Az antidepresszánsok abbahagyása átláthatóvá teszi a problémákat az orvostudományban
A depresszió gyakran epizódokban fut: A tünetek időszaka után általában van egy szakasz, amelyben a betegség nem okoz problémát. Ha ezután a betegek antidepresszánsaik nélkül akarnak boldogulni, nagyon kellemetlen mellékhatások jelentkezhetnek. Ide tartoznak az egyensúly problémái, fejfájás, hányinger, ingerlékenység, alvászavarok, szívdobogásérzés vagy izomrángás. A tünetek súlyossága eltérő lehet. Az időtartam személyenként változó, és néhány órától vagy naptól több hónapig terjedhet.
Ilyen problémák ismertek, különösen az újabb antidepresszánsok esetében. Ide tartoznak az úgynevezett „szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók” (SSRI, példák: paroxetin, fluoxetin, citalopram vagy eszcitalopram) és a „szelektív szerotonin norepinefrin újrafelvétel-gátlók” (SNRI, példák: duloxetin, venlafaxin). Mindkét anyagcsoport beavatkozik az agy neurotranszmittereinek metabolizmusába. Hasonló tünetek ismertek a központi idegrendszert befolyásoló egyéb gyógyszereknél is, mint például az erős nyugtatók (benzodiazepinek) vagy a skizofrénia kezelésére használt gyógyszerek.
Visszavonás vagy visszaesés?
Első pillantásra nem mindig nyilvánvaló, hogy mi a megfigyelt problémák oka. Valódi megvonási szindróma, például benzodiazepinek, alkohol, nikotin vagy „kemény” gyógyszerek? Vajon a depresszió régi tünetei csak ideiglenesen jelennek meg, amíg a test gyógyszerek nélkül megszokja az új helyzetet? Vagy végül is nem volt elég hosszú az epizód kezelése? A beteg számára fontos a tünetek megfelelő osztályozása. Mert ennek a kezelésre is lehetnek következményei: Hosszabb ideig kell-e szednie az antidepresszánsokat? Vagy csak rövid ideig folytassa, majd lassan csökkentse az adagot? Szükségesek-e teljesen új gyógyszerek az ideiglenes tünetek enyhítésére? Vagy elég csak várni és megnézni? [5]
A megfelelő név
A problémák pontos leírása szintén hosszú ideje vitatott: a „megvonási szindróma” kifejezés csökkentheti a tüneteket, és nem ismeri fel, hogy a tünetek szabálytalan fogyasztás esetén is jelentkezhetnek. Éppen ezért egyes szakértők a „megvonási tünetek” kifejezés használatát szorgalmazzák. A tünetek nagyon hasonlóak az addiktív szerek abbahagyását követő tünetekhez [5]. Arra a kérdésre, hogy valaki "függ-e" egy gyógyszertől, az abbahagyás utáni elvonási tünetek a több kritérium egyike. Az Egészségügyi Világszervezet már 2003-ban felhívta a figyelmet arra, hogy a betegek és a kezelő orvosok szerte a világon elsősorban az SSRI-kért felelős hatóságoknál jelentettek elvonási szindrómákat, de olyan egészségügyi problémákat is, amelyek esetében a valós függőségnek megfelelő számú kritérium teljesült [6].
Alacsonyabb kockázat a kúpos kikapcsolással?
A megfelelő tünetek viszonylag rövid, körülbelül hat-nyolc hétig tartó használat után jelentkezhetnek. Ezzel az elvonási tünetek lényegében minden beteget érinthetnek, mivel általában a depressziós epizód befejezése után legalább hat hónapig ajánlott antidepresszánsokat szedni. A kellemetlen tünetek általában néhány órától napig észrevehetővé válnak a kezelés abbahagyása után.
Ha az emberek nem hagyják abba hirtelen a gyógyszer szedését, hanem először kis lépésekkel csökkentik az adagot, az csökkentheti az elvonási tünetek valószínűségét. Az orvosok ezt "az adag csökkentésének" nevezik. Ez az eljárás azonban nem garancia arra, hogy kímélje az elvonási tüneteket. Az antidepresszánsok "kúpolásának" legjobb módját és azt, hogy mely esetekben működik a legjobban, még nem vizsgálták megfelelően [1].
Az anyagok közötti különbségek
Az eddigi vizsgálatok azt mutatják, hogy az elvonási tünetek szerepet játszanak, különösen az antidepresszánsok esetében, amelyek csak viszonylag rövid ideig hatnak. Ezért a paroxetin és a szertralin kockázata valószínűleg magasabb, mint a fluoxetin esetében [1]. De problémák merülhetnek fel az újabb hatóanyagok, például az eszcitalopram [1] vagy a duloxetin [4] esetében is. Nem meggyőzően magyarázható, hogy a vortioxetin miért nem mutatott még elvonási tüneteket a vizsgálatok során [2]. Az európai termékinformációk tartalmazzák azt a megjegyzést, hogy a vortioxetin hirtelen abbahagyható [7]. Ezzel szemben az amerikai FDA azt javasolja, hogy legalább nagyobb dózisokat "szűkítsenek le" [8].
Sok kérdés megválaszolatlan
Óvatos bizonyíték van arra, hogy más súlyos tünetek, például mánia is előfordulhatnak az antidepresszánsok abbahagyása után [3]. Az érintettek túlságosan jó hangulatban vannak, és minden ok nélkül túlzott cselekvési kedvvel bírnak, ugyanakkor túlértékelik önmagukat, és gyakran kockázatosak is. Mindazonáltal egyelőre csak korlátozott számú megbízható esetjelentés áll rendelkezésre. Az sem világos, mennyire gyakoriak az elvonási tünetek az antidepresszánsok abbahagyása után. Ezt a rendelkezésre álló tanulmányok alapján nehéz megbecsülni.
A tanulmányok részletesen
A megvonási tünetekről a legszélesebb körű adat egy szisztematikus áttekintő cikkben található [1], amely összefoglalja a korábban publikált randomizált, kontrollált vizsgálatok és más vizsgálatok eredményeit. A szerzők azonban csak az SSRI-kre szorítkoznak, és nem tartalmaznak SNRI-vel végzett vizsgálatokat. Az áttekintő cikk kimondja, hogy a szerzők értékelték az egyes vizsgálatok minőségét. A kritériumok pontos részletei hiányoznak, és az egyes tanulmányok minősége sem játszik szerepet az összefoglalóban. Mivel a vizsgálatok nagyon különböző rögzítési módszereket alkalmaznak, a szerzők eltekintenek az eredmények számítási összefoglalásától, és az egyes vizsgálatok leírására szorítkoznak.
Két további értékelést [2] [5] szentelnek azoknak a gyógyszereknek, amelyeket a szisztematikus áttekintés nem ír le. Mindkét esetben a szerzők csak a gyógyszergyártók által szolgáltatott adatokat elemzik. Nem kerestek további tanulmányokat - például tudományos irodalmi adatbázisokban, és nem értékelték az elemzett tanulmányok minőségét sem. Egyelőre nem világos, hogy az összes elvégzett vizsgálat adatai valóban szerepelnek-e az elemzésben. Mivel a gyártók alkalmazottai is részt vesznek az értékelésekben, más szerzőknek jelentős összeférhetetlenségük van, és a gyártók finanszírozták az értékelést, ezeket az elemzéseket nagy körültekintéssel kell szemlélni.
A megvonási tünetek értékelése a vortioxetinnel [2] három randomizált, kontrollált vizsgálatot tartalmazott, összesen mintegy 1300 résztvevővel, akik nyolc héten át vortioxetint, hatóanyagot vagy más antidepresszánst (duloxetint) kaptak. Ezekben a vizsgálatokban az elvonási tüneteket egy és két héttel feljegyezték a gyógyszer abbahagyása után egy ellenőrző lista segítségével. Nem említi, hogy mely tünetek fordultak elő leggyakrabban, és hogy a betegeket konkrétan kérdezték-e az egyes tünetekről. A kiadványból hiányzik a pontos statisztikai elemzés sem, például az adatok terjedésére vagy a különbségek relevanciájára vonatkozóan. Ezért nem ellenőrizhető, hogy a vortioxetin csoport megvonási tünetei valóban összehasonlíthatók-e a placebo csoport tüneteivel, amint azt a szerzők az összefoglalóban kimondják.
A duloxetin [4] elemzése hat rövid és két hosszú távú, randomizált, kontrollos vizsgálatot tartalmazott, összesen mintegy 1200 betegnél, akik duloxetint vagy placebót szedtek nyolc-kilenc hétig, illetve 34 hétig. A megvonási tünetek két hétig figyelhetők meg. A betegeket megkérdezik, de nem kérdeznek rá semmilyen konkrét tünetről. A leggyakoribb panaszok a szédülés, émelygés és fejfájás, a duloxetin csoportba tartozó betegek összesen 44 százaléka tapasztalt elvonási tüneteket, bár a placebo csoportban a betegek 22 százaléka is hasonló tüneteket írt le. A tünetek 40 százaléka enyhe, 50 százaléka mérsékelt és 10 százaléka súlyos. Ugyanakkor ki csinálja ezt a besorolást és mely kritériumok szerint marad nyitva. Az érintettek 45 százalékában a problémák két hét múlva megszűntek. A fennmaradó betegek hosszabb távú lefolyását nem rögzítették.
Szisztematikus irodalomkutatás [3] 42 esetjelentést tárt fel, amelyekben összefüggés állhat fenn a mánia kialakulása és az antidepresszánsok abbahagyása között. Különböző kritériumok alkalmazásával a szerzők ezen esettanulmányok közül 24-ben arra a következtetésre jutnak, hogy lehetséges vagy valószínű kapcsolat. Még ha sok más magyarázatot is kizárnak is a pszichológiai probléma eredetéről, ez a vizsgálat nem bizonyíthatja kétséget kizáróan, hogy az antidepresszáns gyógyszer abbahagyása volt az oka.
Alapvető problémák
A vizsgálattól függően a valódi gyógyszerhez hasonló tünetek is jelentkezhetnek a hatóanyag abbahagyása után [4]. Ez arra utal, hogy sok egészségügyi probléma nagyon nem specifikus. Még akkor is, ha azonos hatóanyagokkal végeztek vizsgálatokat, a gyakorisággal kapcsolatos információk általában jelentősen eltérnek egymástól [1]. Ennek egyik oka, hogy a különféle vizsgálatok nagyon eltérő módszereket alkalmaznak a káros hatások rögzítésére.
Tudományos források
[1] Fava (2015)
Tanulmány típusa: Szisztematikus áttekintés
A vizsgálatok tartalmazzák: 15 randomizált kontrollált vizsgálat (4206 beteg), 4 kontrollálatlan prospektív vizsgálat (148 beteg), 4 retrospektív vizsgálat (1099 beteg), 38 esetjelentés
Kutatási kérdés: Mely antidepresszánsokkal írják le az irodalomban az elvonási tüneteket?
Érdekkonfliktusok: a szerzők szerint egyik sem
Fava GA és mtsai (2015) Kivonási tünetek a szelektív szerotonin-visszavétel gátló abbahagyása után: szisztematikus áttekintés. Pszichoter Pszichoszóma. 84: 72–81 (teljes terjedelmű áttekintő cikk)
[2] Baldwin (2016)
Vizsgálat típusa: A klinikai vizsgálatok összefoglaló (összesített) értékelése (nincs metaanalízis)
A vizsgálatok magukban foglalták: 11 randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat és 5 követő szakasz (nem randomizált, kontrollálatlan)
Kérdés: Mennyire biztonságos és tolerálható a vortioxetin-kezelés?
Érdekkonfliktusok: A szerzők egy része antidepresszánsokat gyártó vállalatok alkalmazottai. A nem alkalmazott íróknak számos pénzügyi kapcsolata van a vállalatokkal. Két vállalat finanszírozta az elemzést.
Baldwin DS és mtsai (2016) A vortioxetin biztonságossága és tolerálhatósága: Randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok és nyílt kiterjesztésű vizsgálatok adatainak elemzése. J Psychopharmacol. 30: 242–52 (teljes terjedelmű áttekintő cikk)
[3] Narayan (2011)
Tanulmány típusa: Esettanulmányok szisztematikus áttekintése
Tanulmányok tartalma: 24 esetjelentés
Kérdés: Milyen tényezők társulnak a mánia kialakulásához az antidepresszánsok abbahagyása után?
Érdekkonfliktusok: Az egyik szerző pénzügyi kötelékben áll az antidepresszánsok gyártóival.
Narayan V, Haddad PM (2011) Antidepresszánsok abbahagyásának mániás állapotai: az irodalom kritikus áttekintése és javasolt diagnosztikai kritériumok. J Psychopharmacol .; 25: 306-13 (a cikk áttekintése)
[4] Perahia (2005)
Vizsgálat típusa: A klinikai vizsgálatok összefoglaló (összesített) értékelése (nincs metaanalízis)
Tanulmányok: 8 randomizált kontrollált vizsgálat, egy kontrollálatlan prospektív vizsgálat
Kérdés: Milyen tünetek jelentkeznek a duloxetin hirtelen abbahagyásakor?
Összeférhetetlenség: Az értékelést a duloxetin gyártója finanszírozta. A négy szerző közül három a gyártó alkalmazottja, egy pedig tanácsadási díjat kapott.
Perahia DG et al. (2005) A duloxetin-kezelés hirtelen leállítását követő tünetek súlyos depressziós rendellenességben szenvedő betegeknél. J Affect Disord .; 89: 207-12 (összefoglaló összefoglaló)
Egyéb tudományos források
[5] Chouinard és mtsai (2015)
Chouinard G, Chouinard VA (2015) A szelektív szerotonin visszavétel gátló visszavonásának új osztályozása. Pszichoter Pszichoszóma. 84: 63–71 (teljes hosszúságú szöveg)
[6] WHO (2003)
A WHO kábítószer-függőségi szakértői bizottsága (2003) Harmincharmadik jelentés. (Teljes hosszúságú szöveg)
[7] Európai Gyógyszerügynökség (2013)
A termék jellemzőinek összefoglalása Brintellix (teljes szöveg)
[8] Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (2016)
Vényköteles információk Trintellix (teljes hosszúságú szöveg)