Az endoszkópia a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis intervenciós terápiájának részeként - FullText -
Prof. Dr. med. Klaus Fellermann
Gasztroenterológiai Osztály, Orvosi Klinika I
Schleswig-Holstein Egyetem Orvosi Központ, Lübeck Campus
Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Németország
Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "
Absztrakt
Háttér: A szervelégtelenségen kívül a hasnyálmirigy-gyulladás okozta halálozást általában nem akut szövődmények, hanem hosszú távú következmények határozzák meg. Félnek a fertőzés okozta változásoktól, például a fertőzött nekrózistól. A nekrosectomiát továbbra is a választott eljárásnak tekintik, jól tudva, hogy a beteg prognózisa romlik. Módszer és eredmények: Figyelembe véve a jelenlegi szakirodalmat - különösen a hasnyálmirigy-folyadékgyűjtemények új osztályozását - összehasonlítjuk a jelenleg rendelkezésre álló technikákat és megközelítéseket. Következtetés: A kevésbé invazív vagy káros hatású eljárások egyre inkább felváltják a radikális megközelítést, amely nem minden nagyobb beavatkozást akadályozhat meg. Különböző tudományterületek kölcsönhatására van szükség, és ideális esetben fokozatos megközelítésen kell alapulnia, kezdve egy minimálisan invazív megközelítéssel, és a nyílt nekrosectomia kivételnek kell maradnia. Az "ubi genny, ibi evacua" mottó továbbra is érvényes.
Kulcsszavak
Összegzés
Az endoszkópia mint a fertőzött hasnyálmirigy nekrózis intervenciós kezelési eszköze
Háttér: A korai szakasz szervelégtelensége mellett a hasnyálmirigy-gyulladás miatti halálozást elsősorban késői szövődmények okozzák. A fertőző szövődmények, például a fertőzött nekrózis komoly veszélyt jelentenek. Ebben az esetben a nekrosectomia továbbra is a választott kezelés. Azt azonban szem előtt kell tartani, hogy ez rontja a beteg prognózisát. Módszer és eredmények: A jelen szakirodalom a hasnyálmirigy-folyadékgyűjtemények frissített osztályozásának kritikai értékelésével összpontosított, hogy bemutassa a rendelkezésre álló technikákat és koncepciókat. Következtetés: A kevésbé invazív vagy kompromittáló eljárások kezdik felváltani az agresszív megközelítéseket, bár irreális a radikális műtét teljes elhagyása. A kezelési cél különböző tudományterületek kölcsönhatásával érhető el, és a fokozatos megközelítés elvét kell követnie, kezdve a legkevésbé invazív eljárásokkal, ezáltal korlátozva a nyílt necrosectomiát. Az „Ubi pus, ibi evacua” szlogen jelenleg ugyanaz marad.
bevezetés
Nekrózis és fertőzések
A többnyire bakteriális fertőzés alapja a nekrózis és a folyadékretenció, amely csak a hasnyálmirigy-gyulladás során alakul ki. Az atlantai osztályozás felülvizsgált formájában négyféle hasnyálmirigy- és peripankreatikus folyadék felhalmozódást különböztetnek meg [3]:
(1) Az akut peripancreaticus folyadékgyülemek (APFC) a gyulladás akut fázisában fordulnak elő, általában sterilek és spontán visszahúzódnak. Ha továbbra is fennállnak (> 4 hét), akkor pszeudocisztákká válhatnak. A beavatkozás általában nem szükséges.
(2) Pseudocysták (PC) fejlődhetnek az APFC-ből, körülhatárolt fal veszi körül őket, és csak a későbbiekben (> 4 hét) jelentkeznek. Képalkotó módszerekkel könnyen körülhatárolhatók, és nem tartalmaznak szilárd részeket. A szilárd arányok nem egyeztethetők össze ezzel a definícióval. E változások lipáztartalma magas. Ennek oka a hasnyálmirigy-csatorna (fő- vagy oldalsó ág) megrepedése és egy többé-kevésbé előformált üreg egymást követő kitöltése.
(3) A folyadék akut nekrotikus felhalmozódása (ANC): A változó arányú nekrotikus anyagot tartalmazó ANC-t meg kell különböztetni a folyadékkal töltött pszeudocisztáktól és az APFC-től. Ez utóbbi származhat a hasnyálmirigy parenchymából vagy a környező szövetből. Az első héten belül nehéz megkülönböztetni az APFC-t és az ANC-t.
(4) Falazott nekrózis (WON): A hasnyálmirigy pseudocystával ellentétben ezeknek a struktúráknak nekrotikus anyaguk van (hasnyálmirigy vagy peripancreaticus szövet), amelyet gyulladt fal vesz körül. Ez a fajta nekrózis általában csak> 4 hét után jelentkezik, és multilokulárisan jelentkezhet, és esetleg kommunikálhatnak egymással.
E nómenklatúra szerint a fertőzött nekrózis egy ANC vagy WON jelenlétére korlátozódik. Az álciszták fertőzései viszont sokkal ritkábban fordulnak elő. A fertőzés diagnosztizálását kontrasztos CT segítségével lehet elvégezni, ha a folyadék felhalmozódásában légzsebek találhatók. Jelenleg ellentmondásos kérdés, hogy szükséges-e finom tűszívás a diagnózis megerősítéséhez. Ha rendelkezésre áll egy defekt, általában vízelvezetésre is szükség van, így az anyagot szükség esetén ugyanabban a vizsgálatban lehet és kell gyűjteni. Általában a beavatkozást el kell halasztani, amíg a nekrózis el nem határolódik, vagy a folyamatnak meghatározható fala van a létfontosságú hasnyálmirigy-szövet megőrzésére. Ehhez általában 4 hetes időszak szükséges. Ellenkező esetben megnövekedett szövődményszám és megnövekedett morbiditás várható.
Kezdetben a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás intervenciós terápiája sebészeti terület volt. A lelkesedést azonban korán csillapította a jelentős morbiditás és halálozás. A korai nyitott nekrosectomia mára elavult, és helyébe minimálisan invazív műtéti, radiológiai vagy endoszkópos eljárások léptek, előnyben részesítve a lehető legkisebb traumával való kombinációt. A tudás jelenlegi állapotát konszenzusos dokumentumban foglalták össze [4]. Az egyes eljárások sikerét és kilátásait az alábbiakban külön vázoljuk.
Sebészeti eljárás
Lankisch [5] áttekintésében a műtéti eljárásokat újból megvizsgálták egy történelmi vázlat felhasználásával. Eszerint a halálozás radikális eltávolítással a múlt század közepén 40 és 60% között mozgott. Közben az emberek sokkal óvatosabbak, és megpróbálják elhalasztani az eljárást. Egy randomizált vizsgálatban kimutatták, hogy a tizenkettedik nap előtti korai beavatkozás magasabb morbiditással és mortalitással jár [6]. A nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő 639 betegen alapuló retrospektív elemzés 15% -os összesített mortalitást mutatott [7]. Amikor szükségessé vált a beavatkozás, a halálozás 27% -ra emelkedett. A korai műtét a rosszabb eredmény független kockázati tényezője is volt (mortalitás a beavatkozáskor: 0-14. Nap: 56%;> 29 nap: 19%; p