Cirrhosis - rendellenességek h; patika és epe; az MSD kézikönyv szakmai kiadása

, MD, Thomas Jefferson Egyetemi Kórház

• Hang (0)
• Számológépek (5)
• Képek (0)
• 3D modellek (0)
• Asztalok (4)
• Videó (0)

A cirrhosis világszerte vezető halálok.

Etiológia

A cirrhosis okai megegyeznek a fibrózis okaival (lásd a májfibrózisért felelős rendellenességek és gyógyszerek táblázatot). A fejlett országokban az esetek többsége másodlagos a krónikus alkoholizmus vagy a krónikus hepatitis C miatt. Ázsia és Afrika egyes részein a cirrhosis oka a krónikus hepatitis B (a hepatitis B és C-vel kapcsolatos további információkért lásd a hepatitis jellemzői táblázatot.) Ismeretlen etiológiájú cirrhosis (kriptogenetikus cirrhosis) ritkábban fordul elő, mert számos specifikus okot (pl. krónikus hepatitis C, zsírmáj) azonosítottak. Az epeutak károsodása cirrózishoz is vezethet, amely az epeutak elzáródása, primer biliaris cholangitis és primer szklerotizáló cholangitis esetén jelentkezhet.

Kórélettan

Két fő összetevő van:

Regeneráló májsejtek

A sérülés hatására a növekedési faktorok hepatocelluláris hiperpláziát (ami regenerációs csomókat okoz) és artériás angiogenezist indukálnak. A növekedésszabályozók közé tartoznak a citokinek és a máj növekedési faktorai (pl. Hámnövekedési faktor, hepatocita növekedési faktor, transzformáló alfa növekedési faktor, tumor nekrózis faktor). Az inzulin, a glukagon és az intrahepatikus véráramlás variációi szintén felelősek a csomók kialakulásáért és elhelyezkedéséért.

Új erek képződnek angiogenezissel a csomókat körülvevő fibrózisban. Ezek az erek összekapcsolják a máj artériát és a portális vénát a máj venuláival, így helyreállítják az intrahepatikus hemodinamikát. Az ilyen összekötő edények viszonylag kis térfogatú és viszonylag nagy nyomáson biztosítják a vénás elvezetést, ami nem tudja biztosítani az elegendő áramlást. Ez a portális vénás nyomás növekedését eredményezi. A véráramlás ilyen torzulásai hozzájárulnak a portális hipertónia kialakulásához, amely fokozódik, mert a regeneratív csomók összenyomják a máj venulusait.

A fibrózis progressziója a cirrhosishoz, valamint a cirrhosis morfológiája személyenként változó. Feltehetően ezen eltérések oka a káros ingereknek való kitettség mértéke és az egyén reakciója.

Bonyodalmak

A portál hipertónia a legsúlyosabb szövődmény a cirrhosisban; viszont komplikációkat okozhat, többek között

Gasztrointesztinális vérzés a nyelőcső, a gyomor vagy a végbél megrepedéséből vagy a portális hipertenzív gastropathiából

Az ascites folyadék megfertőződhet (spontán bakteriális peritonitis). A portopulmonáris hipertónia szívelégtelenség tüneteivel járhat. A portál hipertónia szövődményei általában jelentős morbiditáshoz és halálozáshoz vezetnek.

A cirrhosis egyéb kardiovaszkuláris szövődményekhez vezethet. A nem megfelelő értágulat, a jobb-bal intrapulmonáris sönt, valamint a nem megfelelő szellőzés/perfúzió arány hypoxiához (hepato-pulmonáris szindróma) vezethet.

A májépítészet progresszív elvesztése károsítja a funkciót, ami májelégtelenséghez vezet; koagulopathiában, akut vesekárosodásban (hepato-renális szindróma) és máj encephalopathiában nyilvánul meg. A hepatociták kevesebb epét választanak ki, hozzájárulva a kolesztázishoz és a sárgasághoz. A kevesebb epe a bélben az étkezési zsírok (trigliceridek) és a zsírban oldódó vitaminok felszívódási zavarát okozza. A D-vitamin felszívódási képessége hozzájárulhat az oszteoporózis kialakulásához. Az alultápláltság gyakori. Másodlagos lehet a csökkent ételfogyasztással járó étvágytalanság, vagy alkoholos májbetegség esetén a hasnyálmirigy-elégtelenség miatti felszívódás.

A vér rendellenességei gyakoriak. A vérszegénység oka általában a hipersplenizmus, a krónikus gyomor-bélvérzés, a foláthiány (különösen alkoholizmus esetén) és a hemolízis.

A cirrózis a protrombotikus és antitrombotikus faktorok termelésének csökkenését idézi elő. A hiperplenizmus és a thrombopoietin zavart expressziója hozzájárul a thrombocytopeniához. A thrombocytopenia és a koagulációs faktorok termelésének csökkenése a véralvadás lefolyását kiszámíthatatlanná teheti mind a vérzés, mind a tromboembóliás rendellenességek fokozott kockázatával (bár az INR [nemzetközi normalizált arány] általában megnövekszik. A leukopenia is gyakori; hiperplenizmus, az eritropoietin és a granulocita stimuláló faktorok megváltozott expressziója közvetíti.

Elkerülendő csapdák

Tirboembóliás szövődményeket válthat ki cirrhosisban, még akkor is, ha az INR magas.

A hepatocelluláris carcinoma gyakran bonyolítja a cirrhosist, különösen a cirrhosist

Hisztopatológia

A cirrhosist regeneratív csomók és fibrózis jellemzi. A hiányos májcsomók, a fibrózis nélküli csomók (regeneratív noduláris hiperplázia) és a veleszületett májfibrózis (vagyis a diffúz fibrózis, amely nem rendelkezik regeneratív csomókkal) nem igaz cirrhosis.

A cirrhosis lehet mikronoduláris vagy makronoduláris. A mikronoduláris cirrhosist kis homogén csomók (3 mm átmérőjű) és vastag szabályos kötőszöveti traktusok jelenléte jellemzi. Általában a csomók nem rendelkeznek lobuláris típusú szervezettséggel; a terminális (központi) máj venulák és portál triádok torzulnak. Idővel a makronoduláris cirrhosis gyakran kialakul. A csomók mérete változó (átmérője 3-5 mm), a portális terek és a terminális májvénák viszonylag normális fokú lebenykednek. Nagy, különböző vastagságú rostos sávok veszik körül a csomókat. A normál májépítészet összeomlását a portális terek koncentrációja sugallja a fibrózison belül. A kevert cirrhosis (hiányos septum cirrhosis) egyesíti a mikronoduláris és a makronoduláris cirrhosis elemeit. A cirrhosis morfológiai típusainak megkülönböztetése kevés klinikai értékkel bír.

Tünettan

A cirrózis évekig tünetmentessé válhat. A betegek egyharmada soha nem lesz tüneti. Az első tünetek gyakran nem specifikusak; ezek közé tartozik a generalizált fáradtság (a citokinek felszabadulása miatt), az étvágytalanság, általában rossz közérzet és fogyás (lásd a Tünetek cirrhosis szövődményei miatt táblázatot). A máj általában tapintható és szilárd, tompa alsó szegéllyel, de néha kicsi és nehezen tapintható. A csomók általában nem tapinthatók.

A krónikus májbetegségre vagy krónikus alkoholfogyasztásra utaló, de a cirrhosisra nem specifikus klinikai tünetek közé tartozik az izomsorvadás, a tenyeres erythema, a fültő megnagyobbodása, a fehér körmök, a digitális hippokratizmus, a Dupuytren-kór, a stellate angioma (10 lehet normális), gynecomastia, axilláris haj veszteség, here atrófia és perifériás neuropathia.

---