Az Állami Szociális Bíróság megerősíti a hipoglikémia helyes kódolását - Medical Tribune
Számlázás és orvosi díjazás, készpénz könyvelés Szerző: Michael Reischmann
A hipoglikémiát komplikációként kell figyelembe venni a kórházi kódolásban - ami esetenként magasabb értékű átalányhoz vezet, ha más megnyilvánulás/szövődmény van. Az egészségbiztosító társaság azonban másodfokon elbukta perét.
A baden-württembergi bíróságok határozatai különös jelentőséggel bírnak számos olyan kórház számára, amelyek a diabetes mellitus fő diagnózisával rendelkező betegeket kezelik. Végül is a DRG rendszer kezdete óta a kódolás volt a A hipoglikémia, mint a diabetes mellitus megnyilvánulása/szövődménye vitatott.
Dipl.-Psych. Wolfgang Trosbach a Diabetes-Klink Bad Mergentheim orvosi kontrolljától, valamint a DDG DRG munkacsoportjának tanácsadó BVKD kódolási szakértője az Állami Szociális Bíróság (LSG) Baden-Württemberg aktuális határozatáról számol be. 2019. június 25-én ezzel elutasította a Viactiv BKK fellebbezését a Heilbronn Szociális Bíróság ítélete ellen, és nem engedélyezte a fellebbezés benyújtását a Szövetségi Szociális Bírósághoz (Az.: L11 KR 1649/17).
Helyes a K60D vagy a K60E? A vitatott összeg 622,10 euró
Az alap tehát nem jogosult 622,10 euró plusz kamatfizetésre. A BKK és az egészségbiztosító társaságok orvosi szolgálata szerint az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek hipoglikémiáját nem kellett volna a kódolás során komplikációként/megnyilvánulásként figyelembe venni. Egy szakértő konzultált, és a bírák másként látták. Trosbach örül, hogy most a legfelsőbb fok A kórházi számlázás helyessége megerősítést nyert.
A megtárgyalt eset 2011-re nyúlik vissza. Az akkori vitatott 622,10 eurós érték helyett most kb DRG bevételkülönbség körülbelül 1000 euró betegenként, magyarázza Trosbach. "Ez kevésnek tűnhet, de mivel a hipoglikémia a diabetes mellitus egyik leggyakoribb megnyilvánulása/szövődménye, és a fekvőbeteg kezelések száma alapján az érintett összegek magasak." Trosbach szerint az MDK "szinte következetesen" elutasítja az ellentmondásos kódolást. A legtöbb klinika felhagyott az ellene való fellépéssel. A bevételek ilyen hiánya gyengítette az akut kórházak diabetológiai osztályainak jövedelmezőségét.
A beteg utasítást kapott a terápia felülvizsgálatára
Erről szólt a konkrét eset: 2011-ben a Bad Mergentheim cukorbeteg klinika egy 39 éves, 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteget tíz napra beengedett a kórházba, hogy orvosi rendelvény miatt ellenőrizze a terápiát. Az egyik következett A szivattyúterápia és az edzés átállítása. A klinika kiszámította a DRG K60D-t (. Többszörös szövődményekkel) a megfelelő fő diagnózissal E10.73.
A BKK kifizette a számlát, de kezdeményezett egyet Vizsgálat az MDK-n Rajna-vidék-Pfalz. Azt mondta, hogy a számlázást a DRG K60E alapján kell elvégezni, az E10.91 fő diagnózissal (komplikációk nélkül). A pénztárgép következett; visszakérte a 622,10 euró DRG különbözetet.
Szakértő ellentmond a BKK és az MDK véleményének
Néhány ellentmondás és nyilatkozat később a BKK pert indított 2013 közepén. Vitatták, hogy hány szövődmény/megnyilvánulás volt, és hogy számolt-e a hipoglikémia. A szociális bíróság által 2016-ban megbízott szakértői vélemény kimutatta a helyes diagnózis kulcsát E10.73 (cukorbetegség) keresztkódként és a N.083 (diabéteszes nephropathia) csillagkódként. A DRG K60D könyvelése helyes. A kódolási irányelvekben kifejezetten felsorolt hipoglikémiát „egyéb, részletesen meghatározott szövődményekként” kell kódolni.
A heilbroni szociális bíróság ugyanígy látta (Az.: S 12 KR 2683/13). A szövődményeket az ICD kód negyedik pozíciójába kell kódolni - ebben a konkrét esetben a "7" -nel, mivel a páciensnek két szövődménye volt, nevezetesen diabéteszes nephropathia és hipoglikémia. Ez utóbbiak nem szerepelnek a fő diagnózisban azáltal, hogy az ötödik számot „1 - kisiklottnak jelölik” kódolással látják el.
A cukorbetegség kódolása és hipoglikémia a fő diagnózis
Példa 1-es típusú cukorbetegségre (analóg a 2-es típusú cukorbetegséggel)
1. Az 1. típusú diabetes mellitus kódolása
a. csak egy szövődmény/megnyilvánulás hipoglikémia
b. a hipoglikémia megfelel a másodlagos diagnózis definíciójának (például az inzulinkezelés módosítása, a KE beadása stb. miatt)
Fő diagnózis: E10.61 1-es típusú diabetes mellitus egyéb specifikus szövődményekkel
Másodlagos diagnózis: E16.0 Gyógyszer által kiváltott hipoglikémia kóma nélkül
2. Az 1-es típusú diabetes mellitus kódolása
a. többszörös szövődményekkel/megnyilvánulásokkal, itt például: hipoglikémia és diabéteszes retinopátia
b) a hipoglikémia és a retinopathia megfelel a másodlagos diagnózis definíciójának
c. az alapbetegség diabetes mellitusának kezelése áll az előtérben (nem egyetlen szövődmény/megnyilvánulás kezelése)
Fő diagnózis: E10.73 † 1-es típusú diabetes mellitus, többszörös szövődményekkel
Másodlagos diagnózisok: H36.0 * diabéteszes retinopathia, E16.0 gyógyszer által kiváltott kóma nélküli hipoglikémia
-
A negyedik, 6. vagy 7. számjegy hozzárendeléséhez elegendő, ha a szövődményt/megnyilvánulást kizárólag anamnézis dokumentálja vagy diagnosztizálja, még akkor is, ha nem teljesíti a "másodlagos diagnózis" definícióját (lásd DKR 0401h, 2. példa).
A kódolható szövődmény/megnyilvánulás az ICD-10-GM alfabetikus indexében van rögzítve az E10-14-nél a „Diabetes, diabéteszes” részben. -; az ábécé szerinti index számos szövődményt/megnyilvánulást nevez meg, amelyeket az ICD-10-GM szisztematikus index 1. kötetében nem kifejezetten megemlítenek, különösen: merevedési zavar/szexuális rendellenességgel járó cukorbetegség (.6), diabetes mellitus fertőzésekkel, pl. ), tályoggal (.6), lábfekélyrel (.5), gasztroparézissel (.4) stb.
Az LSG fellebbezési eljárásában a pénztárgép és az MDK ragaszkodtak ahhoz, hogy a hipoglikémia nem másodlagos esemény (= komplikáció), hanem elsődleges esemény az 1-es típusú cukorbetegség összefüggésében törvény. Abszurd dolog ugyanazt a kérdést alapbetegségnek és szövődménynek egyaránt tekinteni. Ha az anyagcsere-helyzet kisiklását komplikációként kellene érteni, akkor ezt a diagnózis osztályozásában is tükrözni kell.
A Bad Mergentheimer Diabetes Klinika ügyvédei válaszukban azt ajánlották, hogy a BKK vegye fel a kapcsolatot a Kódolásmódosítási kérelem hogy vegye fel a kapcsolatot a DIMDI-vel. Az „ICD-10-GM idioszinkratikus újraértelmezésére irányuló kísérlet egy teljesen más kérdésen alapszik”, nevezetesen a magasabb költségekkel, ha legalább egy további szövődmény jelentkezik a hipoglikémiás „betegek jelentős részénél”.