akiknek a kórtörténetében ismételt trombózis szerepel. Terhes nők homozigóta V faktor Leiden mutációval vagy kombinált trombofil faktorokkal és Th A rombózis személyes története 1. AWMF irányelv 003/001 (S3): A vénás tromboembólia profilaxisa. 2. teljesen átdolgozott kiadás, állapot: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
10 TROMBÓZIS PROFILLAXISZTIKA A KOCKÁZATÉRTÉKELÉSBEN A VTE kockázata jelentősen megváltozhat terhesség alatt és a gyermekágyi időszakban. 1 Ezért a kockázatokat a következő időpontokban kell rögzíteni, és ennek megfelelően dokumentálni kell: u minden nőnek a korai terhességben vagy a tervezett terhesség előtt (C fokozat) u a fekvőbeteg kórházi ápolás esetén, tekintet nélkül az okra és az interakciós betegségek (pl. Fertőzések) esetén ) (C fokozat) A kórházi kezelés 18-szorosára növeli a VTE első megnyilvánulásának kockázatát, különösen a terhes nőknél a III. Trimeszter és> 35 év. u közvetlenül a születés előtt vagy után (C fokozat) 1. RCOG Green-top Útmutató 37a. A vénás tromboembólia kockázatának csökkentése terhesség és a gyermekágy idején. RCOG; Április Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
15 VTE-TERÁPIA RCOG-IRÁNYMUTATÁS 1. Ha a DVT vagy a PE klinikailag igazolt gyanúja merül fel, akkor az LMWH-kezelést azonnal el kell kezdeni, amíg a diagnózist objektív vizsgálat kizárja, kivéve, ha a kezelés ellenjavallt. (B fokozat) Az LMWH-t testtömeg szerint kell adagolni, a nő terhességének kezdetén vagy korai súlya alapján. Nincs elegendő bizonyíték a napi egyszeri vagy kétszeri adagolás ajánlására. (C fokozat) A szubkután LMWH terápiás dózisával történő kezelést a terhesség fennmaradó részében és legalább 6 héten át szülés után kell elvégezni. A kezelésnek összesen legalább 3 hónapig kell tartania. (B fokozat) 1. Az RCOG Green-top iránymutatása 37b. Tromboembóliás betegség terhességben és a Puerperiumban: akut kezelés. RCOG; Április Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
19 ANTIKOAGULÁCIÓ A TERHESSÉG ÉS A SZLETTETÉS ÁLTALÁNOS ÁTLÁTÁSA Az LMWH-ból gondos kockázat-haszon értékelés után, ha klinikailag szükséges, körültekintéssel kell eljárni, kivéve, ha az előny meghaladja a kockázatot. Terhes nőknél mesterséges szívbillentyűkkel nincs megfelelően megvizsgálva, nem ajánlott, nincs megfelelően megvizsgálva. alacsony, orális felszívódás rendkívül alacsony, elégtelen információ áll rendelkezésre Információ korlátozott, a felhasználás nem ajánlott Információ a műszaki információk szerint. Jelenlegi műszaki információ a 19 Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
21 LMWH a terhességben ÁLTALÁNOS OSTEOPOROSIS KOCKÁZAT nem csökkent szignifikáns csontsűrűség az LMWH 1, 2, 3 alkalmazásakor terhes nőknél HEPARIN-INDUKTÍV TROMBOCITOPÉNIA II. TÍPUSÚ (HIT-II) HIT-II terhes nőknél Ritka 2 LMWH (15 vizsgálatban nem volt LMWH-val összefüggő HIT-II esete terhességben) 3 1. Le Templier G és Rodger MA. Curr Opin Pulm Med 2008; 14: Linnemann B. és mtsai. Vasa. 2016; 45 (2): Greer IA és Nelson-Piercy C. Blood 2005; 106: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
22 LMWH a terhességi tanulmányi helyzetben Az LMWH hatékonyságát és biztonságosságát az 1,2,3-as VTE-profilaxis és a VTE-események terhes nőknél történő kezelése tekintetében jól tanulmányozták. Az LMWH terhesség alatti alkalmazására vonatkozó adatok enoxaparin tinzaparin dalteparin certoparin nadroparin reviparin reviparin reviparin 1,5% n = 42 enoxaparin 46% n = tinzaparin 0,2% n = 3 nadroparin 19,5% n = 530 certoparin 3,8% n = 108 Dalteparin 29% n = 789 Az LMWH terhességi alkalmazásának százalékos megoszlása 2003 decemberéig közzétett és szisztematikus értékelésben rögzített (N = 2719) Mod. Greer IA és Nelson-Piercy C. szerint Blood Greer IA, Nelson-Piercy C. Blood 2005; 106: Bain E és mtsai. Cochrane Database Syst Rev 2014 CD Goto M et al. Tajvani J Obstet Gynecol 2015; 54: Romualdi E és mtsai. J Thromb Haemost 2013; 11: Voke J et al. Br J Haematol 2007; 139: Knight M. BJOG 2008; 115: Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03
23 LMWH TERHESSÉGI KÖZLEMÉNYEKBEN JELENLEG Publikációk az LMWH terhesség alatti használatáról enoxaparin dalteparin nadroparin nadroparinig 9,8% n = 47 certoparin 1,5% n = 7 bemiparin 0,8% n = 4 certoparin bemiparin dalteparin 23,5% n = 113 enoxaparin 64,4% n = 309 A PubMed-ben rögzített, az LMWH terhességi alkalmazásával kapcsolatos publikációk százalékos megoszlása KÖVETKEZTETÉS Az LMWH terhességben történő alkalmazásával kapcsolatos legtöbb publikáció az enoxaparinra vonatkozik, majd a dalteparin következik. 1. PubMed kutatás (terhesség keresési kifejezés), állapot 01/Enox_GYN_Folder_B_A4_ indd: 03