Charcot láb Mindez egy korai diagnózisra vezethető vissza
Szavazás, Ludger Wilhelm; Chantelau, Ernst
A traumatikus csontrendszeri sérülések végső szakasza elkerülhető a polineuropátiában szenvedő cukorbetegeknél és a fájdalomreakció hiányában.
A diabetes mellitus súlyos szövődménye Charcot lába - ez a klinikai kép, amely a bokák akut és krónikus változásainak sorozatának végén jön létre, és a diabéteszes láb szindróma speciális formájának minősül. Végzetes, hogy a boka csontvázának pusztulása, amelyet neuroosteoarthropathiaként is emlegetnek (2, 10), a csökkent vagy kioltott érzékenység következtében nagyrészt fájdalommentes. Még akkor is, ha ennek a betegségnek az okai még nem teljesen ismertek, az elmúlt években olyan terápiákat fejlesztettek ki, amelyekkel a prognózis jelentősen javítható. Különösen fontos azonban a betegség korai felismerése.
Körülbelül egymillió cukorbeteg szenved ebben az országban polineuropátiában, és ezeknek körülbelül 0,5–1 százaléka (5000–10 000 beteg) rendelkezik Charcot lábbal. Az 1. és a 2. típusú cukorbetegek egyformán veszélyeztetettek. Leggyakrabban a tarsus és a lábközép ízületei érintettek (60%). Ezt követik a lábujjak és a lábközépcsontok (20 százalék) és a bokák (10 százalék) ízületei.
A pusztító pusztulási folyamat egy viszonylag fájdalommentes, stressztől függő gyulladásos betegséggel kezdődik, amely - anélkül, hogy a páciensnek tudnia kellene róla - a csontváz fáradtsági traumájára vezethető vissza. Ennek eredményeként a lábcsontváz összeomlik és a láb groteszk eltérései, a bőr kiterjedt nyomáskárosodása és fertőzések, amelyek végén az amputáció veszélye áll fenn.
A röntgenkép sokáig nem feltűnő lehet
Klinikailag a romboló folyamat eleinte alig fájdalmas, bizonyos körülmények között masszívan gyulladásos duzzadt lábként hat. A röntgenfelvétel nem feltűnő lehet. A pusztulás folyamata csak akkor áll le - látszólag sorsszerű -, miután romos deformitások és ízületek megmerevedése következett be. A láb ekkor csak a szükséges kiterjedt technikai lábbeli ellenére használható gólyalábként, hajlamos a bőr fekélyeinek kialakulására és az ebből eredő osteomyelitisre, és magas az amputációs aránya. Nincs gyógyszeres terápia (4).
A lábak ezen rendkívül súlyos csontvázpusztulásának patogenezise több mint 100 éve vitatott. Míg Charcot 1883-ban meg volt győződve a neurogén csontdisztrófiáról (neurotróf elmélet), addig Virchow észrevétlen töréseket vélt valószínűnek (neurotraumatikus elmélet) (2): Egyik elméletük sem igazolható. A röntgensugarak felfedezése után három szakaszra lehetett felosztani a Charcot-láb csontos pusztulását:
• I. szakasz: csont oldódása
• II. Szakasz: csont koaleszcencia
• III. Szakasz: csontkonszolidáció és átalakítás.
A röntgendiagnosztika azonban nem segített megmagyarázni a patogenezist. Éppen ellenkezőleg, elvonta a figyelmet a klinikai kép feltűnő klinikai kezdetéről. Ezt a láb gyulladásos lymphedema jellemzi, amely a térdig is eljuthat (3, 5), és amely - a viszonylag alacsony fájdalom miatt - kezdetben mélyvénás trombózist sugall.
A betegség kezdetén vannak olyan csontrendszeri sérülések, amelyek röntgensugárral nem detektálhatók, de mágneses rezonancia képalkotással detektálhatók. A mágneses rezonancia tomográfia (MRT) lehetővé teszi a csontok vagy ízületek mechanikus sérülései (pl. Zúzódások, zúzódások, torzulások) esetén a patológiás csontos lelet megállapítását, amelyet a röntgenfelvétel nem mutat be (3, 7, 9, 11-14).
A fáradtság traumáját gyakran figyelmen kívül hagyják
Az MRI-vel végzett utóvizsgálatok azt mutatják, hogy a Charcot lábának korai szakaszában az osteoedema traumás. Ez megelőzi a csont pusztulásának radiológiailag kimutatható I. stádiumát, ennek során jelentősen megnő, és a II. És III. Szakaszban fokozatosan teljesen visszahúzódik, mint bármely más gyakori törés (15, 16).
A csontváz fáradtsági traumája az MRI-ben kimutatható csontvelőödéma (osteoedema) (10, 11), súlyosságától függően, csontvelő vérzéssel is. A fő klinikai tünet - a fent említett lymphedema kivételével - általában jelentős fájdalom (9), amely azonban nem fordul elő, ha a lábak zsibbadnak (2, 6). Éppen ezért érzékenységi rendellenességek esetén gyakran figyelmen kívül hagyják a boka vázának fáradtsági traumáját (4).
A fáradtsági trauma szokásos kezelése a teljes törés szükségessége nélkül a sérült struktúrák rögzítéséből és enyhítéséből áll (6, 10). Az érzetlen diabéteszes lábak ugyanolyan jól reagálnak erre a kezelésre, mint az egészséges fájdalomérzetű lábak - a legjobb esetben restitutio ad integrummal (6).
Az elsődleges endogén kockázati tényező a káros fájdalomérzékenység. Csak jelentős érzékenységi rendellenességekkel küzdő embereknél alakulhat ki Charcot lába. Az elsődleges exogén kockázati tényező a mechanikai trauma. Csak a mindennap működő érzékszervi lábak fejlődhetnek Charcot-lábakká, de a paraplegis vagy tartósan ágyas betegek érzéketlen lábai nem.
Másodlagos kockázati tényezők a bármilyen eredetű osteoporosis, az elhízás és a lábaktivitás intenzitása (séta, futás stb.). A fáradtság károsodásának folyamatos törése megelőzése a törés előtt megakadályozza az Eichenholtz I – III. Szakaszának kialakulását (8).
A kezdeti károsodás időben történő rögzítése és enyhítése, például az alsó lábszár gyaloglásával, komplikációmentes gyógyuláshoz vezet (1, 5, 6, 8). Ha a kezelést túl későn kezdik, csak a deformációkkal és az ízületek megmerevedésével járó hibagyógyulás várható (1, 8). Bár az érzékenységi zavar továbbra is fennáll, a fiziológiai csontgyógyulási folyamatok diabéteszes polineuropátiában, valamint ideggyógyászatilag egészséges (hasonló csontsérülésekkel járó) betegeknél fordulnak elő. A biszfoszfonátokkal és a kalcitoninnal történő gyógyítás kísérletei sikertelenek voltak (4); A cukorbetegség, valamint az örökletes polineuropátia (még) ma nem gyógyítható.
Összefoglalva: a Charcot lábat (illusztráció) ma a láb extrém stressz károsodásának végső szakaszának kell tekinteni, transzartikuláris törésekkel, amelyek ilyen mértékben csak az érzéketlen lábak fájdalomreakciójának hiánya miatt fordulhatnak elő. A kiváltó tényező egy csontrendszeri sérülés egy locus minoris resistentiae kialakulásával (például akut traumával vagy fáradtságkárosodással összefüggésben), amelyet (a fiziológiánál jóval hosszabb) megszakítás nélküli (túlzott) stressz követ a sérült lábon.
Ajánlások a megelőzésre
Ezen új eredmények alapján nem várható a Charcot-láb remélt gyógyulása és annak tömegesen elpusztított, feloldódott vagy összetört csontváz-architektúrája. Ez a helyzet azonban elkerülhető, ha:
• A röntgensugár nélküli lábváz sérülései korrelálnak a fájdalom iránti érzékenységben szenvedő embereknél azonnal kezelik (a patológiás MRI eredmények szerint osteoedema formájában), mint a megfelelő lábsérülések neurológiailag egészséges embereknél.
• Tudatosítsa a polineuropátiában szenvedõkben a Charcot-láb kialakulásának kockázatát.
• A polineuropátiában szenvedő betegeket szigorú traumatikus megelőzésre ösztönzik.
Priv.-Doz. Dr. med. Ludger Wilhelm közvélemény-kutatás
Prof. Dr. med. Ernst Chantelau
A szerző címe
Priv.-Doz. Dr. med. Ludger Wilhelm közvélemény-kutatás
Radiológiai csoportos gyakorlat
Dr. Dabir/Hirning/Poll és munkatársai
Helyszín BG-Unfallklinik Duisburg
GroЯenbaumer Allee 250, 47249 Duisburg
E-mail: [email protected]
@ Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit0710
Megállapítások az MRI-ben
Csontvelői ödéma túlzott sérülés vagy fáradtság károsodása következtében (Kiuru és mtsai 2004 szerint):
• I. fokozat: endostealis csontvelőödéma (röntgen negatív)
• II. Fokozat: periostealis és endostealis Цdem (röntgen negatív)
• III. Fokozat: izomödéma, periostealis Цdem és endostealis velődéma (röntgen negatív)
• IV. Fokozat: törésvonal (röntgen negatív/pozitív)
• V. fokozat: kallusz a kéregben (röntgen pozitív)