Az endometrium rák diagnosztizálása és terápiája

Haladás és viták

Az endometrium rák diagnosztizálása és kezelése: előrehaladás és ellentmondások

Denschlag, Dominik; Ulrich, Uwe; Emons, Gnter

diagnosztizálása

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: Az endometrium rák a nők körében a negyedik leggyakoribb rosszindulatú daganat, évente körülbelül 11 000 új esettel. Egyrészt a részben ellentmondó bizonyítékok, másrészt a FIGO stádium osztályozásának 2010. január 1-jén hatályba lépett módosítása miatt a szerzők kétértelműséggel néznek szembe e betegek klinikai kezelésében, amelyeket a következő cikkben mutatnak be és tárgyalnak.

Mód: Áttekintés szelektív szakirodalmi kutatás, valamint bizonyítékokon alapuló irányelvek és ajánlások alapján.

Eredmények és következtetés: A tünetmentes betegek szűrésével ellentétben, amelyre nincsenek bizonyítékok, a posztmenopauzális és az aciklusos vérzést hisztopatológiailag meg kell vizsgálni, különösen, ha a kockázati tényezők potenciális kulcsfontosságú tünetként jelentkeznek. Az általánosan elismert FIGO osztályozás szerint az endometrium rák stádiumozása a műtéti és operatív megállapításokon alapul. A kockázati rétegzettségtől (pl. Tumor stádium, differenciálódás mértéke) függően szisztematikus kismedencei és para-aorta lymphadenectomiát kell végezni a méheltávolítás és az adnexalis eltávolítás mellett, különösen a "magas kockázatú" csoportba tartozó betegeknél (FIGO IB és magasabb, 3. fokozat). Az adjuváns sugárterápiát is ennek a kockázati rétegződésnek megfelelően alkalmazzák, a kemoterápia alkalmazását kiegészítve vagy alternatívaként tárgyalják, különösen a „magas kockázatú csoportba” tartozó betegek esetében. Erre eddig csak a szakirodalomtól eltérő eredmények állnak rendelkezésre.

Évente több mint 11 000 új eset és az összes rosszindulatú daganat 5,6% -ának részesedése miatt az endometrium rák (EC) a nők körében a negyedik leggyakoribb rosszindulatú daganat Németországban (1). Az ötéves túlélési arány (minden szakaszban) 75 és 83% között van megadva (1). A betegség maximális életkora Németországban 65 és 85 év között van, de az EC premenopauzában is előfordulhat (akár 20%) még 45 év alatti nőknél is (legfeljebb 5%) (2). Népességünk demográfiai változására tekintettel az EK növekvő elterjedtségének tendenciája (1990-től 2004-ig 10-20% -kal), különösen az idősebb korosztályokban (> 70 év), ennek megfelelően folytatódhat (2).

Jelen áttekintés célja az endometrium rákban szenvedő betegek kezelésével kapcsolatos jelenlegi bizonyítékok bemutatása.

Szelektív szakirodalom keresés a Medline-ban a PubMed-en keresztül, a Nőgyógyászati ​​Onkológiai Munkacsoport jelenlegi iránymutatásainak kiegészítéseként.

Etiológia és patogenezis

Manapság az endometrium rákot általában az endometrium hámrészének rosszindulatú daganataként ismerik el (3):

  • Ösztrogénnel társult I. típusú karcinóma és
  • Ösztrogénfüggetlen II. Típusú karcinóma.

Körülbelül 75-80% -ban az I. típusú karcinóma a leggyakoribb változat, amelyet hisztopatológiailag endometrioid adenokarcinómának minősítenek, esetleg laphámsejt-komponenssel.

Az I. típusú karcinómában az endogén vagy exogén ösztrogének feleslege, amelyet a progesztinek nem vagy csak nem eléggé antagonizálnak, például elhízás, anovulációs ciklusok okozhatják a policisztás ovárium (PCO) szindrómában, de a részleges bevitele is, valószínűleg I. típusú karcinómához vezet Ösztrogén agonista tamoxifen vagy ösztrogén helyettesítő terápia (Asztal 1 gif ppt) először az endometrium hiperpláziájáig (4).

A WHO osztályozása szerint megkülönböztetnek egyszerű hiperpláziát (a jövő karcinóma kockázata 5 mm gyanúsítottként (6). Hormonterápiában (vagy tamoxifenben) szenvedő posztmenopauzás betegeknél, illetve pre- vagy perimenopauzában szenvedő betegeknél az endometrium vastagságának mérése önmagában nem diagnosztikus használható.

  • Hysteroszkópia és frakcionális kopás.

    • A méhnyálkahártya-rák műtéti stádiumozása 1988 óta kötelező a Fйdйration Internationale de Gynйcologie et d'Obstйtrique (FIGO) osztályozása szerint. Ezt az átmenetet 2010. január 1-jén módosították (2. táblázat, gif ppt). Az operatív stádium elvétől csak a komorbiditások miatt nem működő betegek esetében szabad eltérni. De még a premenopauzában szenvedő betegeknél is, akik még nem fejezték be a családtervezést, teljes műtéti stádium nélkülözhető egy "korai" I. típusú karcinóma jelenlétében (a méh és az adnexa in situ elhagyása). Ezekben az esetekben a méh és az adnexa kontrasztanyaggal segített mágneses rezonancia tomogramja (MRI) diagnosztikai laparoszkópiával kombinálva hasznos lehet a termékenységmegőrző eljárás biztosításához, bár ennek a diagnózisnak a megbízhatósága korlátozott.

    A műtéti stádiumban (has felfedezése, méheltávolítás, bilaterális adnexalis extirpáció, kismedencei és para-aorta lymphadenectomia) végzett betegek döntő többsége - a peritonealis öblítő citológia a módosított FIGO besorolás szerint nem befolyásolja a tumor stádiumát) műtét előtti stádiumvizsgálatok:

    • gondos fizikális vizsgálat (beleértve a supraclavicularis nyirokcsomó állomásokat),
    • A mellkas röntgensugara két síkon,
    • Hasi szonográfia a vizeletelzáródás és az áttétek kizárására a felső hasi szervekben és
    • opcionális cisztoszkópia és rektoszkópia a FIGO IVa szakasz kizárására.

    Hyperplasia atypia nélkül

    Atypia nélküli hiperpláziában szenvedő premenopauzás betegeknél ciklikus progesztinkezelést kell javasolni. Ennek alternatívájaként lehetőség van helyi progesztogén alkalmazásra is méhen belüli pesszárium alkalmazásával. Krónikus oligo-/anovulációs ciklusban (pl. Policisztás petefészek szindróma) szenvedő betegeknél a progesztogén alapú orális fogamzásgátló alkalmazása hasznos (I. bizonyítékszint).

    Ezenkívül a hiperplázia okát egy potenciális ösztrogént termelő daganat után kellett kutatni. Körülbelül három-hat hónappal a konzervatív terápia megkezdése után kontroll szonográfiát, rendellenességek esetén pedig bőséges hiszteroszkópiát és horzsolást kell végezni.

    Posztmenopauzában, egyéni kockázatértékelés után, fontolóra vehető a műtéti rehabilitáció méheltávolítás és kétoldali adnexális eltávolítás útján. Alternatív megoldásként ajánlott rendszeres monitorozás, amely magában foglalja az ismételt hiszteroszkópiát és a kopást, ha a postmenopauzális vérzés megismétlődik.

    Hyperplasia atypiával

    Atypiás hyperplasia esetén a hiszterektómia és az adenx extirpáció erősen ajánlott, mind a posztmenopauzában, mind a premenopauzában a komplett családtervezésű betegeknél. Ez az ajánlás egyrészt azon a tényen alapul, hogy a jövőben az invazív karcinóma kialakulásának kockázatát körülbelül 30% -ra becsülik. Ezenkívül a vizsgálatok azt mutatják, hogy csak atipikus hiperpláziával járó kopás után a betegek körülbelül 30% -ánál invazív karcinóma van a hysterectomia mintában (7) (II. Bizonyítékszint).

    Konzervatív megközelítés lehetséges azoknak a nőknek, akik még mindig szeretnének gyermeket vállalni, és azoknak a betegeknek, akiknél fokozott a műtét kockázata.

    Összehasonlításképpen, a progeszterápiát atipia hiperpláziában magasabb dózisban kell adagolni (például 100 mg/nap medroksiprogeszteron-acetát, 60 mg/nap megestrol-acetát). Progesztogént tartalmazó méhen belüli eszköz használata itt is lehetséges.

    A konzervatív kezelés azonban egyrészt megköveteli a páciens megértését és megfelelőségét, másrészt a kezelő nőgyógyász gondos figyelemmel kísérését, mivel a progesztogén terápia alatti kezdeti remisszió után is az esetek körülbelül harmadában atipia formájában ismétlődések fordulnak elő invazív karcinómáig. kialakulhat (8). Ez magában foglalja a terápiára adott válasz ellenőrzését hiszteroszkópiával és kopással három-hat hónap elteltével.

    Még invazív karcinóma esetén is, ha a családtervezés még nem fejeződött be, erősen differenciált karcinóma esetén (1. fokozat) a myometrium inváziójának gyanúja nélkül lehetőség van konzervatív kezelési kísérletre. A "termékenységet megőrző" kezelés megfontolható ezeknél a betegeknél, miután tájékoztatást kaptak a 25% körüli elsődleges kudarc arányról és a 30% körüli kiújulás valószínűségéről, valamint az ebből fakadó, egyedi esetek szoros monitorozásának szükségességéről (8). A myometrium infiltrációjának és a petefészek érintettségének jeleit a kezelés megkezdése előtt transzvaginális ultrahanggal és/vagy mágneses rezonancia képalkotással kell kizárni. Célozni kell a méh üregének teljes, diagnosztikai és terápiás kiürítését hiszteroszkópiával és kopással. Az extrauterin megnyilvánulás további kizárása érdekében figyelembe kell venni a laparoszkópiát, különösen a szinkron endometrioid petefészek-karcinómák viszonylag magas (legfeljebb 25%) előfordulása miatt, amelyeket a képalkotás során gyakran nehéz azonosítani (e2).

    A választott gyógyszer itt a folyamatos orális progesztogén bevitel: 160 g/nap megeszterin-acetát vagy 200-250 mg/nap medroxi-progeszteron-acetát, legalább három hónapos kezeléssel. Az eredményeket ezután transzvaginális ultrahang, hysteroscopy és kopás alkalmazásával ellenőrizzük. A teljes remisszió után meg lehet keresni a terhességet, bár az erre adott időkeret nem világos. A konzervatív terápia után bekövetkező megismétlődés nagy valószínűsége miatt a betegnek a méheltávolítás útján történő műtéti rehabilitációt ajánlani a családtervezés befejezése után (8) (bizonyítékok szintje IV).

    A FIGO szerint általában a szisztematikus operatív stádium, amely kétoldalú adnexalis eltávolítású hysterectomiából, valamint szisztematikus kismedencei és para-aorta lymphadenectomiából áll (a bal vese véna alatt) a legtöbb beteg döntő alapterápiája, amely alapján további, megfelelően adaptált adjuváns intézkedések alkalmazása lehet.

    Mivel a pT1a stádiumú szisztematikus lymphadenectomia 1. vagy 2. fokozatú daganattal a nyirokcsomó-érintettség alacsony kockázata és a kapcsolódó általában nagyon jó prognózis miatt valószínűleg nem, vagy csak marginális túlélési hasznot nyújt, ezért ilyen helyzetben nem javallt (3 ) (I. bizonyítékszint).

    Még olyan előrehaladott stádiumokban is, amelyek már nem gyógyíthatók, az operatív beavatkozás (pl. Nagy daganattömegek citorukciója vagy csak a méheltávolítás a vérzés szabályozására) javítja a különböző palliatív intézkedések hatékonyságát, és ezért általában a beteg számára előnnyel jár (például jobb fájdalomkontroll).

    A laparoszkópos hysterectomia adnexalis extirpációval, beleértve a lymphadenectomiát is, ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint egy hasi eljárás, amikor ezt a technikát tapasztalt sebészek végzik (9) (I. bizonyítási szint). A posztoperatív morbiditást és a gyógyulást illetően a jelenlegi adatok szerint a laparoszkópos műtéti technika felülmúlja a nyitott hasi eljárást (e3).

    Ha a dörzsölés során kóros vagy tiszta sejtes karcinóma igazolódott, további oventectomiát és többszörös peritoneális biopszia (beleértve a rekeszizomokat is) eltávolítását kell elvégezni a petefészekrák stádiumos műtétjéhez hasonlóan (IV. Bizonyítékszint). A pT2 stádiumban (a nyaki sztróma érintettsége az abradátumban) a paraméterek további reszekciója javasolt egy radikális méheltávolítás értelmében Wertheim-Meigs/Okabayashi szerint (3) (II. Bizonyítási szint).

    A szakaszfüggő operatív terápiát az eBox foglalja össze (gif ppt).

    Az endometrium rákban szenvedő betegek operatív kezelésével kapcsolatos egyik jelenlegi vita a kérdés körül forog, hogy vajon a kismedencei vagy para-aortás lymphadenectomia további teljesítményének klinikai előnye van-e a beteg számára, legyen szó diagnosztikai értelemben egy esetleges adjuváns kezelés adaptálásáról, vagy akár egyáltalán terápiás, amikor a potenciálisan érintett nyirokcsomók eltávolítása végül a túlélés javulásához vezet.

    Az amerikai SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results, National Cancer Institute) adatbázis nagy, retrospektív, többváltozós elemzése azt sugallta, hogy a lymphadenectomia elvégzése statisztikailag megnövekedett túlélési arányhoz vezet, mind az előrehaladott stádiumú rákok esetében (5 éves Túlélés: III. Stádium 74 versus 63%, IV. Stádium 53 versus 27%), valamint az I. stádiumban kevés differenciálás (3. fokozat) (5 éves túlélés: 90 versus 85%) (10) (II. Bizonyítási szint).

    Ugyanezen adatok egy másik munkacsoport által végzett elemzése azt is kimutatta, hogy legalább tizenegy nyirokcsomó reszekciója a betegség-specifikus és az általános túlélés jelentős javulásával járt együtt (11), de rámutatott a retrospektív adatelemzés problémájára is.

    Ennek állítólagos ellentéte két nemrégiben közzétett, randomizált, kontrollált vizsgálat eredménye, amelyek nem tudták kimutatni a limfadenectomia jelentős túlélési előnyét állítólag korai stádiumú betegeknél (klinikai FIGO I) (12, 13) (I. bizonyítékszint).

    E vizsgálatok informatív értékét illetően azonban meg kell jegyezni, hogy mindkét vizsgálatban csak egy kismedencei (para-aorta nélküli) lymphadenectomiát hajtottak végre, és a brit vizsgálatban az esetek körülbelül egyharmadában csak egy mintavételt végeztek (3. táblázat (gif ppt) a szakaszos vagy a kockázathoz igazított adjuváns terápiák összefoglaló bemutatása.

    Az utóbbi években közzétett, randomizált, kontrollált vizsgálatok megrengették az endometrium rák elsődleges terápiájának fontos pilléreit: egyrészt a műtéti lymphadenectomiát, másrészt az adjuváns külső sugárterápiát. Az adjuváns kemoterápia vagy a rádió- és kemoterápia kombinációjának előnyeit az I. és II. Szakaszban még nem igazolták releváns vizsgálatok. Különösen azokban a karcinómákban, amelyeknél nagy a megismétlődés kockázata (például 3. fokozatú, súlyos vagy tiszta sejt szövettan), a túlélési arányokat a korábbi kezeléssel együtt nagyon nem kielégítőnek kell értékelni. A menedzsment optimalizálásának módja elkerülhetetlenül átgondolt tervezéssel, elegendő finanszírozással és következetes megvalósítással jár, a lehető legtöbb beteg bevonásával a klinikai vizsgálatokba (prospektív randomizáltan kontrollált), amelyek végül egyértelmű állításokat adhatnak a fent vázolt kérdésekre vagy vitákra (e4 ).

    Összeférhetetlenség
    Denschlag professzor tanácsadási díjakat kapott a KLS Martin tanácsadó testületéért, a költségek megtérítését a Serag-Wiessner és az Essex Pharm részéről, valamint harmadik fél általi finanszírozást a KLS Martin részéről. Prof. Emons tanácsadói díjakat kapott a Pfizer és az Astra Zeneca tanácsadó bizottságaiért, valamint az Astra Zeneca, a Pfizer, az Amgen, a Sanofi Aventis, a Novartis és az Aeterna Zentaris költségtérítéseit. Prof. Ulrich megtérítette a Takeda Pharma költségeit, az előadási díjakat pedig a Ferring.

    Kéziratos dátumok
    Készült: 2010. június 21-én, a módosított változatot 2010. szeptember 23-án fogadtuk el

    A szerző címe
    Prof. Dr. med. Dominik Denschlag
    Nőgyógyászati ​​és szülészeti főorvos
    Hochtaunus klinikák Bad Homburg
    Urseler Strasse 33
    61348 Bad Homburg
    [email protected]

    Az endometrium rák diagnosztizálása és kezelése:
    Haladás és ellentmondások

    Háttér: Az endometrium carcinoma a nők körében a negyedik leggyakoribb ráktípus Németországban, évente több mint 11000 újonnan diagnosztizált esettel. Ezeknek a betegeknek az optimális klinikai kezelésével kapcsolatos egyértelműség hiánya részben a tudományos bizonyítékok következetlenségeinek, részben pedig a FIGO osztályozás közelmúltbeli módosításainak tudható be. Ebben a cikkben a tisztázást igénylő kérdéseket mutatjuk be és vitatjuk meg.

    Mód: Ez a cikk a releváns szelektív áttekintésén alapul
    irodalom, beleértve a bizonyítékokon alapuló irányelveket és ajánlásokat.

    Eredmények és következtetések: A jelenlegi tudományos bizonyítékok nem támasztják alá a tünetmentes nők szűrését.

    Másrészt a posztmenopauzás és aciklusos vérzésben szenvedő nőknek hisztopatológiai értékelést kell végezniük, különösen akkor, ha vannak kockázati tényezőik az endometrium rákban. A jelenlegi FIGO besorolás az endometrium rákot szakaszokra osztja a műtét eredményeitől függően. A kockázati rétegződés alapján (pl. Tumor stádium és szövettani differenciálási fokozat szerint) azoknak a nőknek, akiket magas kockázatnak ítélnek meg (FIGO IB és felett, 3. fokozat), nemcsak hiszterektómiát és adnexektómiát, hanem szisztematikus kismedencei és para -aorta lymphadenectomia. A kockázatrétegzés meghatározza azt is, hogy adjuváns sugárterápiát kell-e adni. A kemoterápia kiegészítő vagy alternatív alkalmazása különös figyelmet fordít a magas kockázatú nőkre, bár az eddigi idevágó klinikai vizsgálatok ellentmondásos bizonyítékokat szolgáltattak ebben a kérdésben.

    Hogyan kell idézni
    Denschlag D, Ulrich U, Emons G: Az endometrium rák diagnosztizálása és kezelése: előrehaladás és viták. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (35-35): 571-7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0571