Az intenzív terápia táplálkozási terápiája a kórház menedzsmentjének középpontjában áll
2015. október 18 -
Az elmúlt években az intenzív terápia táplálkozási terápiája egyre inkább a tudományos érdeklődés középpontjába került.
Azonban a tanulmányok eredményei, amelyek közül néhány magas szinten publikálódott, néha ellentmondásosak, így az intenzív terápiás betegek táplálkozásával kapcsolatos sok kérdésre még nem lehet eléggé meggyőzően válaszolni. Fontosnak tűnik azonban a hiperalimentáció (túlfogyasztás) elkerülése, különösen egy súlyos betegség korai szakaszában, mivel ez a szövődmények megnövekedett arányával, például fertőzésekkel jár. A parenterális táplálás kritikátlan alkalmazása a betegség ezen szakaszában a hiperalimentáció kockázatát hordozza magában. A különféle nemzetközi szakosodott társaságok jelenlegi irányelvei ezért azt javasolják, hogy a parenterális táplálást ne a harmadik napon, az amerikai irányelveket pedig a hetedik napon kezdjék meg. Meg kell jegyezni, hogy az alultáplált betegek, figyelembe véve a betegség jelenlegi fázisát, szintén részesülhetnek a korábbi parenterális táplálásból az intenzív terápia részeként.
Az enterális táplálkozás kezdetét illetően a különféle szakmai szövetségek egyetértésben vannak, és azt javasolják, hogy 24 - 48 órán belül kezdjék meg azokat a betegeket, akikre nem számíthatunk, hogy három napon belül szájon át diétáznak. Az enterális táplálkozás a természetesebb fiziológiai alkalmazás módja is, és a gyomor-bél traktus integritására gyakorolt jótékony hatások mellett az enterális táplálkozás költségeit tekintve is felülmúlja a parenterális táplálkozást. Egy amerikai publikációban Doig és mtsai. 2013-ban a különböző metaanalízisek eredményein alapuló költségszimuláció betegenként körülbelül 15 000 dollár megtakarítást állapított meg a korai enterális táplálkozási terápia teljes kórházi költségeiben. Az európai szabványok szerint a szerzők több mint 5000 euró megtakarítást számoltak intenzív terápiás betegenként.
Az enterális táplálkozási terápia tehát előtérbe került az intenzív terápiában. A parenterális táplálás alternatívát jelent azoknak a betegeknek, akiknek az enterális táplálkozás ellenjavallt, önmagában az enterális kalóriabevitel nem elegendő, vagy az emésztőrendszeri motilitási rendellenességek miatt az enterális táplálás nem lehetséges.
Az intenzív étrendet az intenzív terápiában szenvedő betegeknél gyakran a gyomor-bélrendszeri motilitási rendellenességek nehezítik, és magas gyomor reflux mennyiség esetén a beteg táplálkozási célját gyakran nem érik el. A betegség későbbi fázisaiban azonban rendkívül fontos az elegendő energiaellátás és a hipoelimentáció elkerülése annak érdekében, hogy a betegeket sikeresen elválasszák a lélegeztetőgéptől, ennek megfelelően mozgósítsák őket, és korai stádiumban képesek legyenek kiszabadítani az intenzív osztályról. Ebben az összefüggésben ajánlott az étrendet a helyi normák és protokollok szerint ellenőrizni, mivel ez nagyobb energiafelhasználáshoz vezet és javítja a jelenlegi irányelvek betartását.
Kifejezett gyomor-bélrendszeri motilitási rendellenességek esetén a prokinetikus gyógyszerek alkalmazása csökkentheti a gyomor refluxját, de az anyagok mellékhatásuk miatt nem tekinthetők kritikátlannak, és ezeknek a gyógyszereknek a hatékonysága rövid idő után gyakran csökken.
Ebben a helyzetben érdekes alternatíva a posztpylorikus hozzáférési út, vagyis a táplálékoldat közvetlenül a vékonybélbe történő alkalmazása. Meta-analízisben kimutatható, hogy a postpylorikus táplálkozással magasabb kalória érhető el a gyomor táplálékához képest, és hogy a gyomor maradék térfogata (GRV) alacsonyabb volt. Ha a GRV magas, fennáll az aspirációval összefüggő tüdőgyulladás veszélye.
Mivel a posztoperatív gyomor-bélrendszeri atónia különösen kiterjedt zsigeri műtét után következhet be, egyes központokban bizonyos műveletek során a szonda azonnal postpylorikusan a jejunalba, vagy akár a vékonybél defektusával és a hasfalon keresztül történő szivárgással halad előre, ez utólagos lehetőség Táplálkozás létrehozva.
Intenzív terápiás betegeknél a több lumenes szonda endoszkópos rendszere, pl. A gasztroenterológus B. Freka Trelumina, Fresenius, Bad Homburg, Németország a klasszikus eljárás a gyomor megkönnyebbülésével járó posztpilorikus hozzáférés létrehozására. Ez azonban magas szintű személyi és felszereltséggel jár, és általában megfelelő tervezési átfutási időt igényel.
Emiatt az elmúlt években különféle szondarendszereket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik az ágy melletti postpyloric elhelyezést, és az intenzív terápiás csoport akkor is felhasználhatja őket, ha az endoszkópia nem áll rendelkezésre. Az önbeálló szondákat, például a Tiger-Tube-ot (Cook Medical Inc., Indiana, USA) vagy a Bengmark-Probe-ot (Pfrimmer Nutricia, Erlangen, Németország) a szokásos módon gyomorba vezetik, és a maradék perisztaltika következtében kialakításuk miatt posztpilorikus helyzetbe kell szállítani. Ennek az eljárásnak az a hátránya, hogy a sikeres elhelyezés csak órák vagy napok után érhető el, ami aztán a sikeres enterális táplálkozás újabb késedelméhez vezet, amíg egy alternatív eljárás (pl. Endoszkópos) elegendő posztpyloric hozzáférést biztosít.
A Cortrak szondával (Corpak Med-Systems, Illinois, USA) lehetőség nyílik egy vékonybél szonda alkalmazására az ágyon, közvetlen monitor vezérlés mellett, a szonda csúcsának helyzetét elektromágnesesen megjelenítve (1. ábra). Hátránya, hogy a sikeres kihelyezések aránya és sebessége nagymértékben függ az edzéstől, de ha sikertelen a kihelyezés, azonnal megtervezhető egy endoszkópos alternatív eljárás.
A három utoljára említett szondarendszerben nincs lumen a gyomor megkönnyebbüléséhez, ezért a GRV növelésekor gyomorcsövet is be kell helyezni. A Cortrak szonda kétlumenes szondaként történő jelenlegi továbbfejlesztése logikus következmény és előnyös újítás (2. ábra).
Összefoglalva, kedvező élettani hatásai és alacsony költségei miatt az enterális táplálkozás az intenzív terápiás betegek táplálkozási terápiájának mércéje, azonban a gyomor refluxja gyakran megnehezíti a megfelelő enterális étrendet. Itt a posztpilorikus megközelítés érdekes alternatívát jelent a (kiegészítő) parenterális táplálkozáshoz, és véleményünk szerint arra kell törekedni. A klasszikus endoszkópia mellett az intenzív osztályon jelenleg több rendszer áll rendelkezésre az ágy melletti telepítéshez. A különböző rendszerek végső, összehasonlító értékelése jelenleg nem lehetséges a jelenlegi, olykor kis betegszámmal végzett vizsgálatok és retrospektív megközelítések miatt. Azt is látni kell, hogy miként értékelik a posztpylorikus enterális táplálkozási koncepciókat az olyan kemény kimeneteli paraméterek tekintetében, mint az aspirációs tüdőgyulladás, az energetikai célok és nem utolsósorban a mortalitás a gyomor- vagy parenterális táplálkozással összehasonlítva nagyobb tanulmányokban.