Az ascites első kitörése cirrhosisban; FMC-HGE
oktatási célok
- Ismerje az értékelés elemeit és az azonnali intézkedéseket a cirrhotikus ascites első kitörése esetén
- Tudva, hogyan kell kezelni az ascites első járványát
- Ismerje a lehetőségeket a kezelés sikertelensége esetén
Az ascites, a folyadék felhalmozódása a hashártyában (a vér és a genny kivételével) a cirrhosis drámai és gyakran jelző szövődménye. A kompenzált cirrhosisban szenvedő betegek felében ascites alakul ki az első 10 évben [1]. A cirrhosis természetes történetében súlyos evolúciós fordulópontot jelez, a túlélés 50-85% -ra, illetve 30-56% -ra csökken 1 és 5 évvel a megjelenése után, és 32% -ra 1 év alatt, amikor az ascites "refrakter" [1, 2]. Kezelést igényel az általa okozott funkcionális kényelmetlenség miatt, nem pedig az eredendő szövődmények kockázata miatt, amely a fertőzéstől eltekintve alacsony. Az ascites tüneti kezelése azonban olyan kockázatokat is magában hordoz, beleértve a létfontosságúakat is, amelyeket nehéz elfogadni olyan komplikáció esetén, amely önmagában ritkán végzetes.
Az ascites kezelése a portál hipertónia szövődményeinek szentelt konszenzusos konferencia egyik témája volt, amelyet Párizsban tartottak 2003. december 4-én és 5-én [3]. Az első közzétett ajánlásokat az AASLD írta [4]; a legfrissebbeket 2010-ben tette közzé az EASL szakértői csoportja [5].
Ez a cikk a cirrhosisban előforduló ascites első kitörésének kezelését és kezelését tárgyalja; a refrakter asciteset és a hepatorenalis szindrómát nem kezelik ott (a témával kapcsolatos legújabb ajánlásokat lásd [5]).
Az ascites diagnózisa
Az ascitesre jellemző lejtős tompaság csak a legalább 1,5 literes peritonealis folyadéknál jelentkezik, de az ultrahang már 100 ml-nél is képes kimutatni annak jelenlétét, és hasznos lehet a szúrás irányításához, ha kevés az ascites vagy a beteg anatómiája nem megfelelő. nem kedvező. Az EASL javasolja az ascites 3 osztályba sorolását (1. táblázat), és kezelési ajánlásai inkább a bőségen alapulnak, mint a természeti előzményeken (első fellángolás vagy visszatérés).
| 1. osztály | A diszkrét ascites csak ultrahanggal detektálható | Nincs kezelés |
| 2. fokozat | A mérsékelt ascites a has közepes és szimmetrikus megnyúlásával fordítva | Dezodor diéta és vízhajtók |
| 3. fokozat | Jelentős hasfeszüléssel járó bőséges ascites | Nagy térfogatú szúrás, amelyet sómentes étrend és vizelethajtók követnek, ha használatuk lehetséges |
1. táblázat: Aszcites fokozatai
Az ascites fertőzés kockázata megnő, ha a fehérjekoncentráció alacsony, kevesebb, mint 15 g/L, a fortiori kevesebb, mint 10 g/L [8].
Kórélettan
Az ascites kóros fiziológiai fogalma jelentősen fejlődött az elmúlt 20 évben; a jelenlegi koncepcióban [9] az intrahepatikus blokk után másodlagos splanchiás vazodilatáció a legmagasabb mozgás, felelős az effektív artériás vérmennyiség csökkenéséért, ami az artériás és a kardiopulmonális voloreceptorok aktivációjához, valamint az érszűkítő és retenciós rendszerek nátriumának aktiválásához vezet (szimpatikus idegrendszer és renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer), ezek a jelenségek a szisztémás artériás nyomás fenntartását tűzték ki célul, a hidrosnátrium-retenció portális hipertóniával lokalizálódott a hasüregben [10]. A Mortimer Levy [11,12] már régen végzett figyelemre méltó kísérletei azonban azt mutatták, hogy a nátrium-visszatartás megelőzheti a perifériás értágulatokat. A máj voloreceptorainak aktiválása lehet az első jel, amely közvetlenül kapcsolódik a májkárosodáshoz, és kiváltja a kaszkádot, amely cirrhosisban nátrium-visszatartáshoz vezet [13].
Az okozó betegség diagnosztizálása és kezelése
Csak az okozó betegség és annak esetleges progresszív járványainak diagnosztizálása és kezelése (a lehető leghamarabb) megakadályozhatja az ascites kialakulását és javíthatja az élet prognózisát; ez a megközelítés mindig fontosabb, mint az ascites tüneti kezelése.
Az ascites megjelenésének a kontextustól függően meg kell vitatnia a májtranszplantáció javallatát.
Kezelés előtti leltár
Ezt módszeresen kell elvégezni, és az ascites szúrás mellett 5 fő pontot tartalmaz:
Az ascites tüneti kezelése
Az ascites tüneti kezelésének alapelve az, hogy a nátrium-egyensúlyt negatívan kezelik anélkül, hogy túlzottan súlyosbítanák a hemodinamikai és a vesebetegségeket, anélkül, hogy megpróbálnánk teljesen megszüntetni az asciteset, és szem előtt tartani, hogy a súlyosbodott vazokonstriktor-rendszerek aktiválása elkerülhetetlenül csökkenti a vese véráramlását, a máj véráramlása is.
Ellenjavallt gyógyszerek [5]
Cirrhosisban a nem szteroid gyulladáscsökkentők nátrium-visszatartást, csökkent vesefunkciót, hiponatrémiát okoznak, és a vízhajtókkal szembeni rezisztenciához vezetnek (a coxibok biztonságosabbak lehetnek, de a legjobb elkerülni őket [19]). A vazodilatátor vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hemodinamikai és veseelégtelenséget okozhatnak. Az aminoglikozidoknak nagy a nephrotoxicitás kockázata, és csak pótolhatatlanul szabad őket használni. A jódozott kontrasztanyagok használatának ritkának és körültekintőnek kell lennie, bár kompenzált cirrhosisban nincs bizonyíték fokozott vesetoxicitásukra.
Kerülni kell a glicirrhizint (az édesgyökér és az alkoholmentes pastis összetevőjét) (mineralokortikoid hatás).
Diéta
Mindig mérsékelten szagtalanított étrendre (2–3 g/nap) van szükség a nátrium egyensúlyának feloldásához anélkül, hogy túl nagy adag diuretikumot kellene igénybe venni. A betegek 10–22% -ánál spontán natriuresis van, ha dezodor diétának vetik alá őket [10], és a spontán natriuresis megléte kedvező prognosztikai értékkel bír. Így a túlélés 1 év alatt 70% volt, ha a natriuresis nagyobb volt, mint 10 mEq/d, és 30%, ha alacsonyabb volt (a túlélés mediánja 28 versus 7 hónap) a 75 ascites betegből álló sorozatban, ahol a két csoport numerikusan egyenlő volt [20]. Kerülni kell a káliumot biztosító „diétás sókat”. A folyadék korlátozása általában nem szükséges; csak akkor tárgyalják, ha a szérum nátrium 250 mg/l] vagy a szérum nátrium <130 mEq/L, összehasonlítva a norfloxacint (400 mg/d) és egy placebót. A 3 hónapos és a 12. hónapos túlélés jobb volt norfloxacinnal (94% vs. 62%, illetve 60% és 48%), csökkent az ascites fertőzés kockázata (7% vs 61%), valamint a hepatorenalis szindróma kockázata (28 % vs 41%) [31].
A másik 2 randomizált vizsgálatban, amelyben csak olyan betegek vettek részt, akiknél soha nem volt ascites fertőzés, az egyetlen felvételi kritérium az alacsony fehérjetartalmú ascites volt (0,04), az összes haláleset kivételével az egyik a szepszishez (6 vs 1) vagy a máj szövődményéhez kapcsolódott (7). vs 5).
A vizsgálatok egyikében sem volt semmilyen szövődmény a norfloxacin-rezisztens baktériumok tényleges kiválasztásával kapcsolatban; ha gram-negatív bacillusokról van szó, általában érzékenyek a 3. generációs cefalosporinokra; amikor gram-pozitív, akkor gyakrabban streptococcusok (beleértve az enterococcusokat is), mint staphylococcusok.
Sérv
A köldöksérv gyakorisága magas ascitesben (normál felnőtteknél 3% -tól, ascitesnél 20% -ig), és növekszik az ascites számával (az esetek 70% -a a 3. lökésnél). A sérv választható műtéti kezelését csak akkor szabad elvégezni, ha az ascites teljes eltűnése megvalósul: ilyen körülmények között a mortalitás nulla, a morbiditása pedig 15% nagyságrendű; műtéti kezelést nem szabad elvégezni, ha az ascites a kezelés ellenére is fennáll, mivel az irodalomban továbbra is magas a mortalitás (5%) és a morbiditás (30%) kockázata [34,35], de kétségtelenül csökkenteni lehetne a teljes abbahagyás kombinációjával. perioperatív nátrium bevitel, tökéletes parietális varrat, lokális kompresszió a hegen, profilaktikus antibiotikum terápia és legalább 15 napos késés az első bőrpontok eltávolítása előtt.
A sérv megrepedését elősegítik a bőrborítás trofikus rendellenességei (övek, súrlódás a nadrág gombjával). A kezelés ellentmondásos (napi kötszerek, antibiotikus terápia és az ascites kezelése, vagy éppen ellenkezőleg, az ascites kezelésével járó sürgősségi helyreállítás (amelynek halálozása 15% -os nagyságrendű); kontrollált vizsgálat hiányában személyes preferencia a második hozzáállás.
A herniás összehúzódást az ascites gyors megszüntetése váltja ki, és általában műtéti úton kell kezelni.
Chylous ascites
A chylous ascites (amely 1,1 g/l-nél több trigliceridet és több mint szérumot tartalmaz) spontán lehet (cirrhosis miatti ascites esetek 1% -a), vagy követheti a retroperitoneális nyirokcsomókat károsító műtéti beavatkozást. Spontán, általában a mesenterialis nyirokrepedésnek tulajdonítható, gyakran refrakter, és így kell kezelni.
Következtetésként
Az ascites önmagában nem túl veszélyes, ami a rá alkalmazott kezelések esetében nem így van.
Az ascites komplikáció nélküli első kitörése esetén a következő "programot" lehet ajánlani a kórházi kezelés során:
J1. klinikai, laboratóriumi, ultrahang, mellkas röntgen és feltáró ascites szúrás, és ha az ascites bőséges és/vagy feszült, akkor kiürül (albumin infúzióval, ha a lyuk ≥ 5 liter). Szagtalan étrend. Magas endoszkópia, szív ultrahang programozása. A norfloxacinnak a 10 mEq/L ascites fehérje magas, kedvező prognosztikai értékkel rendelkezik.
Francia Szövetség
nak,-nek Egészségügyi továbbképzés
ban ben Hepato-gasztro-enterológia