Connectivitis. nyári iskolai reumatológia. Sabine Adler. RIA Reumatológiai, Klinikai Immunológiai és Allergológiai Osztály

Connectivitis nyári iskola Rheumatologie Sabine Adler Reumatológiai, Klinikai Immunológiai és Allergológiai Tanszék

Ms. B. * 1993 fáradtsági kiütés diffúz bőrelváltozások hajhullás 2009

SLE Klinika Bőrelváltozások (50-80%) Pillangó erythema, nasolabialis redők kimaradva Discoid Lupus fényérzékenység Oronasalis fekély Hajhullás Bőr vasculitis 4

SLE klinika bőrelváltozásai 5

Ízületi érintettség SLE arthralgiában 80% -ban: többnyire szimmetrikus, deformálódnak a kis ízületek: 5-10% (Jaccoud arthropathia) kapszula túlnyújtva nincs roncsolás Ms B, 24 6 év

Fiatalkorú SLE-es beteg asszony B. életkor Portugáliából Jelenlegi megnyilvánulás 8 éves kor 24 év bőr szív vese hematológiai myositis szemízületek

SLE és a szív megnyilvánulása 10-30% pericarditis a szerositis szelep változásaival összefüggésben, Libman-Sacks endocarditis korai arteriosclerosis (akár 17-szeresére növeli a szívroham kockázatát) 8

I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6 Lupus perimyocarditisben

SLE epidemiológia Prevalencia: 40/100 000 Előfordulás 1-10/100 000 f: m 9: 1 Korcsúcs 15-45 év 10

Ms. B. * 1993 2011-2014 progresszív bőrelváltozások progresszív nefrotikus szindróma (> 10g/d) anaemia thrombopenia intermittáló leukopenia

Ms. B. * 1993 2014 orrvérzés, sürgősségi bemutatás, véralvadási láz, dyspnoe, oligoanuria, intenzív osztály ANV => dialízis agyi roham DD?

Ms. B. * 1993 glomeruláris hematuria, proteinuria 13

Ms. B. * 1993 glomeruláris hematuria, proteinuria vesepunkció: lupus nephritis IV osztályú diffúz proliferatív GN komplement C3 14

Mrs. B. * 1993 antifoszfolipid antitest szindróma? klinikai érelzáródás terhességi morbiditási laboratórium (2x/12 hét) lupus antikoaguláns anti-kardiolipin AK (IgM, IgG) anti-béta-2 glikoprotein kombinációja 1 klinikai + 1 laboratóriumi kritérium 15

elabo racemosa szerves reticularis funkcionális 16

Ms. B. * 1993. agyi MR 2014. november 7

SLE tünetek Juvenile SLE felnőtt SLE [%] [%] láz 67 51 Sicca 6 20 generalizált erythema 20 9.5 «chilblains» 9 1 Département de Rhumatologie & Immunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009

SLE tünetei Juvenile SLE Felnőtt SLE [%] [%] Hemolitikus anaemia 39 13 Proteinuria 64 43 Glomerulonephritis 63 36 Encephalopathia 20 5 Département de Rhumatologie & Immunologie Hoffmann Clinique/Allergologie I, Ann Rheum Dis 2009

Mely laboratóriumi vizsgálatok az SLE-re? Vérüledék, CRP vérkép C3, C4 ANA (95%) anti-dsDNS (70%) Anti-Sm (30%) Anti-Ro = SSA (30%), Anti-La = SSB (20%) antifoszfolipid antitestek 20

SLE tipikus laboratóriumi ESR, CRP normális, leukopenia, anaemia C3, C4 ANA, dsdna anti-cardiolipin-AK IgG + Crithidia luciliae teszt 21

SLE Juvenile SLE kimenetel 5 év UL 100% 10 év UL 90% kumulatív végszervi károsodás 50-60% SLE megjelenési gyakoriság 16 LJ előtt 15-20% Ravelli A, Curr Opin Rheum, 2005

SLE Többnyire fiatal/nagyon fiatal nők Betegség aktivitása fiatalkorúak kezdetén Betegségszabályozás (multifaktoriális) Várható élettartam (szív/vese: 16 év) Következtetés: invazív diagnosztika, kényszerű immunszuppresszió, szorosan összekapcsolt kontroll Brunner H, Arthr Rheum, 2008; 58: 556-562 Hersh AO, Arthr Rheum 2009; 61: 13-20

SLICC besorolási kritériumok 2012-től Szisztémás Lupus Nemzetközi Együttműködő Klinikák 11 klinikai kritérium 6 immunológiai kritérium SLE besorolás 4/17 kritérium alapján, beleértve legalább egy klinikai és egy immunológiai kritériumot vagy biopsziát a lupus nephritis ANA vagy dsdna-ak Petri M, et al, arthritis Rheum 2012; 64 (8): 2677-2686 24

Általános információk a napvédő terápiáról, télen is SPF 50! nincs exogén ösztrogén (aktív lupusszal vagy foszfolipid AK-val) a kardiovaszkuláris kockázati tényezők kezelésében 25

Gyógyszerterápia: ízületi gyulladás, kiütés, alkotmányos tünetek áttekintése Terápia Prednizolon NSAID-k hidroxiklorokin, klorokin MTX szerozitisz, prednizolon + immunszuppresszánsok: hematológiai és MTX, azatioprin, ciklosporin, a glomerulon-epidemiás betegség B-sejtes stimulációjának súlyos, nem vese gátlása Prednizolon + ciklofoszfamid vagy MMF Tűzálló tanfolyamok esetén a rituximab 26

Szisztémás szklerózis előfordulása 0,6-122/millió (alacsonyabb Észak-Európában) prevalencia 1-25/100 000 lakos nő/férfi 3: 1 éves kor 5. 6. évtized Distler O, Gay St, Internist 2010 28

Szisztémás szklerózis ritka betegség gyakori szövődmények multisystem autoimmun betegség extracelluláris/intracelluláris mátrix lerakódás: a bőr és az angiopathiát elpusztító belső szervek kollagén felhalmozódási fibrózisa => bőr és szerv infarktusai 29

Szisztémás szklerózis Korai fázis Késői fázis Immunaktiválás Perivascularis infiltrátumok Endothelialis károsodás Vasculopathia Loss kl. Hajók extracelluláris mátrix lerakódása Fibrosis Weedon: Skin Pathology 2. kiadás, Elsevier 2007 Département de Rhumatologie Krieg & T, Immunologie Takehara K, Clinique/Allergologie Rheumatol 2009 30

Szisztémás szklerózis ritka betegség gyakori szövődmények multisystem autoimmun betegség extracelluláris/intracelluláris mátrix lerakódás korlátozott vagy diffúz bőr megnyilvánulás 3: 1 31

Szisztémás szklerózis Raynaud korlátozott SSc hónapokkal vagy évekkel korábban meglévő diffúz SSc egy éven belül a szkleroderma megjelenése előtt A bőr Scleroderma az egész bőr disztális része érintett Könyök Általános tünetek nincsenek Alkalmanként erős Tüdő Pulmonalis magas vérnyomás Interstitialis pneumopathia ízületek gyomor-bél szív ín dörzsöli Palma manus atonikus bélfelszívódás, bakteriális túlműködés, Myocarditis autoantitestek Anti-centromere AK Anti-topoizomeráz-1 (Scl-70) Anti-RNS polimeráz III Département de Rhumatologie Feladó: Villiger & PM, Immunologie Rheumatologie Clinique/Allergologie Kurz, Thieme Verlag 32

Szisztémás szklerózis Medsger TA Jr, Clements PJ, Furst DE (szerk.): Szisztémás szklerózis, 2. kiadás. Philadelphia departement: Rhumatologie Lippincott & Immunologie Williams Clinique/Allergologie & Wilkins, 2004, 17–28. 34

Szisztémás szklerózis bőr korlátozott versus diffúz ödéma indurációs atrófia/szklerózis bőr induráció 35

Szisztémás szklerózis bőr Rodnan bőr pontszám 36

Szisztémás szklerózis bőr/arc rövidített frenulum a nyelv mikrostóma csökkent szájnyílás rágási problémák nyelés megnehezíti a fogorvost! 37

Szisztémás szklerózis vaszkuláris változások: Raynaud-jelenség színváltozása a lokális vazoreaktivitás egy ujjhibája rendellenes vazokonstrikció - digitális artériák - bőr arteriolák 38

Szisztémás szklerózis vaszkuláris változások: Raynaud-jelenség érszűkület/vazospazmus iszkémia reperfúzió 39

Szisztémás szklerózis GI traktus a szájtól a végbélig Reflux Rezorbciós rendellenességek Hiányosságok Hasmenés Széklet inkontinencia 40

Szisztémás szklerózis tüdő vasculopathia PAH fibrózis ILD 41

A tüdő szisztémás szklerózisa ILD 42

Szisztémás szklerózis Mc Laughlin, Rheumatology 2009 43

Rendszer szklerózis diagnosztika klinika laboratóriumi kapilláris mikroszkópia röntgen - bőr, Raynaud - ANA, ha szükséges Scl 70, ACA - ujj köröm hajtás - kéz, tüdő specifikus szervdiagnosztika - kreatinin, vizelet állapota - tüdőfunkció - EKG, echokardiográfia - jobb szív katéter - nyelőcső képalkotás 44

Szisztémás szklerózis Diagnosztika ACR kritériumok Fő kritérium Scleroderma proximális metacarpophalangealis ízületek Másodlagos kritérium - Sclerodactyly - gödröcskés hegek vagy anyagvesztés az ujjak distalis lágy szövetében - bilaterális tüdőfibrózis

Szisztémás szklerózis terápia Raynaud megfázás elleni védelem, nitráttartalmú kenőcs, kalcium antagonisták, ACE-gátlók trófikus rendellenességek veseflux - prosztaciklin infúziók (iloproszt), foszfodiészteráz (PDE) -5 gátlók (szildenafil), endotelin receptor antagonisták (bozentán) - ACE-gátlók (dialízis), Transzplantáció) - prokinetika, protonpumpa-gátlók a gyomor-bél traktus többi részében - ha szükséges, ciklikus antibiotikumok baktériumok elszaporodása esetén 46

Szisztémás szklerózis terápia Interstitialis tüdőbetegség - Cyclophosphamid Pulmonális artériás hipertónia Endothelin receptor antagonisták (bozentán) Foszfodiasteráz (PDE) -5 inhibitorok Prostacyclin származékok (parenterális vagy inhalációs) Kalcium antagonisták Otthoni oxigénterápia, tüdőtranszplantáció és - nagy dózisú őssejt-transzplantáció kemoterápiára gyors progresszió esetén kemoterápiára

Szisztémás szklerózis terápia Nincs alapterápia A tüneti terápia mindig az életminőség optimalizálását jelezte 48

Szisztémás szklerózis A prognózist meghatározó tényezők 1. Vér üledékképessége> 25 mm/1 óra 2. A vese érintettsége proteinuriában 3. Tüdőfibrózis 10 mg DLCO-val hosszabb ideig Bryan C és mtsai, Arthritis Rheum 1999 Fransen J és mtsai, Arthritis Rheum 2011 Département de Rhumatologie & Immunologie Mok Clinique/Allergologie CC és mtsai, Arthritis Rheum 2011 49

primer Sjögren-szindróma meghatározása autoimmun gyulladás exokrin mirigyek nyálmirigyek könnymirigyek (hasnyálmirigy) másodlagos destruktív 50

primer Sjögren-szindróma epidemiológiai incidencia 4/100 000 lakos prevalencia 0,2% nő: férfiak 9: 1 (20: 1) 40.-60. Az RA 51 után a második leggyakoribb autoimmun betegség

Elsődleges Sjögren-szindróma tünetei Fő tünetek -száraz szem - szájszárazság (- száraz orr) mirigyes tünetek - xeroftalmia => keratoconjunctivits sicca - xerostomia 52

primer Sjögren-szindróma Földön kívüli tünetek Fáradtság, láz Arthralgia Raynaud Ritka: Tracheobronchitis, interstitialis pneumonitis Interstitialis nephritis GI traktus: pl. Dysphagia neuropathia leukocytoclasticus vasculitis 53

primer Sjögren-szindróma diagnózis Schirmer-teszt: nedvesítés 50 Lz/4 mm 2 58

primer Sjögren-szindróma terápiás tüneti terápia hidratálás, légnedvesítés a sicca-elősegítő gyógyszer megszakítása helyi tüneti terápia műkönny mesterséges nyál, rágógumi, foghigiénés kezelés, óvakodjon a candididiosis fáradtságtól, ízületi gyulladástól, hypergammaglobulinemia hidroxiklórokintől, esetleg súlyosabb kúrák/vasculitis MTX, 59

primer Sjögren-szindróma Szövődmények Fogvesztés Szaruhártya-fekély (amaurosis) Belső szervek bevonása (CNS legfeljebb 25%) Polyneuorpathia Malignus lymphomák kockázata kb. 5% (MALT vagy B-sejtes lymphomák) 60

primer Sjögren-szindróma Hogyan járjunk el a sicca tünetekkel Előzmények - gyógyszeres kezelés/nikotinellenőrzés Sicca tünetek - Schirmer/Saxon teszt egyéb másodlagos okok - autoimmun betegségek laboratóriuma - antitestek, ESR, - gamma globulin ajak nyálmirigy biopszia - szövettan +/- 61 extraglandularis megnyilvánulások tüneti/specifikus megnyilvánulások

A konnektivitás differenciáldiagnosztikája Klinika Klinikai jellemzők Autoantitestek SLE Szisztémás szklerózis Pillangó exanthema, fényérzékenység, alopecia AK (citoplazmatikus minta) Sjögren-szindróma MCTD Sicca tünetek, parotid duzzanat, ujjduzzanat, Raynaud, synovitis, myositis SSA-AK, SSB-AK U1-RNP 62