Az elhízás összes adagja - PDF ingyenes letöltés
Klinika Gyógyszertár Klinika őssejt-transzplantációhoz 5. Gyógyszerinformációs kongresszus (2017. február 3-4., Köln) Onesizefitsall? Adagok az elhízásban Claudia Langebrake
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 2. sz. Bevezető forduló Milyen gyakran foglalkozik az adagolás témájával túlsúly esetén? Saját tapasztalataid vannak a témával kapcsolatban? Mit vársz ettől az eseménytől?
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 3. napirend Háttér és meghatározások Hatás a gyógyszerek farmakokinetikájára Specifikus gyógyszer (csoportok) És gyermekeknél. Információforrások
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 4. sz
Korosztályos Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? Globális prevalencia 5. sz. 1975-es alsúly (BMI 30 kg/m 2): 3,2% (m)/6,4% (f) 2014-es alsúly (BMI 30 kg/m 2): 10,8% (m)/14,9% (f) NCD-RisC. Lancet., 2016
Korosztályos Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? Globális prevalencia 6. sz. 1975-es alsúly (BMI 30 kg/m 2): 3,2% (m)/6,4% (f) 2014-es alsúly (BMI 30 kg/m 2): 10,8% (m)/14,9% (f) NCD-RisC. Lancet., 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 7. szám A túlsúly (BMI> 25 kg/m 2) Lymann és Sparreboom előfordulása. Nat.Rev.Clin. Oncol., 2013
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 8. szám, PZ 20/2014 (Rexford és Mitchell, Science, 2013 után)
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 9. szám Az elhízás mérése? Közvetlen módszerek a testösszetétel meghatározására Víz alatti mérés Bőrredők mérése Bioelektromos impedancia elemzés Kettős röntgenabszorpciós módszer általában nem áll rendelkezésre a mindennapi kórházi életben Közvetett módszerek BMI testfelület Ideális testtömeg (IBW) Korrigált testtömeg (AIBW) Zsírmentes testtömeg (LBW) Az előre jelzett normál súly (PNWT) alapja testtömeg, testmagasság (és nem)
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 10. szám: Shank és Zimmermann: A gyógyszer adagolásának elhízása elhízott betegeknél, ASHP, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 11. sz. Definíciók (WHO) Normál súly Túlsúly (elhízás előtt) Elhízás I. fokozat Elhízás II fokozat Elhízás III fokozat 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 BMI (kg/m 2) www.womeninfo.com www.geniusbeauty.com
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 12. sz. Definíciók
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 13. sz. Hatás a gyógyszerek farmakokinetikájára
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 14. sz. Abszorpció Oral BV az elhízásban nem jól tanulmányozott Fokozott GIT véráramlás (?) Gyorsított gyomorürülés (?) Számos AS (ciklosporin, midazolám, propranolol) biohasznosulásában nem figyeltek meg különbségeket A tű hosszának befolyásolása nincs hatással a lispro inzulin farmakokinetikájára
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 15. sz. Eloszlás Molekulaméret Ionizáció mértéke Lipofilicitás Polaritás Véráramlás a szövetben Fehérje-kötés Fontos a lipofil AS telítő dózisának kiválasztásához Hanley és mtsai., Clin Pharmacokinet, 2010
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 16. sz. Testmozgás Mikor van szükség az elhízott betegeknek magasabb kezdő gyógyszeradagra, mint a normál testsúlyú betegek? A) amikor a gyógyszer Vd/TBW normális testsúlyú és elhízott embereknél megegyezik. B) ha a gyógyszer Vd/TBW elhízott embereknél alacsonyabb, mint normál testsúlyú embereknél TBW [kg] Vd/TBW [l/kg] Vd abszolút [l] Cél csúcskoncentráció [mg/l] Dózis (mg] Dózis/TBW (mg/kg) Elhízott 110 1,00 110 50 5500 50 Normál 70 1,00 70 50 3500 50 Elhízott 110 0,73 80 50 4000 36 Normál 70 1,00 70 50 3500 50
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 17. sz. Hízás Máj elhízás Alkoholmentes zsírmáj A máj véráramlásának változásai A máj Cl-ra gyakorolt hatása (a CYP-aktivitás csökkenhet) I. fázisú anyagcsere: fokozott vagy egyenlő (fokozott a CYP2E1 aktivitása) A II. Fázisú reakciók TBW-arányos növekedése ( Glükoronidáció és szulfatálás) vese GFR-re gyakorolt hatása, a tubuláris szekréció és a tubuláris reabszorpció nem világos
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 18. sz. Digresszió: A GFR becslése a túlsúlyos kreatinin-clearance-re a GFR becsléséhez. A vizsgálatok megnövekedett, egyenlő vagy csökkent értékeket mutatnak Pontatlan paraméterek kreatinin-clearance-e? [125 I] Na iothalmat-clearance Nem elhanyagolható tendencia a magasabb GFR felé nagyon elhízott nőknél (116 vs. 93,5 ml/perc)
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 19. számítási példa: 61 éves afroamerikai beteg 106 kg, 163 cm BMI: 40 kg/m 2 Szérum kreatinin: 1,7 mg/dl Számítás a Cockroft-Gault kg GFR szerint [ml/perc] IBW 55 30 LBW 51 27, 8 AIBW40 75 41 TBW 106 58
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 20. sz. Digresszió: GFR-becslés túlsúlyos BMI-nél> 30 kg/m 2 (n = 366) GFR-mérés 51 Cr-EDTA plazma-clearance-szel: 71 ± 35 ml/perc egfr-számítás (ml/perc; tényleges fejre átszámítva) Átlagos egfr (ml/perc) Relatív torzítás (%) Pontosság (30%) MDRD deindexálva 73 ± 43 2,5 ± 28,7 80% CKD-EPI indexálatlan 77 ± 44 6,4 ± 30 76% CG TBW ABW 96 ± 64 32,9 ± 43,4 57% CG AIBW 72 ± 44 0,8 ± 28,1 79% Bouquegneau et al., Br J Clin Pharmacol, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 21. szám Elhízás-clearance: a magasabb abszolút clearance A clearance nem növekszik arányosan a TBW clearance-rel és az LBW lineárisan korrelál egymással (kevés bizonyíték) Az AS fizikai-kémiai tulajdonságai csekély mértékben befolyásolják a clearance-t; inkább a fiziológiai paraméterek határozzák meg. Fontos a fenntartó dózis kiválasztása szempontjából (azonban jelenleg nincs olyan jó egyéni paraméter, amely leírná az elhízott és normál testsúlyú emberek clearance-különbségeit) Hanley et al., Clin Pharmacokinet, 2010 Han et al., Clin Pharmacol Ther, 2007
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 22. sz. Eliminációs felezési idő t 1/2 = ln2 x a felezési idő változásai tehát a Vd és a Cl (vagy mindkettő) változásán alapulhatnak. fokozott az elhízás
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 23. sz. Megjegyzés: Az LBW és (A) IBW jól korrelál azokkal a hidrofil gyógyszerekkel, amelyek alacsony eloszlási térfogattal és alacsony eloszlással rendelkeznek a zsírszövetben. A TBW (hajlamos) jól korrelál a magas eloszlási térfogatú lipofil gyógyszerekkel
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 24. sz. A dózis meghatározása elhízás esetén A súly (zsír, izmok) klinikai meghatározása Értékelje az AS adagolási ajánlásainak bizonyítékait, amelyekre vonatkozóan jó adatok állnak rendelkezésre, inkább vegye figyelembe az AS PK tulajdonságait. Szükség esetén a TDM gyógyszeres adagolása kihívást jelent elhízott betegeknél lipofil gyógyszerek nagy megoszlási térfogatához, a hidrofil gyógyszerek nagyobb megtisztulásához és a sovány testtömeg és a szövetvíz csökkenéséhez. (Naprakész)
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 25. sz. Specifikus gyógyszer (csoportok)
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 26. sz. Irodalmi adatok? PubMed: 534 találat ("elhízás" [mesh kifejezések] VAGY "elhízás" [minden mező]) VAGY ("túlsúlyos" [hálós kifejezések] VAGY "túlsúlyos" [minden mező]) ÉS gyógyszer [minden mező] ÉS adagolás [minden mező] ] ÉS ("emberek" [háló kifejezések] VAGY "emberek" [minden mezõ] VAGY "emberi" [minden mezõ]) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1975 1976 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2004 2006 2006 2008 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 27. sz. Anti-fertőző anyagok Esettanulmány: Vankomicin férfi 49 éves TBW: 233 kg (IBW: 107 kg, AIBW: 139 kg) Magasság: 215 cm BMI: 50,4 kg/m 2 Langebrake et al., Int J Clin Pharm, 2011
Claudia Langebrake V Egy méret mindenkinek megfelel? 28. d (l/kg) Melyik súly? Tanulmányi helyzet megjegyzés aminoglikozidok 0,2 0,3 AIBW +++ TDM ß-laktámok 0,1 0,3 + esetleg nagyobb adag fertőzésgátló kotrimoxazol 1,3? - Daptomycin 0,1 IBW vagy AIBW + fluorokinolonok 2,1-2,7? +/- esetleg magasabb dózis Linezolid 0,65 standard adag + vankomicin 0,4-1 TBW +++ TDM; Cl csökkent az elhízásban; Vd
TBW LAmB 0,1 0,16 IBW vagy AIBW +/- Vorikonazol 4,6 IBW vagy AIBW ++ TDM; nemlineáris PK aciklovir 0,8 IBW + cidofovir 0,4? - Foscarnet 0,4 0,5 IBW vagy AIBW (?) - Ganciklovir 0,74 IBW (?) - Hasonló az Aciclovir Polso et al., J Clin PharmTherap, 2014 -Pai et al., Pharmacotherapy, 2007 Bearden et al., Clin Pharmacokine, 2000
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 29. sz. Aciklovir: Adagolás az IBW alapján? Molekulatömeg: 225 Da PPB: 9-33% Log p: -1,59 Vd: 48 l/m 2 Cl a vesefunkciótól függően Qo: 0,25 Betegen fekvő onkológiai betegek Normál súly: TBW = 80-120% IBW Elhízott: TBW> 190% IBW (BMI> 40 kg/m 2) aciklovir 5 mg/kg, normál tömeg: TBW elhízott: IBW Turner et al., AAC, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 30. sz. Aciklovir: PK-tanulmány AIMW-vel szimulált AUC: 22,2 ± 4,9 (vs. 24 ± 9,4; p = 0,49) Turner és mtsai, AAC, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 31. sz. Kritikusan elhízott Alobaid és munkatársai, Int J Antimicrob Agents, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 32. sz. Kritikusan elhízott betegek Megfelelő vizsgálatok hiánya Hidrofil fertőzésellenes szerek (ß-laktámok, vankomicin, daptomicin) PK-érték változása elhízott, kritikus állapotú betegeknél V d megnövekedett testre szabhatja a TDM Alobaid et al., Int J Antimicrob Agents, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 33. szám Az elhízással összefüggő rosszindulatú daganatok Arnold és mtsai. Lancet Oncol., 2015
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 34. szám Az elhízással összefüggő rosszindulatú daganatok Arnold és mtsai. Lancet Oncol., 2015
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 35. szám A kemoterápia dózisintenzitása korrelál a klinikai hatékonysággal és a mellékhatásokkal A KOF-alapú adagolás állatkísérleteken és/vagy évtizedekkel ezelőtt emberen végzett korai vizsgálatokon alapszik (dózis extrapoláció) Hagyományos: a dózis önkényes korlátozása (a túlzott kezeléstől való félelem) Lapos rögzített adagolás?
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 36. sz. Nyitott kérdések a kemoterápiáról Mi a megfelelő adag túlsúlyos és elhízott emberek számára? Vannak PK vizsgálatok? Lymann és Sparreboom. Nat.Rev.Clin. Oncol., 2013
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 37. szám II. Csarnok és mtsai. Annals Pharmacother, 2013
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 38. hematológiai 3. vagy 4. fokozatú toxicitás Nem hematológiai 3. vagy 4. fokú toxicitás Bármely 3. vagy 4. fokozatú toxicitás Hourdequin et al. Annals Onkológia, 2013
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 39. sz. Egyes citosztatikumok PK-paraméterei megváltoznak a túlsúlyban, DE: a vizsgálatok még nem tudták meghatározni a pontos adagolási módszert CAVE: a túlsúly következetlen definíciói A korlátozott súlytartományok nem tartalmaznak klinikai eredményparamétereket Hall II et al. Annals Pharmacother, 2013
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 40. sz. A TBW-vel kiszámított KOF-alapú adagolás A dóziscsökkentést a toxicitás és a társbetegségek miatt kell elvégezni, az elhízástól függetlenül. Nincs bizonyíték arra, hogy az elhízott betegeknek több toxicitása lenne, ha a kemoterápiás dózis kiszámításához a TBW-t használják. RCT-k, amelyek összehasonlítják a TBW-t más módosított dózis-megközelítésekkel Az ajánlások az RCT-k alcsoport-elemzésein vagy olyan megfigyelési tanulmányokon alapulnak, amelyek TBW-t vagy más súlyokat használtak. Nincs ajánlás a nagy dózisú kemoterápiára (az őssejt-transzplantáció előtt) Griggs et al. JCO, 2012
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 41. számú buszulfán: PK tanulmányok Nguyen et al. CancerChemotherPharmacol, 2006
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 42. szám: Monoklonális antitestek Nincsenek egységes referenciaértékek az adagoláshoz. Újabb antitestek inkább rögzített dózissal Átlagos V d: 3 l (intravaszkuláris plazma térfogat 70 kg testtömegnél) Lipp et al. Kórházi Patika, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 43. sz. Monoklonális antitestek Az adagolás referenciaértéke az alkalmazás típusától függően? Műszaki információk Mabthera SC, 2016. május
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 44. sz. Immunglobulinok nagy molekulatömeg-megoszlás az intravaszkuláris térben Miért van súlyalapú adagolás? Anderson/Olson 2015: PK-vizsgálat Felnőtt betegeknél a korreláció az IVIG dózisa és az IgG-szint változása között volt a legerősebb, ha az adagokat IBW-vel számolták; Összehasonlítható mértékű korrelációt figyeltünk meg a súlyozott adagolás három értékelt módszerével a serdülőkorú populációban. Hodkinson 2015: A magas dózis-korlátozás (BMI) nem alkalmazható minden dózis-rendszert tekintve megbízhatóan megjósolni azokat a betegeket, akiknél a dózis-korlátozás klinikailag megfelelő.
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 45. sz. Immunglobulinok A számítási alap költségekre gyakorolt hatása Lipp és mtsai. Kórházi Patika, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 46. számú antikoaguláns elhízás: A vénás tromboembólia kockázati tényezője Optimális dózis frakcionálatlan és alacsony molekulatömegű heparinhoz: kevés bizonyítékon alapuló adat
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 47. szám: Nem frakcionált heparin nincs eloszlás a zsírszövetben (Vd különböző) Profilaktika 3x7500 NE: VTE -50% a szokásos profilaxishoz képest Terápiás Valószínűleg TBW a kezdeti bolus és az infúzió sebességének kiszámításához A maximális dózisokat PTT mérésről beszéljük meg 6 óra nemlineáris PK után elhízás esetén Átlagos kezdeti infúziós sebesség: 15,8 NE/kg/h (95-104 kg) vs 13,1 NE/kg/h (> 130 kg) Post-hoc elemzés: 15 NE/kg/h (165 kg)
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 48. számú LMWH a trombózis profilaxisában Bariatric műtéten (BMI> 50) szenvedő betegeket 2x30 mg, 2x40 mg vagy 2x60 mg enoxaparint vizsgáltak. Inkonzisztens eredmények ACCP 2012: erős negatív korreláció a testsúly és az anti-xa aktivitás között az LMWH profilaktikus adagjának injekciója után Körültekintő konzultálni gyógyszerészsel az adagolásról bariatrikus műtéteknél és más olyan betegeknél, akik elhízottak, akiknek nagyobb LDUH vagy LMWH dózisra lehet szükségük. Nincsenek pontos dózisajánlatok UpToDate: Enoxaparin: betegesen elhízott betegeknél (BMI 40 kg/m2), A profilaktikus dózis 30% -os növelése megfelelő lehet bizonyos indikációkhoz (Nutescu, 2009). A bariatrikus műtéteknél a dózis növelése> 30% lehet a klinikai vizsgálatok adatai alapján.
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 49. NMH a trombózis profilaxisához: UKCPA ajánlások 150 kg Enoxaparin Dalteparin Tinzaparin 20 mg naponta * 2500 egység naponta * 3500 egység naponta * 40 mg naponta 5000 egység naponta 4500 egység naponta 40 mg naponta kétszer * 5000 egység naponta kétszer * 4500 egység naponta kétszer * 60 mg naponta kétszer * 7500 egység naponta kétszer * 6750 egység naponta kétszer * * engedély nélküli dózis Az anti-Xa szint monitorozása szintén alkalmazható a terápiás adagolás biztosítására. A szintet történelmileg 4 órával a harmadik adag után lehetett elérni, 0,2 és 0,4 egység/ml közötti szintre törekedve7. A gyakorlatban azonban szokatlan a profilaktikus dózisok anti-xa szintre gyakorolt hatásainak figyelemmel kísérése, hacsak erre nyomós ok nincs. Az Egyesült Királyság Klinikai Gyógyszertári Szövetségének HAT bizottsága, 2015
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 50. szám LMWH: Terápiás antikoaguláció Garcia és mtsai. Az ACCP irányelvek parenterális antikoagulánsok, Chest, 2012
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 51. szám DOAK-ok - Vd PK-vizsgálatok Klinikai adatok Ajánlás FI rivaroxaban 50 l> 120 kg: nincs hatással a PK Dagibatran 50 70 l> 120 kg-ra: minimális szint -20% apixaban 21 l> 120 kg: expozíció -30% edoxaban 107 l Az eredményt súly alapján határozzák meg (40 kg/m 2 vagy TBW> 120 kg: DOAC-k nem használhatók (javasolják) Korlátozott klinikai adatok A PK-adatok alacsonyabb BMI> 40 kg/m 2 vagy TBW> 120 kg expozícióra utalnak: a maximum és a minimum meghatározása Reflektáló (javasoljuk) A céltartományban: folytassa az adagolást A céltartomány alatt: váltás K-vitamin antagonistára ésszerű (ésszerű) * Martin és mtsai. J Thromb Haemost, 2016
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 53. sz. És gyerekekkel.
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 54. gyermek: nincsenek standardizált meghatározások a túlsúlyra és az elhízásra WHO: BMI életkor és súly alapján Túlsúly: 1 SD (kb. 85. percentilis) BMI elhízás: 2 SD (kb. 97. percentilis) A túlsúlyos BMI prevalenciája világszerte (2013): 42 millió gyermek 50 kg/m2: 60 mg 12 óránként Megjegyzés: A 2013-as AACE/TOS/ASMBS bariatrikus műtéti irányelvek a korai ambulációval együtt ajánlják mind a szekvenciális kompressziós eszközöket, mind a szubkután LMWH-t vagy a nem frakcionált heparint a műtét után 24 órán belül, a kiterjesztett profilaxis figyelembevételével. azok számára, akiknek nagy a kockázata a VTE miatt (pl. a DVT kórtörténete) (AACE/TOS/ASMBS [Mechanick, 2013]).
Claudia Langebrake Egy méret mindenkinek megfelel? 64. szám LMWH: Terápiás antikoaguláns Enoxaparin ClinCalc: VTE kezelés: kerülje a napi egyszeri adagolást, ha a BMI> 27 kg/m2 (pl. Ne használjon napi 1,5 mg/kg-ot) Az anti-Xa szint monitorozása valószínűleg nem szükséges, kivéve, ha a súly> 190 kg UpToDate: Elhízás: Használja a tényleges testtömeget az adag kiszámításához; az adagkorlátozás nem ajánlott; a napi kétszeri adagolás előnyben részesítése (Nutescu, 2009) Fondaparinux Dalteparin ClinCalc Egy 40 kg/m2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező betegek vizsgálatában a betegek 53% -ának anti-xa szintje a céltartományon belül volt vagy meghaladja a ClinCalc adagot a teljes testtömeg alapján. VTE kezelés: napi egyszeri adagolás (200 egység/kg naponta) valószínűleg rendben van (ellentétben az enoxaparinnal) Az anti-Xa szint monitorozása valószínűleg nem szükséges, kivéve, ha a súly> 190 kg UpToDate elhízás: Használja a tényleges testsúlyt az adag kiszámításához; az adagkorlátozás nem ajánlott (Nutescu 2009). A gyártó azonban napi 18 000 egység maximális adagját javasolja a rákos betegek VTE kezelésére.