Az enterális gyógyszeres táplálás tolerálhatósága és biztonsága a korai posztoperatív szakaszban

Ruhr Egyetem Bochum PD Dr. med. Metin Senkal Munkavégzés helye: Marienhospital Witten Sebészeti Klinika Az enterális gyógyszeres táplálkozás toleranciája és biztonsága a korai posztoperatív szakaszban gyomor-bélrendszeri daganatokban szenvedő betegeknél INAUGURALI ÉRTEKEZÉS az orvostudomány doktori fokozatának megszerzéséhez a Ruhr Egyetem Bochumi magas karán, Thomas Deska, Hattingen, 2003

Dean: Előadó: Társelőadó: Prof. Dr. med. G. Muhr PD Dr. med. M. Senkal Prof. Dr. med. R Viebahn A szóbeli vizsga napja: 2004. november 2. II

Ulrike, Lena és Tom számára. III

Rövidítések listája Ala Alanine AP Lúgos foszfatáz AS Aminosav ATP Adenozin-trifoszfát Bili Bilirubin BMI testtömeg-index Ca Kalcium CHE Kolinészteráz Chol Koleszterin CL Klorid CRP c-reaktív fehérje EK Erythrocyta koncentrátum EN Enterális táplálkozás FFP frissen fagyasztott plazma g Gramm GALT bél Gamma limfoid szövet Glutamil-transzpeptidáz GI gyomor-bél Gln glutamin Gly Glicin GOT glutamát-oxalacetát-transzamináz GPT glutamát-piruvát-transzamináz h óra Hb hemoglobin HKT hematokrit Ig immunglobulin kálium kcal kilokalória kg kilogramm KG testtömeg LCT társított hosszú limfoglobin szövet triglicit nyálkahártyák MCH L MCHC átlagos corpuscularis hemoglobin koncentráció MCT közepes láncú trigliceridek MCV átlagos corpuscular térfogat mg milligramm perc perc µg mikrogramm IV

µmol Micromol ml Milliliter MODS Többszervi diszfunkció szindróma mosmol Milliosmol MOV Többszervi elégtelenség N Szám Na Nátrium Szám Operáció P Jelentőség Pat Alhasi Va gyanítható Vitamin V-vitamin, szemben a Zn V-cinkkel

4.7 Laboratóriumi kémiai értékelés. 61 4.7.1. Hematológiai paraméterek. 61 4.7.2. Májfunkciós paraméterek. 61 4.7.3. A vesefunkció paraméterei. 62 4.7.4. A klinikai kémia további paraméterei. 63 4.8 Az aljzat figyelése. 64 5. Megbeszélés. 68 6. Összegzés. 78 7. Irodalomjegyzék. 79 8. Köszönetnyilvánítás. 85 9. önéletrajz. 86 10. Függelék. 87 VII

1. BEVEZETÉS A klinikai táplálkozás központi szerepet játszik a súlyos betegek gyógyulásában. Ennek még az egészséges szervezetben is fiziológiai feladata az élet és az összes testfunkció fenntartása. További táplálkozási igények bizonyos helyzetekben, például növekedésben, terhességben vagy szoptatásban és erőteljes fizikai megterhelésben merülnek fel. Ezekben a fázisokban a szervezetnek fokozottabb tápanyagigénye van, amelyet normális körülmények között a megnövekedett táplálékfogyasztás fedez. A testet megnövelt tápanyagmennyiséggel kell ellátni akkor is, ha betegség miatt megnövekedett az igénye, például hasi műtét utáni agresszív anyagcserében. Még a nyugtatott és szellőztetett betegeket is ellátni kell tápanyagokkal kívülről. Az ételeknek azonban nemcsak az energiaellátás a feladata, hanem a különféle szubsztrátoknak (az úgynevezett kiegészítőknek) immunmoduláló hatása van, amelynek segítségével javítható a beteg műtét utáni gyógyulási eredménye. 1

1.1.2. Belső védekező mechanizmusok Ha a kórokozók legyőzik az külső védekező mechanizmust, olyan belső védekező mechanizmusokkal találkoznak, amelyek a nyálkahártya hámjában és a bél limfoid szövetében (GALT) találhatók. A GALT a bélben található összes nyirokszövet általános fogalma. Az emberi szervezetben képződő immunglobulinok becsült 80 százaléka a GALT nyiroksejtjeiben képződik. A GALT számos immunológiai struktúrából áll, amelyek kiemelkedő szerepet játszanak az antigén-specifikus immunválaszban. Az antigének felszívódnak és feldolgozódnak, és az immunglobulin A szekréciója szabályozott. A GALT-on belül Peyer plakkjai képviselik azt a helyet, ahol az antigénspecifikus immunválasz megindul. A GALT limfociták azért képződnek, hogy IgA-szekretáló plazmasejtekké érjenek, vagy citokinek termelődjenek, amelyek szabályozzák az IgA szekrécióját a plazma sejtekből (44,62). 3

Túlérzõ gyulladás Jól levezethetõ humorális faktorok a mellkasi csatornán keresztül SIRS súlyos Korai MOF Trauma közepes hipergyulladás. (IL 4, IL-10, IL13, PGE2) Bél (TNF α, IL-2, IL-8) Shock Laparotomy ICU kezelés (légzőkészülék, vazokonstriktor terápia) Permeabilitás Bélmotilitás Bél integritása bakteriális kolonizáció IMD IED baktérium transzlokáció GALT-funkció közepesen súlyos CARS-fertőzés Késői MOF-halálozás Immunoparalysis ábra: 1. Az immunmoduláló enterális táplálkozás hatása a kritikus állapotú betegek metabolizmusára (módosítva a Suchner-től) (SIRS: szisztémás gyulladásos válasz szindróma; CARS: kompenzatív gyulladáscsökkentő válasz-szindróma; MOF: több szerv kudarc; ICU: intenzív osztály; IMD: immun táplálkozási étrend) 6

OH H 2 O V-VITAMIN E VITAMIN C GSSG SZELÉN NADPH O VITAMIN E VITAMIN CH 2 O 2 GSH GLUTATIONION NADP GLU-GLY-CYST Glutamin 3. ábra: E-vitamin és C-vitamin, szelén és glutamin kölcsönhatásai az antioxidáns védelem fenntartásához (O: szabad oxigén gyök, OH: hidroxil gyök, H 2 O: víz, H 2 O 2: hidrogén-peroxid, GSH: glutation NADP: nikotinsav-amid-adenin-dinukid-foszfát, NADPH: nikotinsav-amid-adenin-dinuklid-foszfát (NADP redukált formája)) 1.6 Kulcsszubsztrátok hiánya. Glutaminhiány A glutamin, amely a vázizomzat 60% -át teszi ki, az emberi szervezetben az uralkodó aminosav. Ez a purinok, pirimidinek, nukleotidok, aminoglikozidok és glutation szintézisének legfontosabb nitrogéndonora. A glutamin döntő szerepet játszik a sav-bázis egyensúly szabályozásában a vesék és a belek ammóniaszintézisén keresztül. A glutamin fontos feladata a nitrogén szállítása is

Felszabadítás glutaminnal A szabad gyökök hozzáférhetőségének ellenőrzése (gyulladáscsökkentő hatás) Glutation-szintézis Glutamin-medence Csökkent izomlebontás A bélmuskózus gát fenntartása/helyreállítása Az immunsejtek működésének fenntartása Csökkent transzlokációs enterális baktériumok vagy endotoxinok Hatékony elimináció ination transzlokáló baktériumok Javult nitrogén egyensúly 4. ábra: A glutamin funkciói 15

2. CÉLKITŰZÉS Jelen vizsgálat célja az volt, hogy ellenőrizze az intenzív hasi műtétet követően az enterális területen korán alkalmazott immunsebészeti készítmény (belek) tolerálhatóságát és biztonságosságát. Mind klinikai, mind laboratóriumi paramétereket alkalmaztak erre a célra. Ezenkívül meghatároztuk az alkalmazott kulcsszubsztrátok (glutamin, szelén, cink, E és C vitamin) szérumszintjét annak érdekében, hogy ellenőrizzük ezen szubsztrátok felszívódását a korai posztoperatív fázisban. A vizsgálat alapjául a következő munkahipotéziseket hozták létre: 1. Az immunmoduláló enterális kiegészítést (intesztamin) jól tolerálják a betegeknél a nagy hasi műtétek után. 2. A belaminnal dúsított kulcsfontosságú szubsztrátok egy műtéti beavatkozás után (26 órával a műtét után) enterálisan adszorbeálódva felszívódnak, és megnövelik ezen szubsztrátok szérumszintjét. 3. Az Intestamin alkalmazása előtt és után végzett laboratóriumi vérvizsgálatok jelzik a készítmény biztonságosságát. 21.

3.2 Vizsgálati séma: A felső vagy az alsó gyomor-bél traktus műtéte Nem Igen A felvételi kritériumok kizárása Nem Igen A műtét előtti alapvizsgálat kizárása, beleértve a laboratóriumot stb. Operációs kezelés Végső vizsgálat 6. ábra: A 25. intesztaminnal végzett klinikai vizsgálat sematikus sorrendje

3.3 Kezelés 3.3.1. Kezelési terv A felső vagy az alsó gasztrointesztinális traktuson műtött betegek, akik műtét után függtek a jejunális etetőcsőtől, a műtét után két-hat órával a jejunális etetőcsövön keresztül intaminálták. Az első két posztoperatív napon napi 500 ml intesztamint alkalmaztunk a parenterális folyadék beadásával kombinálva. A műtét utáni harmadik napon enterális immun táplálékot (Reconvan) adtunk az Intestaminhoz. Az enterális táplálást csak a negyedik posztoperatív napon folytatták a Reconvan-nal, és a beteg klinikai állapotától függően ötödik posztoperatív napon kombinálható az orális táplálással. Az energiafogyasztás célját 25 kcal/testtömeg-kg-ban határozták meg. A parenterális táplálást Intestaminnal kombinálva adták be. ml 2200 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 800 800 600 400 200 0 1 2 3 4 5 posztoperatív nap Fekete: Enterális táplálkozás bélaminnal Fehér: Parenterális táplálás Szürke: Enterális táplálkozás Reconvannal Pontozott: Orális táplálás 7. ábra: Postoperatív táplálkozási rendszer 26

2. táblázat: Adagolási terv enterális és parenterális táplálkozáshoz. OP fázis OP-utáni [STD] 2-6 1-24 25-48 49-72 73-96 97-120 1. TANULMÁNY NAP * 2 3 4 5 Alkalmazási sebesség * Az 1. nap a műtét vége után 2 6 órával kezdődik KG = testtömeg, PN = parenterális, EN = enterális, PO = per os, Recon = Reconvan PN EN PN EN PN EN PN EN PN EN PO Intestamin Intestamin Intestamin + Recon Recon Recon

40 ml/h 20-25 kcal/ttkg 25 kcal/ttkg 500 ml 500 ml 500 ml + 500 ml -

60 ml/h 25 kcal/ttkg 1500 ml - 1500 ml Start 28

3.3.2. Vizsgálati megoldás Az Intestamin a korai enterális táplálék kiegészítése, napi 500 ml-es dózissal. A bél táplálásához (gyógyszeres táplálékhoz) nélkülözhetetlen anyagokat tartalmaz, és 500 ml-es EasyBag-ban volt kapható. 3. táblázat: Az enterális vizsgálati élelmiszer összetétele Intesztamin étel (napi adag) Intesztamin 500 ml (250 kcal) Kalóriatartalom 0,5 kcal/ml Kalóriaösszetétel Fehérje 72% CHO 26% zsír 2% Osmolality 525 mosmol/kg H2O Protein glutamin (Ala- és Gly- Gln) Glicin (a Gly-Gln-től) 45 g 30 g 10 g nukleotidok 2 g összes nitrogén tributirin 9 g 1 g maltodextrin 16 g nyomelem nátrium 460 mg cink 20 mg szelén 300 µg C-vitamin 1500 mg E-vitamin 500 mg ß-karotin 10 mg 29

3.4 A hatékonyság és a tolerancia ellenőrzésének paraméterei 3.4.1. Hatásosság és tolerálhatóság mérése A műtét (-1/-2. Nap) előtt demográfiai adatokat és a beteg kórelőzményét gyűjtötték. Ezenkívül fizikai vizsgálatot végeztek, dokumentálták a diagnózisokat és a BMI-t. Végeztük a rutin laboratóriumi paraméterek mérését és a szubsztrátmonitorozást, amelyhez további 20 ml-es vérmintára volt szükség. Az enterális táplálás során toleranciát regisztráltak. Parenterális táplálás esetén mind a glükóz-, mind a trigliceridszintet, mind a karbamid-nitrogént monitorozták. A laboratóriumi méréseket a vizsgálat harmadik napján ismét elvégeztük, a BMI-t pedig a vizsgálat ötödik napján határoztuk meg. A hatodik napon végső fizikai vizsgálatot és laboratóriumi vizsgálatot végeztek a szubsztrátok meghatározásával. 3.4.2. Laboratóriumi kémiai meghatározások 3.4.2.1. Rutin laboratóriumi paraméterek: A rutin laboratóriumi paramétereket (vérkép, koaguláció, klinikai kémia) a St. Josef Kórház Bochum laboratóriumában végeztük. Az összegyűjtött eredmények osztályozása a Szent Josef Kórház laboratóriuma által meghatározott standard értékeken alapult. 30-án

4. táblázat: Laboratóriumi kémiai funkcionális és szintézis paraméterek I. Máj integritása és működése Integritás: GPT GOT alkalikus foszfatáz Gamma GT teljes bilirubin funkció: albumin kolinészteráz Gyorsérték PTT II metabolizmus teljes fehérje karbamid nitrogén húgysav glükóz trigliceridek koleszterin III vesefunkció/elektrolit egyensúly kreatinin nátrium kálium kalcium IV hematológia Hb Hkt MCV MCH MCHC eritrociták V gyulladás paraméterek CRP leukociták vérlemezkék 31