Az alsó végbél rákjának műtéte a záróizom megőrzése felé; FMC-HGE
összefoglaló
A hagyományos alacsony elülső reszekció mechanikus vagy kézi kolo-anális anasztomózissal alternatívát jelent az abdominoperineális amputációnak az alsó végbél rákos megbetegedéseiben. A záróizomközi reszekciós technika, amely magában foglalja a belső záróizom eltávolítását, lehetővé teszi a záróizom megőrzését a juxta és intracanalis végbél daganatok esetén. A neoadjuváns kezelések megkönnyítik a konzervatív műtétet azáltal, hogy előidézik a leépítést. A hagyományos colo-anális anastomosis és interphincterus resectió onkológiai eredményei a túlélés és a lokális kontroll szempontjából hasonlóak az abdominoperinealis amputáció eredményéhez. A konzervatív műtét korlátai inkább funkcionálisak, mint onkológiai jellegűek. A végbél rekonstrukciója vastagbéltartály alkalmazásával csökkenti a koloanalis anastomosis utáni funkcionális rendellenességeket. A specializáció fejlődése és a műtéti technikák fejlődése a végbélrák műtéti kezelésében az abdominoperineális amputáció 10% -os aránya felé halad.
Bevezetés
A betegségből való kilábalás után a végbélrákban kezelt betegek fő célja az anális záróizom működésének megőrzése. A végbélrák természettörténetének jobb megismerése és az új műtéti technikák megjelenése arra késztette a sebészeket, hogy nagyobb záróizom-védelmet kínáljanak. A mechanikus tűzés [1] és a transzanális colo-anális anastomosis technika [2] az 1980-as években lehetővé tette a záróizom megőrzésének kiterjesztését a középső végbél rákjaira is. Az 1990-es években a neoadjuváns kezelések vezettek a záróizom megőrzéséhez az alsó végbél daganataiban. A 2000-es évek eleje az új sebészeti technikák és az új terápiás koncepciók miatt még tovább húzta a záróizom megőrzésének határait.
A konzervatív záróizomműtét fogalmának alakulása
A hagyományos alacsony elülső reszekció
Az alsó végbél a végbél alsó harmada, azaz a végbél peremétől számított 5-6 cm alatt vagy a záróizom gyűrűjének felső szélétől 2 cm-en belül van. Egy hagyományos alacsony elülső reszekció kombinálja a teljes mezorektális reszekciót a záróizom megőrzésével. A záróizom megőrzését technikailag alacsony mechanikus colo-rectalis anastomosis végzi, kizárólag hasi, vagy colo-anális anastomosis, amely az endoanalis utat társítja. A sebész az utóbbit választja, ha a keskeny medence vagy a nagyon alacsony daganat miatt nem lehet a végbelet a daganat alatt megtűzni. A konzervatív záróizom-műtét és a hasi hasnyálmirigy-kolostómiával végzett döntés minden esetben elsősorban a daganat és az anális záróizom közötti távolsággal függ össze. Ez a döntéshozatali koncepció hagyományos és történelmi. Ennek oka a rektális fal mikroszkopikus inváziójának kockázata a daganat alatt, valamint az egész végbél záróizom megtartásának szükségessége a jó működés fenntartása érdekében.
A konzervatív záróizom-műtét gyakorlati irányelvei tehát közvetlenül kapcsolódnak a disztális biztonsági határ szabályához, azaz hány cm-re van szükségünk a daganat és a műtéti szakasz között. 1980-ig 5 cm disztális falszegélyt tartottak szükségesnek [3], utána 2 cm tűnt elegendőnek [4, 5]. 2005-ben sok sebész számára ez a 2 cm-es szabály igazolja az amputációt, amint a daganat a záróizomtól kevesebb mint 2 cm-re, azaz kevesebb mint 5 cm-re helyezkedik el az anális peremtől. A legújabb tanulmányok [6, 7] azt javasolták, hogy a distalis margót 1 cm-re rövidítsék egyes kiválasztott daganatok esetében: jól differenciált vegetatív elváltozások, amelyek a végbél kerületének kevesebb mint 50% -át foglalják el, és a korai rák (I. és II. Stádium, azaz T1T2 és T3N0 ). Nincs konszenzus az előrehaladott betegségek optimális disztális margójával kapcsolatban (III. Vagy T3T4/N1 stádium) [8], bár a neoadjuváns radiokemoterápia után keskeny disztális margó elfogadható a jó válaszadóknál [9].