Az alsó nyelőcső záróizom EndoStim® stimulációs terápiája - webop e-learning platform
webop aktiválások
ingyenes tanítási díj
tesztelje most
Egyéni aktiválás
Aktiválás erre a tanítási díjra
3 napig
webop fiók egyetlen
Az összes oktatási hozzájárulás aktiválása
havi ár
modulhoz: általános és zsigeri műtét
8,17 eurótól
Klinikák és könyvtárak
modulhoz: általános és zsigeri műtét
390,00 eurótól
- anatómia
- Perioperatív irányítás
- végrehajtás
- Bonyodalmak
- bizonyíték
- Általános videó
Egyéni aktiválás
Aktiválás erre a tanítási díjra
3 napig
4,99 € áfával.
webop fiók egyetlen
Az összes oktatási hozzájárulás aktiválása
havi ár
modulhoz: általános és zsigeri műtét
8,17 eurótól
Klinikák és könyvtárak
modulhoz: általános és zsigeri műtét
390,00 eurótól
bevezetés
Gastro-oesophagealis reflux betegség(GERD) egy általános gyomor-bélrendszeri betegség, amelynek prevalenciája világszerte növekszik.
A protonpumpa-gátlókkal (PPI) történő savszuppresszió a standard kezelés a GERD tüneteinek és szövődményeinek kezelésében. Becslések szerint azonban a betegek 40% -ának nincs vagy csak részleges válasza van a PPI-k kezelésére. Ez a nem kielégítő helyzet annak a ténynek tudható be, hogy a sav szuppressziója nem foglalkozik a mögöttes patofiziológiával, nevezetesen a diszfunkcionális alsó nyelőcső záróizmával.
A fundoplication egy biztonságos és hatékony eljárás a GERD-terápiában, de olyan mellékhatásai vannak, mint például a dysphagia, valamint a képtelenség kibuggyanni vagy hányni. Éppen ezért a reflux betegek közül csak egy részen mennek át műtétek, ebben az esetben azok, akiknek egyértelműen azonosítható anatómiai hibája van, például nagy hiatal sérv.
Elektromos stimuláció egyre gyakrabban alkalmazzák különféle neuromuszkuláris betegségek esetén, és a közelmúltban a diszfunkcionális alsó nyelőcső záróizom modulálásával elfogadta a gasztroezofagealis reflux betegség (GERD) új, minimálisan invazív kezelési lehetőségét.
A gyomor műtéti szempontból releváns anatómiája
Formális szempontból a gyomor az emésztőrendszer duzzanata, amely a nyelőcső és a belek között fekszik, és amelynek feladata az élelmiszerek tárolása és összekeverése. Ez az izmos üreges szerv savas gyomornedvet (nyálkát és HCl-t) és enzimeket képez, amelyek előre megemésztik az étel egyes összetevőit annak érdekében, hogy ezután a chymát részletekben tovább adják a vékonybélnek.
A gyomor általában a bal és a középső has felső részén helyezkedik el közvetlenül a rekeszizom alatt. A gyomor helyzete, mérete és alakja személyenként, életkorától, töltöttségi szintjétől és testhelyzetétől függően nagyban változik. Ha a gyomor közepesen tele van, akkor átlagosan 25-30 cm hosszú, tárolókapacitása 1,5, szélsőséges esetben akár 2,5 liter is.
A gyomrot többek között a májig és a lépig terjedő szalagok rögzítik és stabilizálják a hasüregben. Konvex oldalával a nagy gyomor görbületét (nagy gyomor görbület/curvatura major), a konkáv oldallal pedig a kis gyomor görbületét (kicsi gyomor görbülete/kisebb görbülete) alkotja. Elülső fala elülső és hátsó paries néven ismert.
A gyomor intraperitoneálisan fekszik és serosa bevonatot mutat, csak a háti kardia mentes a serozától. Az embrionális mezogasztria a gyomor forgása következtében korábbi sagittális helyzetéből frontális helyzetbe kerül: a kisebb omentum a kis görbülettől a máj portaig terjed, a nagyobb omentum a nagy görbülettől a haránt vastagbélig, a lépig és a rekeszizomig terjed.
A gyomor különböző szakaszokra osztható:
Gyomor bejárata/cardia/ostium cardiacum
A gyomor felső szája 1-2 cm-es terület, ahol a nyelőcső csatlakozik a gyomorhoz. Itt helyezkedik el a nyelőcső nyálkahártyájáról a gyomor nyálkahártyájára történő éles átmenet, amely általában könnyen látható az endoszkóppal.
A gyomor/fundus gastricus alapja
A gyomor bejárata felett a szemfenék felfelé dudorodik, más néven "gyomorkupola" vagy fornix gastricus. A fundust általában levegő tölti ki, amelyet étkezés közben önkéntelenül is lenyelnek. Függőleges helyzetben a fundus képezi a gyomor legmagasabb pontját, így az összegyűjtött levegő "gyomorbuborékként" látható a röntgenfelvételen. A gyomor bejáratával szemben a szemfeneket éles ránc határolja (Incisura cardialis).
Gyomortest/corpus gastricum
A gyomor fő részét a gyomortest alkotja. A nyálkahártya mély, hosszanti redői (plicae gastricae) vannak, amelyek a gyomor bejáratától a pylorusig nyúlnak, és amelyeket "gyomor utcának" is neveznek.
Porter/pars pylorica
Ez a szakasz a megnagyobbodott antrum pyloricummal kezdődik, amelyet a portás csatorna (Canalis pyloricus) követ, és a tényleges gyomor portás (pylorus) végződik. Itt található a gyomor záróizom (M. sphincter pylori), amelyet egy erős gyűrű alakú izomréteg alkot, és amely bezárja a gyomor alsó száját (ostium pyloricum). A pylorus bezárja a gyomor kimenetét, és rendszeresen hagyja, hogy bizonyos élelmiszerpép (chyme) átjutjon a következő duodenumba.
A reflux betegség kórélettana
Gastroesophagealis reflux betegség (GERD) akkor fordul elő, amikor a nyelőcső vagy az extraesophagealis megnyilvánulásokat a gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyása okozza, és/vagy a tünetek rontják az életminőséget. Még akkor is, ha a GERD patogenezise multifaktoriális, elsősorban az antireflux gát elégtelensége okozza.
Antireflux gát
Mivel a hasban a nyomás nagyobb, mint a mellkasban, és a köhögés és a Valsalva manőver során a gradiens tovább növekszik, élettani hajlam van arra, hogy a gyomortartalmat a nyelőcső felé mozgassa, így a reflux megakadályozásához jól működő gátra van szükség. Az elegendő antireflux gát fő előfeltételei a következők:
- Az alsó nyelőcső záróizom (LOS) funkciója és elhelyezkedése
- külső kompresszió a diafragmatikus crura által
- éles A szöge a disztális nyelőcső és a proximális Mangen között
phrenoesophagealis szalag
Patofiziológiai szempontból a nem megfelelő antireflux gát 3 alapvető formáját lehet megkülönböztetni, amelyek mindegyike előfordulhat önmagában vagy egymással kombinálva:
- átmeneti záróizom relaxáció
- tartósan csökkent sphincter-nyomás
- megváltozott anatómia (pl. hiatal sérv)
Míg az átmeneti záróizom relaxációk dominálnak az enyhe reflux betegségben szenvedő betegeknél, a GERD súlyos formái gyakran társulnak hiatal sérvvel és/vagy tartósan csökkent sphincter nyomással.
A LES átmeneti lazítása
Egészséges egyénekben és reflux betegeknél, akiknél a LES normál nyugalmi nyomása (> 10 Hgmm), reflux epizódok fordulhatnak elő, amelyek a LES átmeneti, nyelésfüggetlen relaxációjának köszönhetők. A nyelés okozta relaxációval ellentétben az átmeneti relaxáció nem jár perisztaltikus nyelőcső-aktivitással, és hosszabb ideig tart. Ami nem a relaxáció gyakoriságát, hanem a gyomorsav refluxját különbözteti meg a reflux betegektől az átmeneti relaxációval rendelkező egészséges emberektől. Egészséges embereknél az átmeneti relaxációk ritkán vezetnek savas refluxhoz, inkább a gáz refluxra ("böfögésre") összpontosítanak. Az átmeneti relaxáció kiváltó okai lehetnek: vagovagális reflexek, amelyeket a proximális gyomor megnyúlása vált ki.
Sphincter-készülék és hiatalis sérv
A LES egy 3-4 cm hosszú, tonikusan összehúzódó simaizom szegmens, amelynek nyomása általában 10-30 Hgmm. Izomösszehúzódása kalciumfüggő, az idegi szabályozás kolinerg. Ha az intraabdominális nyomás meghaladja a záróizom nyomását - különösen hirtelen növekedéssel pl. B. köhögéssel - vagy ha a záróizom nyomása nagyon alacsony (0-4 Hgmm), a gyomortartalom visszafolyik az alsó nyelőcsőbe. A LES mellett a kb. 2 cm hosszú rekeszizom is fontos szerepet játszik "külső" záróizmokként, ha megnő az intraabdominális nyomás.
Az axiális hiatal sérv a reflux betegség hajlamosító tényezője, ahol a különböző patofiziológiai mechanizmusok savas refluxot okoznak az alsó nyelőcsőbe. A LES elmozdulásának eredményeként a belső és a külső záróizom készülék anatómiai elválasztása alakul ki, ami a rekeszizom záróizom-hatásának elvesztését eredményezi. Ezenkívül a sérv a LES funkció zavaraihoz vezet, az alapnyomás csökkenésével és az átmeneti relaxációs epizódok növekedésével. Az alsó nyelőcsőbe történő savas visszafolyást elősegíti a záróizom fecske által kiváltott relaxációja is, amelyet gyakorlatilag soha nem észlelnek sérv nélküli refluxos betegeknél és egészséges embereknél.
Sav, pepszin és epesav
A sav és a pepszin kulcsfontosságú szerepet játszik a nyelőcső tüneteinek és elváltozásainak kiváltásában. GERD-ben szenvedő betegeknél a savszekréció mennyisége általában normális, de a sav és a pepszin a nem megfelelő antireflux gáton keresztül jut el a savérzékeny nyelőcsőbe. A sav jelentőségét hangsúlyozza a protonpumpa-gátlók hatékonysága a GERD terápiában, valamint a nyelőcső savas expozíciója és az eróziós károsodás mértéke közötti összefüggés. A sav és a pepszin káros hatását az epesavak erősíthetik (duodenogastroesophagealis reflux, DGÖR). Például a savas pH-n konjugált epesavak erózióhoz, a konjugálatlan epesavak pedig lúgos pH-n a nyelőcső nyálkahártyájának fokozott permeabilitásához vezetnek.