Az elhízás megelőzése és terápiája a közgyógyszertárban - PDF Free Download

Az elhízás megelőzése és terápiája a közgyógyszertárban Értekezés a tudományos fokozat megszerzésére Dr. rer. nat. Természettudományi Kar Táplálkozási, Fogyasztási és Egészségügyi Intézete: Inga-Christiana Nolte (gyógyszerész), 1986. február 11-én született Wertherben (Vesztfália). Beküldés dátuma: 2015. április 7. A szóbeli vizsga időpontja: 2015. július 15. Prof. Dr. Helmut Heseker 2. bíráló: Prof. Dr. Dr. Claus Reinsberger

Köszönetnyilvánítás Először is szeretnék köszönetet mondani Dr. professzor úrnak. Helmut Heseker a munka előkészítése során nyújtott nagy támogatásért. Külön szeretnék köszönetet mondani a gyógyszertár munkatársainak. Elkötelezettséged nélkül a felmérés nem valósulhatott volna meg. És természetesen nagyon köszönöm a családomnak és különösen neked, Conrad: a sok megértésért, konstruktív javaslatért és folyamatos támogatásért.

Tartalom 1 Bevezetés és célok 1 1.1 A probléma meghatározása. 1 1.2 Motiváció. 2 1.3 Eljárás. 3 2 Háttér, neurobiológiai elvek és terápiás lehetőségek 5 2.1 Túlsúly és elhízás Németországban. 5 2.1.1 Nemzeti fogyasztási tanulmány. 5 2.1.2 Gyermekek és fiatalok. 6 2.1.2.1 Regionális tanulmány (KOPS). 6 2.1.2.2 Országos vizsgálat (KiGGS). 8 2.2 Zsírszövet. 9 2.2.1 A zsírszövet dierenációja. 9 2.2.2 A fehér zsírszövet fiziológiája és patológiája. 9 2.2.3 A zsírszövet mérése. 11 2.3 Az éhség és a jóllakottság kialakulása. 15 2.3.1 Bevont agyterületek és neurotranszmitterek. 15 2.3.1.1 A hipotalamusz magterületei. 15 2.3.1.2. A hipotalamusz, az agytörzs és a mezolimbikus rendszer kölcsönhatása. 20 2.3.1.3 Az opioid rendszer. 23 2.3.1.4 Az endokannabinoid rendszer. 27 2.3.2 A peptidek hatása a perifériáról. 29 2.3.2.1 Anorexigén peptidek. 29 2.3.2.1.1. Polipeptidcsalád. 29 2.3.2.1.2 GLP-1. 31 2.3.2.1.3. Kolecisztokinin. 34 2.3.2.1.4 Leptin. 35 2.3.2.1.5. Amilin. 36 I.

3.3 A felmérés dokumentációja és eredményei. 84 3.3.1 A felmérés dokumentálása és naplózása. 84 3.3.2 A minta bemutatása. 85 3.3.3 A felmérés eredményei. 85 3.3.4 Külön BMI számítások. 117 4 Megbeszélés 123 4.1 Értékesítési statisztikák, nemek szerinti megoszlás és motiváció. 123 4.2 Egészségügyi állapot és önigazgatás. 127 4.3 A fogyás módszerei. 130 4.4 Vásárlói visszajelzések. 140 4.5 Az ügyfélszerkezet összefoglalása. 141 4.6 Korlátozások. 142 5 Következtetések és javaslatok a cselekvésre 145 6 Irodalomjegyzék 152 A Kérdőív 171 B Termékigény 178 III

3.8 Gondolattérkép a különféle sportágak kategóriák kialakításáról, amelyeket az Egyéb részben határoztak meg. 99 3.9 A vizsgálatban résztvevők sportegységei. 101 3.10 Elmetérkép különböző módszerek kategóriáinak létrehozására a legnagyobb sikerrel a fogyásban. 102 3.11 Elmetérkép különféle módszerek kategóriáinak létrehozásához a legkevesebb sikerrel a fogyásban. 103 3,12 éves kor, első gondolatokkal a testsúlyról. 105 3.13 A vizsgálatban résztvevők súlyeloszlása. 106 3.14 A kívánt relatív súlycsökkentés. 108 3.15 A testtömeg alakulása. 109 3.16 A súlycsökkentés típusa. 110 3.17 A fogyás oka. 112 3.18 Elmetérkép a gyógyszertárba érkezési motivációs kategóriák létrehozásához 114 3.19 Gyógyszertár választása a vizsgálatban résztvevők számára. 115 3.20 A vevők elégedettsége az elhízás témájával kapcsolatos tanácsokkal. 116 4.1 A túlsúly százalékos megoszlása Németországban. 125 4.2 A legnagyobb/legkevesebb sikerhez vezető sportok és étrendek gondolattérképe. 138 5.1 Az ABDA iránymutatásának folyamatábra. 149 A.1 kérdőív. 176 A.2 Utalványos szórólap köszönetképpen, hogy részt vett a felmérésben 177 V

B.1 A súlycsökkentő termékek iránti teljes kereslet az empirikus vizsgálat időtartama alatt. 179 VII

Rövidítések listája ABDA ACE ADHS AEA 2-AG ATP BfArM BIA BMI CCK CHMP CRH CRP CT DAG DAG DAMGO DDG DEA DGE DGEM DPP-IV DVC DXA EC 50 Német Gyógyszerészi Szövetségek Szövetségi Szövetsége Angiotenzin-konvertáló enzim Gyógyszerek és orvostechnikai eszközök Bioelektromos impedancia elemzés Testtömeg-index Kolecisztokinin Bizottság emberi felhasználásra szánt gyógyszerek bizottsága Kortikotropin felszabadító hormon C-reaktív fehérje Számítógépes tomográfia Deutsche Adipositas Gesellschaft ev Diacilglicerin D-Ala2, Nme-Phe4, Glyol5-enkephalin Német Diabetes Társaság Kábítószer-végrehajtási adminisztráció Német Táplálkozási Társaság e.v. Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság e.v. Dipeptidil-peptidáz IV Dorsalis Vagus Complex kettős röntgen abszorptiometria, átlagos hatékony koncentráció VIII

ECS EFSA EMA ENK FDA GABA GHS-R GLP-1 Endokannabinoid rendszer Európai Élelmiszerbiztonsági Hatóság Európai Gyógyszerügynökség Enkephalin Szövetségi gyógyszer- és ételadagolás Gamma-aminovajsav Növekedési hormon szekretagóg-receptor Glükagon-szerű peptid-1 GLUT4 Glükózszállító 4 GOAT GRLN-R 5-HT IL-6 INN ghrelin-O-aciltranszferáz ghrelin receptor 5-hidroxi-triptamin interleukin-6 Nemzetközi nem védett név IRS-1 inzulin receptor szubsztrát 1 KiGGs KOPS LDL LEPR MCH MCP-1 MCR MSH MW Ncl. nm-es vizsgálat a gyermekek és serdülők egészségéről Németországban Kiel elhízásmegelőzési tanulmány kis sűrűségű lipoprotein leptin receptor melanin-koncentráló hormon monocita kemotaktikus protein-1 melanocortin receptor melanocita-stimuláló hormon átlagos érték mag nanomoláris IX

mrna MRT NF-κB NICE NMDA NPY/AgRP NVS OTC PAI-1 PET Messenger ribonukleinsav mágneses rezonancia képalkotás Nukleáris faktor kappa b Nemzeti Egészségügyi és Gondozási Intézet Excellene N-Methyl-D-Aspartate Neuropeptid Y/agouti-val kapcsolatos peptid Országos fogyasztási vizsgálat Plasminogén aktivátor gátló-1 pozitron emissziós tomográfia POMC/CART Proopiomelanocortin/Cocaine-Amphetamine-Regulated Transcript PP PTA PYY PUFA QMS SD SGLT-2 TNF-α TRH VLDL WHO WHR CNS hasnyálmirigy-polipeptid gyógyszerészeti technikai asszisztens ) YY peptid Többszörösen telítetlen zsírsav Minőségirányítási rendszer Standard eltérés alacsony anitású nátrium-függő glükóz-transz-transzporter-2 Tumor nekrózis faktor-alfa Tirotropin felszabadító hormon Nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein Egészségügyi Világszervezet Derék-csípő arány Központi idegrendszer X

4 Például az orvos tanácsára vénykötelesek-e, vagy inkább a vény nélkül kapható termékek érdeklik őket? Mennyire elégedettek az ügyfelek a tanácsokkal és a termékekkel? Végül bemutatjuk és megvitatjuk az eredményeket, amelyekben elemzés alapján cselekvési ajánlásokat vezetnek le, és az eljárás példáival foglalkoznak.

12 2.1. Ábra: Makrofág-aktiváció a zsírszövetben A: A megnövekedett zsírsav-ellátás az adipociták hipertrófiájához vezet, amelyek gyulladás-mediátorokat választanak el. Többek között rezisztin és leptin is felszabadul. A faktorok szekréciója vonzza a monocitákat, amelyek aztán a szövetbe vándorolnak (Ferris és Crowther 2011). B: A monociták makrofágokká degenerálódnak, és viszont messengereket szabadítanak fel. A TNF-a és az IL-6 jelentősen részt vesz az inzulinrezisztenciában. A TNF-α indirekt módon aktiválja az NF-κB transzkripciós faktort azzal a következménnyel, hogy kevesebb glükóz transzporter és IRS-1 expresszálódik (Finucane és mtsai 2012). C: A citokinek, például az MCP-1 biztosítják további makrofágok toborzását; a gyulladás kifejezettebb és krónikus gyulladás lehet az eredménye (Chugh és Sharma 2012). (Saját képviselet)

17 2.3. Ábra: Az éhség és a jóllakottság hipotalamikus kontrollja Az egyszerűsített ábra az Ncl kontroll funkcióját mutatja be. arcuatus két ellentétesen ható neuronpopulációjával az Ncl felett. paraventricularis a hipotalamuszban. A POMC/CART idegsejtek az Ncl MC-receptorainak a-msh stimulációján keresztül kapcsolódnak be. paraventricularis, ekkor aktiválódnak a katabolikus ostikuláris utak (Yu és M.-S. Kim 2012), míg a jóllakottság érzését az NPY/AgRP neuronok csökkentik. Ez az Y1 és Y5 receptorok NPY általi aktiválásával és az inverz agonista AgRP révén történik, amely hatását az MC receptorokon keresztül közvetíti. Az eredmény a szatúciós hatás antagonizálása (Blevins és Baskin 2010). (Saját képviselet)

19 2.4. Ábra: A szerotonin agonisták és antagonisták hatása A szerotonin agonisták és antagonisták sokféleképpen befolyásolják a táplálékfelvételt. Az 5-HT 2C receptor agonisták közvetlenül hatnak a POMC/CART neuronokra és stimulálják az α-msh képződést (Sohn és Williams 2012), míg az 5-HT 1B receptor agonisták egyrészt az NPY/AgRP neuronokra hatnak. csökkent GABA-koncentráció (Xu és mtsai. 2011), ezáltal csökkent gátló aktivitás, másrészt pedig az inverz agonista, az AgRP expressziós sebességének csökkentése (Lam és mtsai. 2010). Hasonló eredményt kapunk az 5-HT6 receptor antagonizálásával. A receptor azokra az interneuronokra összpontosít, amelyek a szomszédos sejteket hiperpolarizálják a GABA adó révén. Ez a gátló hatás nem fordul elő (Sargent és Henderson 2011), és közvetett módon, mint korábban, a melanokortin rendszert részesítik előnyben. (Saját képviselet)

21 2.5. Ábra: A hipotalamustól az agytörzsig és a mezolimbikus rendszerig terjedő eltérések A hipotalamusz központi szerepet játszik az étvágy és az energia homeosztázis szabályozásában (Yu és M.-S. Kim 2012). Az agy más területei azonban részt vesznek az éhség és a jóllakottság kialakulásában. Ez az ábra a hipotalamusz eerent vetületeit mutatja, amelyek az agytörzsre és az agy mezolimbikus területére vonatkoznak. Az étvágygerjesztő és a kielégítő jeleket különböző adók továbbítják. Míg az α-msh és CRF anorexigén peptidek, az enkefalin (ENK), valamint az orexin (OX) és az MCH, különösen az laterális hipotalamuszból (LH), biztosítják az étvágynövelő jelátvitelt. Az Eerenzen fő címzettjei az Ncl. tractus solitarii (NTS) az agytörzsben és az Ncl. accumbens (Ncl. acc.), valamint a mezolimbikus rendszer area tegmentalis ventralis (ATV) területe (Berridge et al. 2010). (Saját képviselet)

24 2.6. Ábra: A hipotalamusz, az agytörzs és az Ncl mezolimbikus rendszerének kölcsönös kommunikációja. A tractus solitarii (NTS) a kerületi szerv, a postrema terület (AP) közvetlen közelében található. A vér-agy gát hiánya miatt ott zajlik a vér, az endokrinium és az idegrendszer közötti hálózat (Trepel 2004, 250. o.). A magterület közvetlen kapcsolatban áll a perifériával, képes átalakítani a megfelelő jeleket és elküldeni a hipotalamuszba, pontosabban az Ncl-be. paraventricularis, előre (Blevins és Baskin 2010). A terület tegmentalis ventralis (ATV) eerent rostjai az Ncl-ig. A limbikus rendszer részét képező accumbeneket (Ncl. acc.) mezolimbikus dopaminerg rendszereknek nevezzük (Shan és Yeo 2011). Ez a rendszer a jutalom útjához tartozik. A ventrális tegmentális területet (ATV) szintén elküldik az laterális hipotalamuszba (LH); ezek a rostok dopamint (DA) is tartalmaznak. Az Ncl. Vetületei. az LH-hoz kötődő dopamin, acetilkolin (ACh) és enkefalin (ENK) tartalmaz. (Saját képviselet)

43 2.7. Ábra: Az aminok felszabadulásának lehetősége különféle hatóanyagok által A diagram az egyes hatóanyagok átlagos effektív koncentrációját mutatja: A kék NET jelzésű oszlop olyan neuronokat jelöl, amelyek speciális transzporterfehérjék révén szabadítják fel a noradrenalint. Hasonlóképpen, a piros és a zöld sáv a dopamin, illetve a szerotonin felszabadulási viselkedését ábrázolja. A grafikus ábrázolás lehetővé teszi az amfetamin felszabadulási potenciáljának gyorsabb összehasonlítását. Az amfetaminnak különösen alacsony az EC50 értéke a noradrenalin és a dopamin transzporterekkel való kölcsönhatásban, és nagy az értéke a szerotonin transzporterekkel való kölcsönhatásban. Ennek eredményeként az amfetamin alacsony koncentrációban is felszabadítja a transzmittereket a noradrenalin és a dopamin, miközben a szerotoninszintre gyakorolt hatás elhanyagolható. (Saját illusztráció Rothman és Baumann 2009 adatai alapján: étvágycsökkentők, szívbetegség és kombinált gyógyszeres terápia)

109 70 A testsúly alakulása az előző évben (n = 124) 66,1 60 50 40 Szám [%] 30 25,8 20 10 8,1 0 változatlanul növekedett csökkent csökkent 3.15. Ábra: A testtömeg fejlődésének százalékos megoszlása az előző évben; n = 124. (Saját előadás a felmérés adatai alapján) 12. kérdés: Hogyan alakult a testsúlya az előző évben? Változatlan maradt Növekedett Csökkent 98% (124 fő) válaszolt erre a kérdésre. A vizsgálatban résztvevők 66,1% -a számolt be az előző évi súlygyarapodásról, 25,8% stagnált és 8,1% fogyott. A válaszadással megmutatható a testtömeg alakulása, és durva következtetések tehetők lehetővé a jelenlegi helyzetről. A 3.15. Ábra azt mutatja, hogy az emberek harmada nem számolt be súlygyarapodásról vagy akár fogyásról az előző évben. 13. kérdés: Milyen időcélot tűzött ki maga elé a kívánt súly elérése érdekében? (hónapokban/években) 91 fő (72,2%) határozott meg időcélt a kívánt súly elérése érdekében. Annak érdekében, hogy ebben az esetben is összehasonlíthassák a kijelentéseket, az információkat

110 80 74,7 A fogyás típusa (n = 91) 70 60 50 Szám [%] 40 30 25,3 20 10 0 mérsékelt súlyvesztés súlyos fogyás hogy csökkentsék; n = 91. (Saját előadás a felmérés adatai alapján) a 11. kérdésből, a tényleges súlycsökkenéssel kapcsolatban, az időtartamhoz viszonyítva. A számos eredményt a mérsékelt súlycsökkenés és a súlyos fogyás két kategóriájához rendelték (lásd 3.16. Ábra). Az Egyesült Államok Egészségügyi Minisztériumának ajánlásai Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Osztály (Országos Szív-, Tüdő- és Vérintézet 2014). A font kilogrammra átszámítása után ez egy kilogramm alatti és havi 3,7 kilogramm közötti tartományokat eredményez, amelyek egészséges fogyásként értendők. A legkevesebb kiszámított veszteség mértéke 0,3 kg/hó volt, míg egy személy havonta 11 kg testsúlyt akart fogyni. Összességében a többség (74,7%) a mérsékelt súlycsökkenést részesítette előnyben.

112 100 oka a fogyásnak (n = 90) 90 88,9 80 70 60 Szám [%] 50 40 30 20 10 11,1 0 Egészségügyi megjelenés/jobb érzés 3.17. Ábra: A testtömeg csökkentésére irányuló vevői törekvések százalékos megoszlása a kategória kialakítása szerint; n = 90. (Saját felmérés a felmérés adatai alapján)

115 45 A válaszadók gyógyszertár választása (n = 123) 40 40,7 35 31,7 30 27,6 25 Szám [%] 20 15 10 5 0 Fő gyógyszertár ritkán más gyógyszertár eltérő 3.19. Ábra: A gyógyszertár választásának százalékos megoszlása; n = 123. (Saját felmérés a felmérés adatai alapján)

116 50 Vevői elégedettség (n = 113) 45 43,4 43,4 40 35 30 Szám [%] 25 20 15 10 7,1 5 1,8 4,4 0 nagyon elégedetlen elégedetlen részben/részben elégedett nagyon elégedett 3.20. Ábra: Százalék Az ügyfelek elégedettségének elosztása az elhízással kapcsolatos tanácsokkal kapcsolatban; n = 113. (Saját bemutató a felmérés adatai alapján)

118 3.12. Táblázat: Az ügyféligények abszolút és relatív gyakorisága az intenzívebb tanácsadással kapcsolatban; n = 82, több válasz is benne van. (Saját reprezentáció a felmérés adatai alapján) Tanácsadási téma Gyakoriság Százalékos érvényes bőrápolás 30 36,6 18,4 Túlsúly/karcsúság 21 25,6 12,9 Kozmetika 15 18,3 9,2 Alvászavarok 13 15,9 8 Fitnesz termékek 12 14, 6 7,4 Egészség 10 12,2 6,1 Allergia 9 11 5,5 Idegesség/nyugtalanság 8 9,8 4,9 Vénás betegségek 7 8,5 4,3 Természetes gyógyszerek 6 7,3 3,7 Napvédelem 5 6,1 3, 1 Általános kimerültség 4 4,9 2,5 Dietetika 4 4,9 2,5 Kardiovaszkuláris panaszok 4 4,9 2,5 Gasztrointesztinális panaszok 4 4,9 2,5 Osteoporosis 3 3,7 1,8 Egyéb 8 9,8 4, 9 Tonik 0 0 0 Ásványi/vitamin készítmények 0 0 0 Összesen 100

120 3.13. Táblázat: Kereszttábla az orvos által felállított diagnózisról és a BMI-ről; n = 124. Pearson khi-négyzet = 11,848; p = 0,003; Cramer-V = 0,309. (Saját előadás a felmérés adatai alapján) Diagnózis 0 * 1 ** BMI összes kategória 1 33 5 38 2 31 17 48 3 19 19 38 Összesen 83 41 124 * Nincs diagnózis ** Megkapott diagnózis 3.14. Táblázat: Kereszttábla információkkal Tablettabevitel és BMI; n = 124. Pearson khi-négyzete = 14,889; p = 0,001; Cramer-V = 0,347. (Saját előadás a felmérés adatai alapján) Tablettabevitel 0 * 1 ** BMI összes kategória 1 36 2 38 2 38 10 48 3 22 16 38 Összesen 96 28 124 * nincs rendszeres tabletta bevitel vagy más hatóanyag-csoport bevitele ** rendszeres tabletta bevitel

122 3.16. Táblázat: Keresztasztal a sporttevékenységekkel és a BMI-vel kapcsolatos információkkal; n = 123. Pearson khi-négyzet = 3,486; p = 0,746; Cramer V = 0,119. (Saját előadás a felmérés adatai alapján) Testedzés és sport [perc/hét] 0 149 150-199 200 BMI-kategóriák összesen 1 5 9 6 18 38 2 6 10 4 27 47 3 4 5 7 22 38 Összesen 15 24 17 67 123