Az atópiás dermatitis orvosi kihívásai
Orvosi kihívások az atópiás dermatitisben
Első közzététele: 2018. március 26
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.128.1.2018.1535
Absztrakt
Összegzés
Az atópiás dermatitisz krónikus gyulladásos bőrbetegség, amely erősen viszket, és a járványok alakulásával jár, gyakran nehezen kezelhető, jelentős hatással van a betegek és családjaik életminőségére. A krónikus evolúció miatt a stratégiák hosszú távú megközelítést igényelnek (1,2) .
Az atópiás dermatitis előfordulása
Jelenleg a lakosság 14-24% -át érinti atópiás dermatitis, ez gyakoribb gyermekeknél (0,3-20,5%), mint felnőtteknél (2-10%). Az esetek körülbelül 50% -át 1 éves kor alatt diagnosztizálják (3). Statisztikailag az atópiás dermatitiszben szenvedő gyermekek körülbelül 70% -a gyógyítható; a többi az egész életen át visszatér. A legjobb prognózis azokhoz a klinikai formákhoz tartozik, amelyek az élet első évében kezdődnek. Az érintettek többségéről ismert, hogy családjában előfordult atópiája (3) .
Általánosságban elmondható, hogy az allergiás tünetek az idő függvényében alakulnak ki az idő előrehaladtával, és leggyakrabban a környezeti és élelmiszer-allergének elleni IgE-antitestek növekedésével járnak. A betegek nagy része más allergiás tüneteket társít, például asztmát vagy allergiás náthát (1,3) .
Meg kell jegyezni, hogy az atópiás dermatitis tünetei az idő múlásával csökkenhetnek, akár eltűnhetnek, vagy a betegség krónikus evolúcióval járhat, tevékenységi kitörésekkel. Az atópiás dermatitis megkülönböztető tünete a krónikus viszketés; Hiányában az atópiás dermatitis diagnózisa nem állapítható meg (3) .
A bőr anatómiája és fiziológiája
Az epidermisz az első védelmi vonal az emberi test és a környezet között, amely négy rétegből áll (vagy ötből, vastag bőrű területeken, például tenyér és talp). A legfejlettebb réteg - a stratum corneum - a fő akadály az irritáló és allergén anyagok ellen, részt vesz a vízveszteség transzepidermális szabályozásában (1) .
A mai napig az atópiás dermatitis etiopatogenezise nem teljesen tisztázott. Az atópiás dermatitisz multifaktoriális etiológiával rendelkezik, amely nemcsak a gének, hanem a gének és a környezet közötti kölcsönhatásokból is következik. A bőrgát működését befolyásoló gének változásai, valamint a környezeti tényezőknek való kitettség növelik az atópiás dermatitis kockázatát.
A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az atópiás dermatitisznek fontos genetikai összetevője van: az érintett szülő 60% -ának, a két érintett szülőnek pedig 80% -a egész életében fejlődik ki atópiás dermatitis. Így az atópiás terep jelenléte a közeli családtagok között is kockázati tényező (4) .
Megállapították, hogy két fő géncsoport érintett
1. Az immunrendszer kulcselemeit kódoló gének, például interleukinek (IL-4, IL-13 kódoló gének), citokinek (a RANTES-CCL5 gén mutációi), eotaxin-1 (CCL11 gén).
2. Az epidermális/hám strukturális fehérjéket kódoló gének: filagrin (FLG gén), a stratum corneum kimotrop enzimje (KLK7 gén), Kazal típusú limfoepithelialis inhibitor (SPINK5 gén) (4) .
A bőrzáró funkció megváltozása
A csökkenő bőrgátló funkció a filaggrin termelésének csökkenésével jár, alacsony ceramidszinttel és a transzepidermális vízveszteség növekedésével, ami általában gyakori kézmosással jár. Klinikailag a bőr xerosisát, azaz a bőr szárazságát fogják megtalálni, amely viszketéssel, repedésekkel, erythemával és pikkelyekkel járhat (5) .
Sajnos ennek a patológiának az alapja egy ördögi kör, mert a karcolás hangsúlyozza a viszketést, a viszketés pedig viszketést okoz. Ezt követően károsítja a bőrt, fokozza a gyulladást és növeli a fertőzések kockázatát (például Staphylococcus aureus esetében). Ezért elengedhetetlen a viszketés-viszketés ciklus megszakítása (6) .
Az epidermális gát funkciójának károsodása következtében az allergének könnyebben behatolnak a bőrbe, és megkönnyíti a közöttük, a helyi antigént bemutató sejtek és az immunrendszer sejtjei közötti kölcsönhatást. Ez az IgE immunglobulinok szisztémás szenzibilizációjához és az atópiára való áttéréshez vezet (6) .
Az atópiás dermatitis egyéb kockázati tényezői
Az atópiás dermatitis immunológiája
Az immun diszfunkció kulcsfontosságú tényező a betegség patofiziológiájában és etiológiájában. Ezt a fokozott szisztémás Th2 limfocita válasz, valamint a bőrelváltozásokban a Th2 és Th1 limfocita válasz kombinációja fejezi ki. Mind az elváltozásokkal rendelkező, mind a látszólag szabad bőrnek immunológiai elváltozásai vannak, az egészséges emberek bőréhez képest. A szubklinikai gyulladás az atópiás dermatitiszben szenvedő betegek elváltozásai nélkül is megtalálható a bőrben. Ezenkívül az immunrendszeri diszfunkció növeli a környezeti tényezőkkel szembeni hiperreaktivitást (6) .
A gyulladás kaszkádja atópiás dermatitisben
- A karcolás arra ösztönzi a keratinocitákat, hogy felszabadítsák a citokinek és kemokinek teljes arzenálját, amelyek aktiválják az antigént bemutató sejteket, megkülönböztetik a Th0 limfocitákat, és ezáltal több citokin termelését váltják ki. A bőr gyulladásához vezetnek, hasonlóan az allergén által kiváltott exacerbációkhoz (6) .
Az atópiás dermatitis bőr megnyilvánulásai
A viszketés az atópiás dermatitis sine qua non megnyilvánulása, viszketéssel jár, és ezt követően fennmarad a viszketés-viszketés ördögi körforgása. A dermatitis stádiumától függően a bőrtünetek akut vagy krónikus kategóriába sorolhatók (7) .
1. Az akut fázisban gyengén körülhatárolt, eritemás papulák és plakkok vannak, amelyek finom pikkelyekkel rendelkezhetnek. Az ödéma gyakori lehet, és a bőr "puha" megjelenésű lehet. A karcos elváltozások eredményeként lineáris vagy pontozott erózió figyelhető meg, amelyek a fertőző ágensek lehetséges átjáróját jelentik. A bőr rendkívül száraz, repedezett és pikkelyes lehet (2,4) .
2. A dermatitis krónikusságával a tartós karcolás következtében lichenifikáció következik be (a bőr megvastagodása, a bőr linearitásának hangsúlyozásával). Fájdalmas repedések is előfordulnak, különösen a hajlítási területeken, a tenyéren, az ujjakon és a talpon. Ez magában foglalhatja az oldalsó szemöldök alopeciát és a periocularis hyperpigmentációt is, a karcolás miatt is. Egészen specifikus az infraorbitalis redő, a Dennie-Morgan jel megjelenése (2,4,7) .
Az atópiás dermatitis diagnózisa
Bár az atópiás dermatitis diagnosztizálására számos stratégiát javasoltak az idők során, a nemzetközileg legszélesebb körben alkalmazott klasszikus Hanifin & Rajka kritériumok maradnak (1. táblázat). Így a diagnózis három fő kritérium és három kisebb kritérium (7,8) meglétén alapszik .
Sajnos nincsenek patognomonikus laboratóriumi markerek az atópiás dermatitisre. Bár gyakran társulnak megemelkedett szérumszinttel, allergén-specifikus IgE imungolobulin-titerekkel vagy fokozott IgE-közvetített bőrszenzibilizációval, ezek nem minden esetben vannak jelen atópiás dermatitisben. Így bevezetésre kerültek az IgE-hez nem társuló intrinsic atópiás dermatitis és az extrinsic atopic dermatitis fogalmai, amelyek magas IgE-szinttel rendelkeznek (7 .
Az atópiás dermatitis diagnózisának kulcsa a krónikus viszketés (7) !
A diagnózist követően fel kell mérni a betegség súlyosságát, figyelembe véve mind az objektív jeleket, mind a beteg tüneteit. Leggyakrabban a SCORAD-pontszámot használják, és a kapott index a betegség súlyosságát jelzi (50 év felett súlyos atópiás dermatitisz, míg a 25-nél kisebb pontszám enyhe forma) (1) .
Az atópiás dermatitis differenciáldiagnosztikája
Néha az atópiás dermatitis differenciáldiagnózisa számos problémát vet fel az orvosi gyakorlatban, a fő patológiák, amelyeket figyelembe kell venni: csecsemő seborrheás dermatitis, felnőtt seborrheás dermatitis, zsibbadt ekcéma, pikkelysömör, mycosis fungoides és irritáló kontakt dermatitis (2, 9) .
Az atópiás dermatitistől eltérően a csecsemő seborrheás dermatitiszében az elváltozások erythemásak, fényesek, jól körülhatárolhatók és főleg a pelenka területét érintik.
További érintett területek a hónalj és az alsó has. Általában 4 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél fordul elő, és a gyógyulás viszonylag rövid hetek vagy hónapok alatt következik be. Fontos megjegyezni, hogy egyes esetekben ezek a feltételek fennállhatnak (2.9) .
Felnőtteknél a szeborreás dermatitisz erythemás elváltozásokat mutat be, amelyek pontatlan széleivel a szeborreás területeken (fejbőr, arc) találhatók, és amelyeket a Malassezia furfur túlzott fejlődése okoz (2,9). .
A zsibbadt ekcémában kerek, 1-5 centiméter átmérőjű erythemás plakkok vannak, amelyek kezdetben a végtagokon jelennek meg. Gyakran a léziók fertőzésével járnak. Az irodalomban jelentettek atópiás dermatitiszhez kapcsolódó zsibbadt ekcéma eseteit, különösen gyermekeknél (2,9) .
Az irritáló kontakt dermatitis diagnosztikai problémákat is felvet, mivel makroszkóposan az elváltozások hasonlóak. Mindkét esetben a bőr gátja érintett, ebben az esetben egy felfedezendő irritáló anyag, elsősorban anamnesztikus (2,9) okozza. .
A Psoriasis vulgaris bármilyen korú betegeket érinthet, és eritemás-pikkelyes plakkok formájában jelentkezik, kissé megkeményedve, fehéres, tapadó pikkelyekkel, általában a hosszabbító területeken (könyök, térd). Klinikailag jelen lehet a Koebner-jelenség. Csecsemőknél és gyermekeknél téves diagnosztizálható atópiás dermatitiszként, mert a pikkelyek kevésbé kiemelkedőek, és az elosztási területek magukban foglalhatják az arcot is. Az atópiás dermatitistől eltérően azonban a pikkelysömör gyakrabban érinti a pelenka területét. Az egyik elem, amely segíthet a differenciáldiagnózisban, a pikkelysömörre jellemző körömgödör. Ezenkívül ismert, hogy a pikkelysömör korai életkorát gyakran a garat kolonizációja vagy akár a streptococcus fertőzések okozzák (2,9). .
Az atópiás dermatitis szövődményei
Az atópiás dermatitis fő szövődménye az elváltozások másodlagos fertőzése, leggyakrabban staphylococcusokkal vagy streptococcusokkal. A pustulák és kéregek jelenléte fel kell, hogy keltse a fertőzés gyanúját, különösen, ha nem reagálnak a hagyományos kezelésre, vagy ha lázzal és/vagy egészségkárosodással járnak (9) .
Ezenkívül az atópiás dermatitiszben szenvedő betegek hajlamosak a Herpes simplex vírus fertőzésére, amelyet az orvosi gyakorlatban ekcéma herpeticum néven ismernek. Klinikailag megjelenik egy intenzíven fájdalmas papulo-vezikuláris kiütés, amely az ekcémás elváltozások szintjén helyezkedik el (9) .
Szemészeti szövődmények, például blepharitis, keratoconjunctivitis, keratoconus, uveitis, subcapsularis szürkehályog, retina leválás vagy ocularis herpes simplex is előfordulhatnak (2,9) .
Végül, de nem utolsósorban észrevehetünk egy megváltozott életminőséget, például az alvásromlást, valamint a fizikai és mentális állapotokat. Néha hatás figyelhető meg a gyermekek viselkedésére és növekedésére (9) .
A betegség súlyosságától függően, amelyet a SCORAD pontszám alapján állapítanak meg, az egyes szakaszok optimális kezelési ütemtervét választják (10) .
1. Alapkezelés
Ez magában foglalja a bőrpuhítószerek, az olajfürdők használatát és a nem specifikus intézkedések alkalmazását, például az allergének megelőzését, ha azonosították őket. Az oktatási programok ebben a szakaszban hasznosak lehetnek. A betegeknek azt javasoljuk, hogy kövessék ezeket a lépéseket a betegség minden szakaszában.
2. Enyhe atópiás dermatitis (SCORAD≤25)
Ebben a szakaszban az alapkezelésen túl helyi, alacsony vagy közepes hatású topikális kortioszteroidok vagy helyi kalcineurin inhibitorok is alkalmazhatók (ha a kortikoszteroidok nem reagálnak vagy tolerálják).
3. Mérsékelt atópiás dermatitis (SCORAD: 25-50)
Ebben a szakaszban a megközelítés magában foglalja a proaktív terápiát helyi kalcineurin-gátlókkal vagy helyi, közepesen magas lokális kortikoszteroidokkal, valamint nedves kötések alkalmazását. Kiegészítő terápiaként 311 nm UVB-val végzett fototerápia is hozzáadható.
4. Súlyos atópiás dermatitis (SCORAD ≥50)
Ebben a szakaszban gyakran szükség van kórházi kezelésre, és hasznos szisztémás kezelések bevezetése, például: ciklosporin A, orális kortikoszteroidok (rövid kúrák), metotrexát, azatioprin, mikofenolát-mofetil, dupilumab, alitretinoin vagy PUVA fototerápia.
Ezen lépések végrehajtásával az exacerbációs epizódok sikeresen kezelhetők és megelőzhetők (1. ábra). Az akut epizódok visszatérése azonban gyakori és frusztráló probléma mind a beteg, mind az orvos számára (10) .
Helyi terápiás lehetőségek
1. Bőrpuhító szerek fő céljuk a bőr hidratálásának fenntartása és funkcionális gátjának helyreállítása. Ezenkívül javítja a száraz bőr megjelenését és érzetét, csökkentve a viszketést. Hatékonyan alkalmazhatók helyi kortikoszteroidokkal is. Megállapítást nyert, hogy bármely szakaszban történő hozzáadásukkal csökkenthető a helyi kortikoszteroidok dózisa. További előny, hogy lokális kortikoszteroidok vagy helyi kalcineurin inhibitorok alkalmazásával megelőzhetik a remisszió kiváltását. A hatásmechanizmus magában foglalja az okkluzív réteg létrehozását a stratum corneum felületén, az alsó rétegekben tartva a vizet. Így a víz visszakerül a corneocytákba, lezárva a köztük lévő repedéseket (1,10) .
2. Nedves öntetek/okkluzív krémek felhasználható a helyi bőrpuhítók és kortikoszteroidok hatékonyságának növelésére az anyagok felszívódásának javításával, de nincs bizonyíték ezen elmélet alátámasztására. Hatásmechanizmusként fizikai akadályt képez és megállítja a viszketés-karcolás ciklust (1,11) .
5. Fototerápia kiegészítő kezelésként alkalmazható atópiás dermatitis esetén. Az intenzív kezelés hetente két-három alkalmat foglal magában. A fototerápia fenntartó terápiaként alkalmazható krónikus betegeknél. Bizonyos esetekben ez a beteg otthonában, a kezelőorvos irányításával végezhető el. Leggyakrabban keskeny hullámhosszú (311 nm) UVB-t alkalmaznak hatékonysága, elérhetősége és alacsony kockázata miatt. A nagy dózisú UVA fototerápia hatékony lehet az atópiás dermatitis súlyos szakaszában. Tanulmányok kimutatták, hogy a fototerápia hasznos lehet gyermekeknél és serdülőknél, mind UVA, mind UVB szempontjából. A mellékhatások rövid távon minimálisak: bőrpír, bőrfájdalom, viszketés, pigmentáció. Hosszú távú mellékhatásokként a legfontosabbak a korai öregedés és a daganatok (1,7) .
Szisztémás terápiás lehetőségek
1. Ciklosporin egy erős immunszuppresszív, szisztémás gyógyszer, amely a T-sejtekre hat, gátolja a citokin szekréciót. A ciklosporin számos mellékhatással járhat: hányinger, magas vérnyomás, hiperbilirubinémia, hiperlipidémia, remegés, vesekárosodás. Ezért korlátozott, rövid távú alkalmazás javasolt súlyos, refrakter atópiás dermatitis esetén (12,13). .
2. Szisztémás kortikoszteroidok immunszuppresszív, szisztémás, erős gyógyszerek, tartós, refrakter atópiás dermatitis eseteire fenntartva. Sajnos súlyos relapszusok fordulnak elő a kezelés abbahagyása után, ezért nagyon fontos, hogy az adagot fokozatosan csökkentsék. Mivel az atópiás dermatitis krónikus betegség, el kell kerülni a szisztémás kortikoszteroidokkal történő hosszan tartó szisztémás kezelést, különösen az általa kiváltott mellékhatások miatt (10,12,13). .
3. Azatioprin. Súlyos atópiás dermatitisz esetén, amely nem reagál a ciklosporinra, vagy ellenjavallat esetén a tiopurin metiltranszferáz aktivitásának kiértékelését követően az off-label azatioprin alkalmazható. Így az adag módosítása csökkenti a medulláris toxicitás kockázatát (10) .
4. Immunglobulinok. Az intravénás immunglobulin-kezelésnek immunreguláló és gyulladáscsökkentő szerepe lehet, különösen hasznos más esetekben refrakter esetekben és túlzott IgE-válaszban szenvedő betegeknél (14) .
5. Oltás hisztaminoglobinnal. Számos tanulmány kimutatta a tünetek teljes remisszióját, bizonyos esetekben a hisztaminoglobinnal történő vakcinázást követően, humán immunglobulinokat és hisztamint tartalmazó készítményt, amelyet rendszeres időközönként szubkután adnak be. Ezenkívül a mellékhatások minimálisak (15) .
Kezelés nélkül az elváltozások hónapokig vagy akár évekig is fennmaradhatnak. Gyermekkorban spontán remissziók fordulhatnak elő, többé-kevésbé teljesek, de serdülőkorban megismétlődhetnek. A betegek nagy része egész életében asztmát vagy különféle allergiát okoz. A felnőttkori atópiás dermatitis sokkal súlyosabb lefolyású, mint a gyermekkori kezdetek. Végül, de nem utolsósorban az atópiás dermatitis hajlamos a Staphylococcus aureus vagy a Herpes simplex fertőzésekre, amelyek terjedhetnek és bonyolíthatják, néha veszélyeztethetik a beteg életét (3) .